Когнитивно-поведенческие методы.

Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями.

Эффект противообусловливания (взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Пациент учится замечать свои психофизиологические реакции на пугающий объект (покраснение, дрожание рук, головокружение, одышка), чтобы в дальнейшем иметь возможность работать с зонами мышечного напряжения. Вместо «скрывания» подобных реакций повышается субъективный контроль над ними за счет осознавая и расслабления.

Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (лат. наполнение) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта.

При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях.

При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли.

«Жетонная психотерапия» позволяет научить пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие собеседника с пациентом, испытывающим навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами в адрес пациента. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.

Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используется парадоксальная интенция В. Франкла и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре, когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект.

По методу негативного воздействия К. Денлапа пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.

Прогрессирующая мышечная релаксация Е. Джекобсона основана на учете роли мышечного напряжения в развитии фобических состояний. В ходе тренировок с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп. Тренинг прогрессивной релаксации широко применяется в качестве метода самоконтроля для уменьшения различных симптомов стресса, включая бессонницу, головные боли, мышечное напряжение и гипертонию.

Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе, когда пациента постепенно сталкивают с все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится.

Методика включает три этапа: 1) овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Е. Джекобсона; 2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; 3) десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов и управление ситуацией. Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория, результирующее поведение, последствия данного поведения.

Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно ведут к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения пациента за успешное поведение используется система баллов. Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение о принятии необходимых изменений вслед за происшедшими изменениями. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения.

В технике моделирования А. Бандуры терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как пациенты с фобиями наблюдают за ним. Терапевт становится некой моделью, показывающей безосновательность страхов клиентов, отсутствие реальной угрозы. Применяются следующие приемы:

1. Пациент в состоянии релаксации закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.

2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.

3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.

4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.

5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.

При моделировании через участие неоднократно моделируют вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; вместе с пациентом выполняют все более трудные для него одного задачи; создают условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшают поддержку, чтобы пациент убедился в собственных возможностях; остаются в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы он справился с проблемой самостоятельно.

В процессе групповой терапии психолог месте с участниками группы определяет каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждает их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, пациентов просят вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию. Для преодоления страха перед пугающими ситуациями используется ролевой тренинг с привлечением в качества образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями.

Если, например, страдающий социофобией опасается, что окружающие замечают признаки его волнения, ему можно поручить разливать чай или что-то делать «у всех на виду» в безопасных условиях. Затем он может получить столь важную при таких расстройствах обратную реакцию группы, что помогает развеять многие фантазии этих пациентов о реакции окружающих.

Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких к более трудным. Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление.

Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Терапевт моделирует адекватное ассертивное поведение, которое клиент затем воспроизводит. Внимание уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (движениям тела, головы, жестам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Затем, с целью внедрения поведения в реальную жизнь, терапевт побуждает пациента к ассертивным поступкам в действительности.

Поведенческая терапия такого рода часто проводится в режиме группы, так как члены группы обеспечивают при этом обратную связь, аудитория в тренинге способна быть источником целого спектра моделирующих влияний.

Применяют также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.

Когнитивно-поведенческий подход А. Бека и A. Фримена, 2017, ориентирован на прояснение, вербализацию и когнитивное переструктурирование различных эмоциональных реакций, возникающих в результате взаимодействий консультанта и клиента.

«Направленное воображение» заключается в том, что пациент представляет пугающее событие, которое с ним реально происходит. После того как он вызвал в своем воображении картину ситуации, ему предлагается словесно описывать все мысли, приходящие ему в голову.

Прерывание мыслей состоит в осознании и волевой остановке дисфункциональной мысли.

Самомониторинг – это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое человек хочет изменить. Чтобы научить этому клиента, терапевт вначале сам демонстрирует образец самомониторинга, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и с предоставлением обратной связи от терапевта.

Когнитивная реатрибуция – это процесс замены дезадаптивных мыслей и установок конструктивными. Консультант помогает клиенту выявить несостоятельные убеждения, например, необоснованные представления о партнере или себе самом, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство враждебности или вины и неполноценности. Эта цепочка представлений замещается реалистичным, более содержательным и многосторонним представлением. Новые атрибуции закрепляются в дискуссии, ролевой игре и повседневной жизни.

В рамках когнитивной терапии Дж. Биика терапевт учит разделять событие, мысли и чувства по поводу события, а также оценивать вероятность пугающих последствий, избегать генерализации и драматизации. Для людей с высоким уровнем социальных страхов рекомендуется вести дневник, в котором все эти аспекты должны быть отражены. Это способствует рефлексии, переосмыслению и научению новым формам реагирования, восприятия, поведения.

Тренинг самоинструктирования Д. Мейхенбаума применяется в качестве метода обучения самоконтролю для преодоления таких проблем, как импульсивность, стресс, чрезмерная агрессивность, боль. Тренинг включает следующие шаги:

1) пациент обучается выявлять дезадаптивные мысли («я-утверждения»);

2) терапевт моделирует адекватное поведение путем описания его эффективных стратегий. Эти вербализации содержат предпосылки решения задачи «я-утверждения», которые противостоят опасениям «фиаско у всех на глазах»;

3) клиент осуществляет поведение, в первый раз сопровождая его произнесением вслух соответствующих инструкций самому себе, а в дальнейшем повторяя их про себя.

Джорджио Нардонэ, 2021, разработал краткосрочную программу когнитивно-поведенческой терапии пациентов с фобическим расстройством. На первой сессии пациенту говорят, что он не только должен перестать рассчитывать на помощь и поддержку окружающих как на решение проблемы, но даже, напротив, должен начать считать их помощь опасной и пагубной, поскольку она может ухудшить проблему. Хотя в данный момент он и не может без такой поддержки обойтись.

Таким образом, страх направляется на аннулирование дисфункциональной системы поддержки. Кроме того, утверждение, что пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей, вызывает у него желание показать терапевту, что он может сразу отказаться от этой помощи.

На второй сессии, после рассказа пациента о том, что неделя прошла без фобий, переходят к укреплению веры пациента в собственные возможности. Терапевт замечает, что страх был не так уж силен, если одной беседы оказалось достаточно для того, чтобы справиться с ним. Пациенту дается предписание каждый день, в определенное время завести будильник, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса пациент должен вызывать у себя приступ страха. У одних пациентов попытки выполнить предписание вызывали только смех, другим удавалось испытать страх, который проходил со звонком будильника.

На следующих сессиях пациент получает два предписания, первое из которых является фобогенным, а второе – нейтральным, но для его выполнения необходимо выполнить первое задание. Например, терапевт просит пациентку с агорафобией купить ему на рынке самое большое яблоко. Таким образом, ее внимание концентрируется на отвлекающем задании. По мере продвижения терапии сопровождающих нейтральных предписаний становится все меньше, пока не остаются только фобогенные предписания. Когда пациент выполняет их без страха, терапия завершается.

Цель последней сессии – окончательное укрепление личной самостоятельности пациента. Для этого проводится резюмирование и детальное объяснение осуществленного терапевтического процесса и использованных стратегий, с подробным объяснением их действия. При этом пациенту повторяют, что изменения произошли благодаря его личным возможностям, терапевт только активизировал их. Теперь пациент научился хорошо пользоваться своими способностями и больше не нуждается в посторонней помощи.

Френсис Шапиро, 2021, разработала метод десенсибилизации психических травм с помощью движений глаз (ДПДГ), который с успехом применяется, в частности, при психотерапии тревожно-фобических и психосоматических расстройств. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта, по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна).

ДПДГ интегрирует элементы психодинамической, когнитивной, телесно-ориентированной и интерперсональной психотерапии, однако содержит уникальный элемент двусторонней стимуляции (движения глаз, звуковая и тактильная стимуляция). ДПДГ использует структурированный восьмифазный подход, относящийся к прошлым, настоящим и будущим аспектам травматического опыта и дисфункционально хранящихся стрессовых воспоминаний.

Во время фазы переработки пациент фокусируется на тревожащих воспоминаниях в течение коротких сессий по 15–30 секунд. При этом он одновременно фокусируется на альтернативной стимуляции (например, направляемые терапевтом движения глаз, похлопывания по рукам или двусторонние слуховые стимулы).

В каждой сессии подобного двойного внимания пациента спрашивают об ассоциативной информации, возникающей во время процедуры. Новый материал обычно становится фокусом следующей сессии. Процесс удерживания двойного внимания на альтернативном стимуле и личных ассоциациях повторяется много раз в течение сессии.

Используются песок, пластилин, аппликация, рисование, кукольные домики и другие приспособления для создания истории о травмирующем происшествии. Чтобы помочь детям в отслеживании глаз, психотерапевт рисует на пальцах счастливые лица, использует кукол или другие игрушки. Для многих детей лучшая форма стимуляции – тактильная. Примером двусторонней тактильной стимуляции является «объятие бабочки». Ребенок попеременно касается правой рукой левого плеча, а левой – правого плеча.

Психотерапевт поочередно постукивает кончиками пальцев по рукам или коленям ребенка или осторожно сжимает его руки или ноги. С маленькими детьми используется игра «Ладушки». Если при тактильном контакте с психотерапевтом ребенок чувствует себя некомфортно, его просят двигать глазами между двумя точками на стене. Эти пятна могут быть в форме цветных кругов, фигурок из мультфильмов или героев комиксов. Используется также барабан.

Для выявления негативных когниций у дошкольника психотерапевт задает ему, например, такой вопрос: «Какие мысли о себе появляются у лошади, когда она думает о медведе, который ее ударил?» Младшего школьника просят представить сцену и ответить на такие вопросы, как: «Какие у тебя мысли?» или «Что ты думаешь о картинке?» Старшего школьника прямо спрашивают о «плохих мыслях».

Психотерапевт выясняет у ребенка, насколько неприятно он себя чувствует или насколько он чувствует себя расстроенным по шкале от 0 до 10. Маленьких детей просят показывать небольшую эмоциональную травму прижатием руки к полу, тогда как рука на высоте плеча означает серьезную травму. Психотерапевт может создать шкалу от единицы до семи на полу, чтобы ребенок мог ходить, прыгать или перескакивать по шкале, отмечая, насколько ему подходит «хорошая мысль». Для детей младшего возраста вместо чисел используют изображения с разной интенсивностью одного цвета.

Маленьким детям может быть предоставлен контур тела и предложено раскрасить те части тела, где возникают ощущения. Ребенок также может наклеить на тело наклейки, чтобы изобразить чувства. Во время переработки ребенка просят вообразить расстраивающую ситуацию, не вдаваясь в подробности, и сконцентрироваться на связанных с ней негативных когнициях, например, на словах «Это страшно», «Я боюсь», «Мне никто не помогает». После переработки психотерапевт ненавязчиво предлагает простую мысль, например: «Теперь я в безопасности», «Я в порядке», «Мама и папа позаботятся обо мне».

Во время переработки травмирующего воспоминания психотерапевт удерживает внимание ребенка различными способами. Например, вслед за движениями его глаз психотерапевт совершает быстрые ритмические движения верхней частью тела. Используется также воображение ребенка. Например, его просят «представить картинку» и после набора движений глаз ребенка предлагают «взорвать картинку». Психотерапевт может помочь, издав звук взрыва и используя жесты, которые имитирует ребенок. Затем психотерапевт спрашивает: «Что ты чувствуешь сейчас?», перенаправляет внимание ребенка на картинку, добавляет серию движений глаз и повторяет предложение «взорвать картинку».

В конце сессий терапии с согласия детей можно вовлечь родителей в такие действия, как надувание мыльных пузырей, пение или лепка пластилина. Родителей просят в письменной форме сообщать о любых наблюдаемых положительных изменениях или симптомах, особенно важно, чтобы они не подчеркивали проблемные моменты в ребенке в его присутствии, потенциально создавая негативный тон еще до того, как начнется сессия. В качестве альтернативы психотерапевт может ненадолго встретиться с родителями один на один, прежде чем привести ребенка в свой кабинет.

Тукаев Р. Д. с соавторами, 2010, представляют структуру психообразовательного компонента психотерапии пациентов с паническим расстройством, которая включает следующее.

1. Усвоение пациентом представлений о тревоге как о нормальной, необходимой и закономерной мобилизационной реакции психики и организма, требующейся для преодоления или избегания ситуации опасности.

2. Формирование у пациента представления о закономерном, фазном развитии панического расстройства в силу:

А) «раскачки» реакции тревоги комплексом психогенных, социально-средовых, биологических факторов;

Б) реализации развернутой панической атаки;

В) реактивного ограничительного поведения (с тревожным ожиданием панической атаки, личностно обусловленными фобиями);

Г) закономерности появления депрессии как реакции на длительное физиологическое и психологическое напряжение.

3. Формирование у пациента представления о возможности купирования панического расстройства вследствие:

А) разрешения имеющихся психогенных проблем;

Б) исключения интоксикационных механизмов (при их наличии);

В) копинга фобического компонента (при его наличии);

Г) общего повышения адаптационных ресурсов организма и психики за счет рационализации образа жизни;

Д) нормализации вегетативного регулирования за счет психотерапии либо комплекса психотерапии и психофармакотерапии.

Индивидуализация схемы развития панического расстройства сопровождается ее конкретным наполнением, личностно значимым содержанием, раскрывающим причинно-следственные связи в развитии и поддержании болезненного состояния.

Нормализация травматического переживания расстройства строится на усвоении пациентом:

А) идеи распространенности, а не уникальности его панических атак и расстройства в целом;

Б) отсутствия фатального риска для жизни и психического здоровья при перенесении панической атаки;

В) выявлении и осознании причинной обусловленности расстройства у данного пациента.

Пациенту помогают осознать отсутствие прямой связи триггерной ситуации и панической атаки, причиной которой может быть:

А) исходное негативное отношением к субъектам или объектам ситуации (в контексте психогенной обусловленности);

Б) случайное наложение психовегетативного приступа на конкретную ситуацию, становящуюся триггерной по механизмам обусловливания;

В) сочетанием обеих вариантов формирования триггерной ситуации.

Выключение ситуационных триггеров строится на:

А) выработке навыка ситуативного осознания их опосредованной природы;

Б) переключении на актуальную текущую деятельность;

В) формировании и усвоении (тренировкой) навыка успешного прохождения ранее через триггерные ситуации;

Г) изменении отношения пациента к обусловившим формирование триггеров психогенным факторам.

Следующей задачей является осознание пациентом того, что ограничительное поведение образует замкнутый самоподдерживающийся цикл, поскольку:

1) порождено переживанием панических атак и выстраивается с целью избежать их;

2) организует мышление и поведение так, чтобы не допустить соприкосновение пациента с триггерными ситуациями;

3) реализуется по законам магического мышления;

4) требует постоянного уровня внутреннего напряжения, фоновой тревожности;

5) парадоксальным образом лишь расширяет перечень ситуационных триггеров, в итоге – стабилизируя и развивая себя.

Копинг ограничительного поведения предполагает выключение ситуационных триггеров с последующим моделированием когнитивно-поведенческими методами успешного копинга ограничительного поведения и тренировкой, закреплением приобретенных навыков.

Копинг фобий выстраивается на основе:

1) рационализации фобических проявлений связыванием их с личностным преморбидом, помещением в рамки ограничительного поведения, связыванием с ситуационными триггерами;

2) комплексного моделирования копинга ограничительного поведения, ситуационных триггеров, собственно фобий;

3) копинга ограничительного поведения, ситуационных триггеров, собственно фобий в жизни.

Караваева Т. А. с соавторами, 2016, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с тревожными расстройствами используют следующие техники.

Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo (в реальных ситуациях) для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

Проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или специально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.

Пациент при экспозиции полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант – отвлечение внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструктируя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.

Тренировка дыхания показана, когда на фоне стресса возникает одышка, которая оценивается как угрожающая жизни и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами. Проводится тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

Интероцептивная экспозиция заключается в проведении упражнений, обеспечивающих ощущения, сходные с паническим приступом (например, вдыхание углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических упражнений, гипервентиляция, вращение в кресле).

Холмогорова А. Б., 2011, описывает этапы комплексной терапии пациентов с тревожными расстройствами. На первом, психообразовательном, этапе пациента и членов его семьи информируют о механизмах тревожного расстройства, научно-обоснованных методах терапии и условиях, необходимых для их эффективного применения. Достигается понимание родственниками деструктивности следующих действий: успокаивать пациента и опровергать его опасения, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, освобождать от домашних обязанностей, сопровождать в поездках. Терапевт договаривается с родственниками об отказе от подобных действий и поддержке веры пациента в свою способность самостоятельно справляться с тревогой и трудностями, а также их участии в функциональных тренировках.

Второй этап посвящен модификации когнитивной схемы опасности. Задачи психотерапии направлены на модификацию представлений о собственной слабости, беспомощности, подверженности тяжелым заболеваниям, эмоциональной и физической невыносливости, неспособности справляться с требованиями жизни. Работа с семьей ориентирована на модификацию стиля коммуникаций, который поддерживает схемы опасности, а значит, связанные с ними негативные паттерны мышления.

Усилия пациента и терапевта сфокусированы на негативных автоматических мыслях и дисфункциональных когнитивных схемах опасности мира и конфликтующих убеждений о роли тревоги. Корригируются специфические особенности когнитивного стиля: склонность к магическому мышлению, низкую константность восприятия, убеждение в невыносимости дискомфорта.

На третьем этапе работа направлена на развитие навыков эмоциональной саморегуляции и самостоятельности в разных сферах жизни. В ходе совместного обсуждения терапевт и члены семьи составляют пошаговую программу действий, нацеленных на приобретение пациентом навыков самообслуживания, совладания с отрицательными эмоциями, профессиональной квалификации.

Корригируется ложногуманистическая установка: надо содержать больного члена семьи и ни в чем ему не отказывать. Эта установка поощряет избегающее поведение пациента, делает расстройство условно выгодным и выступает фактором его хронификации. Родственникам пациента предлагается подкреплять похвалой каждое усилие пациента на пути к самостоятельности и отказаться от деструктивной критики.

На четвертом этапе работа ориентирована на преодоление пациентом избегающего поведения, отказ от ритуалов, контроль других форм охранительного поведения. Эти задачи реализуются с помощью элементов мотивационного интервью, конфронтации с пугающим стимулом, градуированного погружения, предупреждения реакции.

Членам семьи предписывается не участвовать в выполнении ритуальных действий, не прибегать к разубеждению и успокоению, принимать участие в функциональных тренировках пациента. В тех случаях, когда пациент возвращается к болезненным способам самоуспокоения, членам семьи предлагается поддерживать его веру в собственные силы и отвечать на его запросы фразой типа: «Я верю в твою способность справиться с этим самостоятельно!».

Большинство больных паническим расстройством лечится в амбулаторных условиях антидепрессантами, которые при курсовом назначении эффективно предотвращают панические атаки. Обязательным компонентом лечения является психотерапия. Стационарное лечение может усугубить страхи, поэтому пациентов целесообразно госпитализировать при особенно тяжелом протекании болезни с агорафобией, с присоединением глубокой депрессии, зависимостью от психоактивных препаратов и при невозможности провести дифференциальную диагностику в амбулаторных условиях.

В психотерапии ребенка с социальным тревожным расстройством решающей фигурой является объект привязанности ребенка. Необходима коррекция стиля руководства ребенком, формирование его самостоятельности, самоутверждения. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе возможность таким образом контролировать поведение родителей.

В ряде случаев может потребоваться выявить и разрешить семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия. С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявляйте источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделяйте подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).