Психотерапия больных нервной анорексией.

Особое значение в работе с демонстративными пациентками играет стационарное лечение, одним из основных принципов которого является полная изоляция от привычного социального (в том числе виртуального) окружения, подкреплявшего патологическое поведение.

Основной терапевтической задачей в работе с психастеническими пациентками является перенаправление вектора их патологического гиперконтроля за собственным весом на обыденные жизненные проблемы, что создает эффект рассеивания внимания.

Необходимым является проведения тренинга решения проблем. Проводится также тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. В составе комплексной терапии применяют гипнотерапию и аутогенную тренировку. Разработанные совместно с пациенткой индивидуализированные формулы внушения и самовнушения помогают ей справляться с депрессией, повышать самооценку, формировать пищевые привычки.

Поведенческую терапию направляют на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, взаимоотношений с родителями. Поощряют адекватное пищевое поведение: при очередном повышении веса тела на 100 г отменяют постельный режим, разрешают еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстанавливают постельный режим и изолируют от других больных.

Частота сессий обычно составляет 2 раза в неделю на первом этапе лечения (первый месяц терапии), еженедельно на второй фазе (первый год терапии) и до 1 раза в месяц на третьей фазе (6 месяцев).

Структура сессии может быть условно представлена следующим образом:

1) взвешивание пациентки и обсуждение массы тела в контексте целей лечения;

2) оценка и обсуждение соматических осложнений, наблюдаемых у пациентки;

3) план сессии определяется исходя из актуальной массы тела и потенциальных осложнений;

4) анализ и/или коррекция плана потребления пищи и процедуры самонаблюдения;

5) выявление и коррекция дисфункциональных систем поведения и установок;

6) подведение итогов сессии;

7) предписание домашних заданий.

Джорджио Нардонэ с соавторами, 2019, в терапии больных абстинентной анорексией использует техники «Письмо на подушке», «Эстетический табель перед зеркалом» и «Самомассаж с кремом».

«Письмо на подушке». В конце первой сессии терапевт дает пациентке следующее предписание: в последний момент перед сном, находясь уже в постели, написать ему письмо, начиная его словами «Дорогой доктор». Это поможет ему лучше понять и узнать пациентку. На следующей сессии терапевт спрашивает, что написала ему пациентка, и поощряет к откровенности: раз уж она это написала, то теперь может и рассказать.

«Эстетический табель перед зеркалом». Пациентке дается предписание после душа или ванны встать перед зеркалом, не одеваясь, с бумагой и ручкой. Поставить оценки с эстетической точки зрения по шкале от 0 до 10 каждой части тела, от кончиков ног до макушки, спереди и сзади. Принести листок на следующую сессию.

«Самомассаж с кремом» (нанести крем на все тело после принятия душа или ванны) также выполняется перед зеркалом: «Чтобы лучше узнать свое тело, надо почувствовать его». Это рассматривание себя в зеркале и нежное прикосновение к телу имеет легкий эротический эффект, который постепенно нормализует восприятие пациентки собственного тела. Поскольку она делает это для терапевта, то получает эмоционально-корректирующий опыт, который приводит к восстановлению отношений с другими людьми.

В завершение терапии акцентируется, что изменения произошли благодаря личным качествам пациентки, которые терапевт только лишь активизировал, не добавив ничего, чем она бы уже не обладала. Подчеркивается также, что приобретенная ею способность к самостоятельному решению проблем позволит ей справиться и с другими возможными проблемами.

Скугаревский О. А., 2007, разработал программу психотерапии подростков с нервной анорексией, состоящую из трех этапов:

1) формирование доверительных отношений и установки на лечение;

2) изменение установок в отношении еды и массы тела с расширением фокуса терапии;

3) профилактика обострений и подготовка к окончанию терапии.

1-й этап терапии. Построение позитивных терапевтических отношений. Ключевым моментом в установлении терапевтических взаимоотношений является уверенность пациентки в эмоциональной стойкости самого терапевта, его профессионализме. Терапевт должен стараться быть сопереживающим, искренним, принимающим, гибким и позитивным; он должен быть чувствительным к тому, что испытывает пациент в отношении прогресса терапии, роли терапевта. Решение пациентки следовать плану лечения зачастую основывается на представлениях о том, что терапевт способен, выявив причину ее несчастий, связанных с расстройством, и актуализировав ресурс, обозначить направление ее дальнейших действий.

Определение основных ключевых признаков нарушений пищевого поведения. Оценка специфических характеристик нарушенного пищевого поведения удобно производить, ориентируясь на следующую схему.

1. Анамнестические сведения: демографические характеристики, применявшееся лечение, обстоятельства, способствующие началу лечения и вовлечению семьи в терапию.

2. Актуальная масса тела и ее динамика в анамнезе.

3. Поведение по контролю внешности (частота, интенсивность, продолжительность).

4. Переедание и пищевое поведение.

5. Предпочтения в отношении веса и формы тела, которым следует пациентка.

6. Соматические симптомы.

7. Информация о психологических особенностях, межличностных отношениях и семье (с акцентом на наличие депрессии, злоупотреблении психоактивными веществами, нарушениях контроля импульсивности, сексуальном насилии, профессиональном статусе, характеристиках межличностных и внутрисемейных отношений).

Информирование пациента в отношении симптомов, опосредованных голоданием, и иных аспектов нервной анорексии. Пациентки зачастую не связывают проявления эмоционального дистресса, когнитивные нарушения, социальную отгороженность с предпринимаемыми ими интенсивными попытками снизить вес. Эти симптомы следует обсудить с пациентками с позиции того, что они являются следствием диет и голодания.

Объяснение многофункциональности симптоматики нервной анорексии. Проблемы, которые возникают у пациенток на фоне созревания, зачастую сопровождаются ощущением неуверенности и переживанием стресса. Поэтому в качестве их решения может быть выбрана попытка снижения веса. Снижение веса при анорексии приводит к изменениям во внешности и аменорее, которые обозначает биологический переход к более раннему периоду развития, которому соответствуют форма тела, гормональные уровни и даже особенности мышления пациентки.

Нормализация массы тела и пищевого поведения в процессе лечения рассматриваются в контексте достижения других индивидуальных целей, таких как удовлетворенность, счастье, компетентность, навыки межличностного общения. Целесообразно сделать акцент на том, что выздоровление не означает только лишь увеличения веса. Оно означает разрешение проблем взросления, которые опосредовали снижение веса наряду с биопсихосоциальной регрессией.

Определение двух направлений лечения. Вначале основное внимание уделяется разрешению биологических и поведенческих проблем, связанных с контролем массы тела. При этом важно подчеркивать взаимовлияние психического и физического функционирования. По мере достижения успехов в плане нормализации массы тела и паттернов питания акцент постепенно смещается на разрешение психологических проблем, таких как самооценка, самопредставление, самоконтроль, перфекционизм, контроль импульсов, эмоциональная выразительность, внутрисемейные конфликты и проблемы межличностного взаимодействия.

Предъявление когнитивной базы для процесса лечения. Обсуждение с пациенткой процесса когнитивно-поведенческой терапии должно опираться на ее мотивацию. Образовательные вмешательства и представление примеров ориентированы на изменение убеждений за счет усвоения новой информации или ее коррекции. Терминология когнитивно-поведенческой терапии используется с целью сделать акцент на предопределяющей роли убеждений и предположении в отношении поведения пациентки.

Прояснение смысла и ожиданий в отношении нормализации массы тела и процессов питания.

Пациентка должна быть информирована о биологической значимости определенного весового порога и осознавать, что его достижение абсолютно необходимо для выздоровления. Пациентке необходимо сказать, что ее амбулаторное лечение возможно лишь в том случае, если масса тела не будет опускаться ниже определенного минимума.

Если пациентка утверждает, что сама может контролировать свой вес и не нуждается в более структурированном лечении, ей предлагается набирать 0,5–1 кг на протяжении следующих 2 недель для того, чтобы определить, на самом ли деле она способна «контролировать» свой вес. Обычно пациентки оказываются неспособными увеличить массу тела даже в качестве временной меры для того, чтобы избежать помещения в стационар. Это является достаточно убедительным доказательством реального «отсутствия контроля» питания и необходимости дополнительных вмешательств.

Включение в процесс лечения самонаблюдения и планирования питания. Разработка плана питания ориентирована на то, чтобы позволить пациентке отдалиться от собственных ригидных установок в отношении еды. Одновременно это способствует сохранению определенного чувства безопасности пациентов по поводу того, что они не смогут удалиться чрезмерно далеко как в сторону недоедания, так и переедания.

Следует детально определить типы пищевых продуктов, их количество, место и время, которые должны быть соблюдены при их потреблении. Планирование еды следует рассматривать как часть плана по нормализации стиля питания, и каждая сессия должна начинаться с рассмотрения вопроса о том, насколько пациентке удалось следовать этому плану, а также с выявления сопутствующих убеждений, которые должны стать целью терапии.

Предписание стереотипа питания. Пациентки должны принять идею о том, что на этом этапе лечения при организации питания они не должны руководствоваться болезненными побуждениями и искаженными когнитивными представлениями. Целесообразно обсудить с пациенткой отношение к еде как лекарству, призванному защитить ее от ожидаемого переедания. Так, завтрак должен присутствовать в структуре суточного рациона обязательно. Причем на протяжении дня должно быть два полноценных приема пищи и 1–2 перекуса.

Калорийность пищевого рациона зависит от реальной массы тела на момент обследования, степени нарушений обменных процессов, сохранности пищевого рациона и выраженности сопротивления изменениям. Критерием адекватной калорийности питания у подростков является увеличение массы тела на 0,5–1 кг в неделю. При амбулаторном лечении скорость набора массы тела не столь важна по сравнению с планомерным набором веса.

Прекращение перееданий и очистительного поведения. Пациентке предлагают отсрочить эпизод переедания или очистительного поведения с момента возникновения такого побуждения на некоторое время (например, на 30 минут). Она должна записывать свои мысли и чувства на протяжении эпизода и после его окончания, а также если ей удалось избежать эпизода.

Пациентке предлагается составить перечень фраз для совладания с побуждением к перееданию или очистке и перечитывать их в проблемных ситуациях. Формулы самовнушения могут быть следующими: «Я должна принимать пищу в качестве лекарства», «Я нуждаюсь в еде, чтобы чувствовать себя здоровой», «Вызывание рвоты сейчас лишь увеличит риск переедания позже», «Независимо от того, что я чувствую, я стройна и имею нормальный вес».

Порочный круг перееданий-очисток прерывается запланированным альтернативным поведением. Формы такого поведения могут быть записаны на карточках небольшого размера. В качестве примеров такого поведения могут быть: неожиданное покидание дома и выход на прогулку, телефонный разговор с человеком, дающим поддержку, прослушивание громкой музыки, просмотр телевизора.

Осуществление предварительных когнитивных вмешательств. На ранних этапах лечения терапевт выявляет содержание и выраженность системы дисфункциональных убеждений пациентки, а также способствует определению сопутствующих смыслов и схем, предопределяющих дезадаптивное поведение. Последующие когнитивные вмешательства ориентированы, например, на желание пациенток улучшить эмоциональное состояние без разрешения проблемного стиля питания, опасения по поводу того, что, расширив пищевой рацион, они не смогут остановиться и располнеют.

Повышение мотивации к изменениям. Целесообразно помочь пациенту составить список всех причин «за» и «против», которые способствуют в настоящее время поддержанию расстройства. В последующем следует показать неэффективность этих установок в процессе достижения поставленных целей. Пациентке предлагают представить свою жизнь через 5 лет в том случае, если методы контроля массы тела сохранятся, и написать «письма» самой себе или лучшей и понимающей подруге, которая живет в будущем.

Определение оптимального уровня вовлечения семьи в процесс терапии. Если несовершеннолетняя пациентка находится в зависимых отношениях с членами семьи, а также когда имеет место напряженная внутрисемейная психологическая атмосфера, целесообразно организовать семейную терапию. При этом важно, чтобы члены семьи осознали, как внутрисемейные отношения участвуют в хронизации расстройства.

2-й этап лечения ориентирован на формализованное применение когнитивных процедур с опорой на мотивационный и образовательный фундамент, сформированный на протяжении первого этапа терапии.

Сохранение акцента на нормализации массы тела и паттерна питания. Каждая сессия связана с повторными обращениями к анализу приема пищи, массы тела и пр. с различных позиций. Исследуются записи по самонаблюдению пациентки, оценивается их последовательность в соответствии с запланированными приемами пищи, обсуждаются эпизоды недоедания. Внимание пациентки обращается на дисфункциональные убеждения, актуализирующиеся в связи с необходимостью следовать предписанным паттернам питания.

Пересмотр отношения к обострениям. Эпизод возвращения симптоматики рассматривается не как крах процесса выздоровления, а как оплошность, которая может быть исправлена. Обсуждение с пациенткой психофизиологических механизмов переедания и проведение психообразовательных вмешательств позволяют улучшить ее навыки в противостоянии обострениям саморазрушающего поведения.

Определение дисфункциональных мыслей, установок, паттернов мышления. Важно проинформировать пациентку об особенностях и возможностях когнитивного функционирования человека, для того чтобы в дальнейшем иметь возможность работать с дисфункциональными убеждениями. Следует научить пациентку некоторым терминам когнитивно-поведенческой терапии.

Выработка навыков когнитивного переструктурирования. Метод децентрации применяется, когда пациентка исходит из представления, что находится в центре внимания окружающих. Например, пациентка сообщает о своем страхе перед походом в бассейн или на пляж, поскольку окружающие люди оценивают размер ее живота. Терапевт может поинтересоваться, каким образом пациентка отмечает набор небольшого количества веса другими людьми; помнит ли она о том, как изменился вес терапевта после последней встречи с ним неделю назад; действительно ли она считает колебания массы тела надежным критерием оценки значимости других людей?

Метод декатастрофизации имеет целью ослабление тревоги, вызванной преувеличением вероятности негативных последствий. Терапевт просит клиента представить явные или предполагаемые предвестники катастрофы, задавая следующие вопросы: что будет, если угрожающая ситуация произойдет; действительно ли она будет такой опустошительной, как клиент ее себе представляет; что клиент будет делать, чтобы справиться с ситуацией?

Полезно внедрять когнитивные структуры более высокого порядка, например: «Мне известно, что больные нервной анорексией не могут доверять собственному восприятию размеров тела» или «Я ожидаю, что по мере выздоровления я буду чувствовать, как жир будет откладываться на моем теле, поэтому я должна сверяться с весами для того, чтобы располагать истинными критериями оценки размеров тела».

Модификация «Я» – концепции. Пациентки придают переживанию голода на когнитивном уровне позитивный смысл, а еда и ощущение сытости связаны у них с негативными эмоционально насыщенными переживаниями. Наряду с переживаниями, касающимися процессов поглощения и переваривания пищи, пациентки могут также ошибочно оценивать такие чувства, как удовольствие, расслабление, сексуальные желания.

Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту научиться обнаруживать такого рода ошибочные оценочные суждения, находить в них, наряду с функциональным смыслом, дезадаптивную сущность и постепенно инициировать процесс обратного развития такой ошибочной интерпретации.

Процесс отдаления от прежних форм самоопределения и приближения к новым альтернативным возможностям обычно сопровождается отчетливым беспокойством. Он может включать в себя отказ от ценностей и ролей, навязанных к исполнению членами семьи либо друзьями. Это часто приводит к сомнениям и переживанию межличностных конфликтов. Терапевт поддерживает и подкрепляет усвоение новой роли, которая в большей степени соответствует глубинной личностной структуре пациентки и имеет более адаптивный характер.

Увеличение межличностного контекста в терапии. Совместно с терапевтом пациентка оценивает удовлетворяющие и неудовлетворяющие аспекты своих отношений в прошлом. Исследуются межличностные переживания, которые облегчились с появлением нервной анорексии. Терапевтические сессии и домашние задания фокусируются на исследовании ограничений в социальных и межличностных отношениях, которые привнесло расстройство.

Проблемные межличностные отношения могут являться триггером симптоматики нервной анорексии. Такие маркеры дезадаптивности в отношениях открывают доступ к искаженным когнитивным структурам. Последние должны быть подвергнуты когнитивному переструктурированию. Навыки, выработанные в результате этой работы, могут быть использованы в процессе групповой терапии.

Вовлечение семьи в терапию. Нервная анорексия у девушки может служить способом уклонения членов семьи от напряжения, связанного с проживанием периода полового созревания и подготовкой к сепарации подростка. В этом случае нарушения пищевого поведения являются дезадаптивным способом борьбы, который девушка выбирает для достижения собственной автономии. Движение подростка по направлению к независимости представляет угрозу для сохранения единства семейной системы.

Когда члены семьи по разным поводам отказываются одновременно участвовать в психотерапевтической работе с пациенткой, поведенческие и когнитивные изменения, происходящие с ней в процессе терапии, продвигают ее далеко вперед, «вырывая» из нездорового контекста внутрисемейного взаимодействия. Это зачастую вызывает драматичную реакцию родственников, потребности в гиперпротекции которых оказываются невостребованными.

Цель терапии на этом этапе состоит в том, чтобы помочь пациентке и членам ее семьи выявить дисфункциональные когниции посредством опроса и предписания поведенческих изменений. Как только можно будет предполагать наличие дисфункциональных когнитивных паттернов (например, в форме взаимоисключающих убеждений или отрицания) в структуре семейной коммуникации, уместно создать условия для проведения поведенческих экспериментов, которые бы подтвердили или опровергли их наличие.

3-й этап терапии ориентирован на подготовку пациентки к окончанию терапевтического процесса и возможности самостоятельно управлять жизненными обстоятельствами без увеличения вероятности обострения симптоматики.

В процессе обобщения достигнутого в терапии прогресса целесообразно сделать акцент на изменениях, достигнутых как в отношении специфических проблем (симптоматика нарушений пищевого поведения, самооценка, образ «Я», способы мышления, свобода в социальных коммуникациях), так и в различных аспектах жизни в целом.

Обсуждение основы для дальнейшего улучшения. Важно, например, подчеркнуть необходимость регулярного питания и исключения диет, которые в отделенной перспективе наносят вред и социальным отношениям. Наряду с прекращением обсессивных ритуалов по перепроверке массы тела, следует обсудить необходимость периодических взвешиваний для того, чтобы быть начеку в отношении возможного снижения массы тела. Обсуждая основу для дальнейшего улучшения, полезно подчеркнуть, что пациентка владеет навыками совладания со стрессовыми ситуациями, чтобы противостоять обострению состояния.

Оценка факторов, которые могут способствовать обострениям расстройства. Пациентка должна усвоить навыки адаптивной когнитивной реакции на замечания, которые могут высказывать посторонние в отношении внешности, формы и массы тела, например, если ранее они видели пациентку в состоянии истощения и встретят ее по окончании терапии. Необходимо помнить также и о том, что позитивные жизненные события также могут провоцировать обострение расстройства, оживляя бытовавшие представления о том, что она «может быть еще лучше».

Оценка признаков, свидетельствующих об обострении. Несмотря на то что падение массы тела может быть обусловлено в последующем и другими причинами (соматическими болезнями, депрессией), может произойти «подключение» озабоченности весом и формой тела. Особое внимание следует уделять увеличению степени озабоченности весом и формой тела, эпизодам переедания, неожиданным падениям или подъемам массы тела, прекращению менструаций.

Определение критериев своевременности обращения за терапией. Многие пациенты при необходимости повторного обращения не делают это своевременно, находя для себя «объяснения» посредством самообвинения, либо полагая, например, что могут навлечь на себя гнев терапевта. Можно порекомендовать пациентке: если она будет сомневаться в том, стоит ли ей обращаться за помощью вновь, то необходимость в этом следует считать однозначной.

Автор замечает, что в работе с больной нервной анорексией важно быть тем постоянным объектом, с которым пациентка может получить безопасный опыт принятия-отвержения. При этом чем больше терапевт пытается помочь пациентке, тем хуже ей становится. Медленный темп помогает восстановлению у пациентки способности «брать» из окружающей среды и перерабатывать (ассимилировать) необходимое.

В том случае, если такие клиенты сразу много «получают» (когда терапевт включился в роль «кормителя», которую обычно выполняют родственники клиента), то они быстро регрессируют в поведении. Отсюда основная цель работы – научить клиентов «поглощать» как пищу, так и окружающую среду маленькими дозами.