Клиника и течение.

В установлении нормального мочеиспускания у детей выделяют несколько периодов:

• новорожденные мочатся автоматически;

• между 1-м и 2-м годами жизни появляется чувство наполненного мочевого пузыря;

• к 3-му году развивается способность удерживать мочу в течение короткого времени, когда мочевой пузырь полон или почти полон;

• к 4–5 годам дети начинают мочеиспускание при полном мочевом пузыре;

• в 6–6,5 лет ребенок может мочиться при любой степени наполнения мочевого пузыря.

Описаны два типа течения энуреза: «первичный» тип, при котором ребенок никогда не контролировал мочеиспускание, и «вторичный», при котором нарушение развивается после периода установления контроля мочеиспускания.

Первичный энурез диагностируется начиная с 5 лет. Для него характерно суточное недержание мочи, часто возникают внезапные позывы к мочеиспусканию малыми порциями. При утомлении ребенка случаи недержания мочи учащаются до нескольких раз за ночь, ребенок не огорчается из-за этого. Может наблюдаться также энкопрез – недержание кала.

Отмечаются нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, ребенок не просыпается, будучи мокрым. Проснувшись, ребенок не помнит снов, жалуется на головную боль, головокружение, слабость. У этих детей наблюдаются задержки в развитии, включая задержки речевого развития, навыков обучения и координации движений. Недержание мочи может быть связано с эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины.

У детей с вторичным энурезом недержание мочи, как правило, происходит в течение первой трети ночи во время быстрого движения глаз, и ребенок может вспомнить сон, в котором присутствовал акт мочеиспускания. Ребенок огорчается из-за энуреза, стыдится его, может скрывать от родителей. Он боится поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ним случится «неприятность» и другие дети будут над ним смеяться.

Недержание мочи проявляется редко и нерегулярно, в спокойной обстановке проходит. Ребенок обычно с трудом засыпает, вздрагивает, разговаривает во сне, видит много сновидений, часто кошмарных, посыпается со страхом. В некоторых случаях может наблюдаться снохождение.

Наиболее распространенное время начала вторичного энуреза – между 5 и 8 годами, но он может возникнуть в любое время. К энурезу предрасполагают несвоевременное или неаккуратное приучение к туалету и психосоциальный стресс. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). В детских домах и интернатах отмечается очень высокий уровень энуреза, что, вероятно, связано с режимом и средой, в которой происходит приучение к туалету.

Дети с энурезом могут откладывать мочеиспускание из-за нежелания пользоваться туалетом в результате социальной или школьной фобии или увлечения игрой. Чаще всего дневное недержание мочи происходит в первой части дня в школьные дни и может быть связано с симптомами разрушительного поведения. Мочеиспускание в одежду чаще всего непроизвольное, но иногда может быть преднамеренным.

После 9 лет дневной энурез встречается редко. Если энурез сохраняется до подросткового возраста, частота недержания может увеличиваться. Объем нарушений, связанных с энурезом, зависит от ограничений социальной активности ребенка (например, непригодность к посещению лагеря с ночевкой) или его влияния на самооценку ребенка, степени социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и осуждения со стороны воспитателей.

Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии младенца.

Специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, которое культивируется в процессе туалетного тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. В ряде случаев энурез замещает вытесненную мастурбацию и может смениться навязчивой мастурбацией.