Агорафобия 6B02.

Агорафобия 6B02 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которая возникает в ответ на многочисленные ситуации, когда немедленный выход из них может быть затруднен или помощь может быть недоступна, например, использование общественного транспорта, нахождение в толпе, нахождение вне дома в одиночестве (например, в магазинах, театрах, стоя в очереди). Человек постоянно беспокоится об этих ситуациях из-за страха перед конкретными негативными последствиями (например, паническими атаками, другими лишающими дееспособности или смущающими физическими симптомами).

Ситуации активно избегаются, допускаются только при определенных обстоятельствах, например, в присутствии надежного спутника, или переживаются с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или выраженным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.

Диагностические критерии DSM-5.

A. Заметный страх или тревога по поводу двух (или более) из следующих пяти ситуаций:

1. использование общественного транспорта (например, автомобиля, автобуса, поезда, корабля, самолета);

2. нахождение в открытых пространствах (например, на автостоянках, торговых площадках, мостах);

3. пребывание в закрытых местах (например, в магазинах, театрах, кинотеатрах);

4. стояние в очереди или попадание в толпу;

5. выход из дома одному.

B. Человек боится или избегает таких ситуаций из-за мысли, что выход может быть затруднен или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или других проявлений беспомощности или недееспособности (например, страх потеряться в толпе).

C. Агорафобические ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство. Таким образом, человеку, который лишь изредка тревожится в агорафобической ситуации (например, становится тревожным, когда стоит в очереди, только один раз из пяти случаев), агорафобия не будет диагностирована.

D. Человек активно избегает агорафобических ситуаций, требует присутствия опекуна или испытывает сильный страх или беспокойство.

E. Страх или тревога несопоставимы с реальной опасностью, создаваемой агорафобическими ситуациями и социокультурным контекстом.

F. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, длятся 6 месяцев и более.

G. Страх, беспокойство или избегание причин клинически значимого стресса или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

H. Если присутствует другое заболевание (например, заболевание кишечника), то страх, беспокойство или избегание явно чрезмерны.

I. Страх, беспокойство или избегание не лучше объясняются симптомами другого психического расстройства – например, симптомы не ограничиваются специфической фобией ситуационного типа; не связаны исключительно с социальными ситуациями (как в случае социального тревожного расстройства) и не связаны исключительно с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве), воображаемыми дефектами или изъянами физической внешности (как при дисморфическом расстройстве), напоминанием о травматических событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве) или страхе разлуки (как при тревоге разлуки).

Активное избегание означает, что человек ведет себя таким образом, который преднамеренно разработан, чтобы предотвратить или минимизировать контакт с агорафобическими ситуациями. Избегание может быть когнитивной природы (например, использование отвлечения, чтобы пройти через агорафобические ситуации), а также поведенческого характера (например, помогающее избежать выписки из стационара).

Дифференциальная диагностика.

При депрессивном расстройстве человек может избегать ухода из дома из-за апатии, потери энергии, низкой самооценки и ангедонии. Если избегание не связано с опасениями панических атак или других симптомов недееспособности или смущения, то агорафобию не следует диагностировать.

Страх или тревога могут принимать форму панической атаки с полным или ограниченным симптомом (то есть ожидаемой панической атаки). Не следует диагностировать агорафобию, если только поведение избегания, связанное с паническими атаками, не распространяется на избегание двух или более агорафобических ситуаций. Агорафобия диагностируется независимо от наличия панического расстройства. Если симптоматика соответствует критериям для панического расстройства и агорафобии, должны быть поставлены оба диагноза.

В некоторых случаях разграничение агорафобии и ситуативной специфической фобии может быть проблематичным, поскольку эти расстройства имеют несколько совпадающих симптомов и критериев. Специфическую фобию, ситуационный тип, следует диагностировать, в отличие от агорафобии, если страх, беспокойство или избегание ограничены одной из агорафобических ситуаций. Требование переживания страха в двух или более агорафобических ситуациях является надежным средством для отличия агорафобии от специфических фобий, особенно ситуационного подтипа. Дополнительные отличительные признаки включают когнитивные феномены.

Таким образом, если ситуация кажется опасной по причинам, отличным от симптомов паники или других симптомов недееспособности или смущения (например, опасения быть непосредственно поврежденными в самой ситуации, такой как страх авиакатастрофы у людей, которые боятся летать), то более уместным может быть диагноз специфической фобии.

Агорафобию следует отличать от социального тревожного расстройства, основанного главным образом на ситуативных особенностях, которые вызывают страх, беспокойство или избегание и иррациональные идеи. В социальном тревожном расстройстве в фокусе находится страх негативной оценки.

Сепарационное тревожное расстройство лучше всего отличать от агорафобии путем изучения когнитивных искажений. При тревоге разлуки преобладают мысли об отрыве от значимых других и домашней среды (то есть от родителей или других объектов привязанности), тогда как при агорафобии основное внимание уделяется симптомам паники, недееспособности или смущения в опасных ситуациях.

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, можно отличить от агорафобии с учетом того, связаны ли страх, беспокойство или избегание только с ситуациями, которые напоминают человеку о травматическом событии. Если страх, беспокойство или избегание ограничены напоминаниями о травме и если поведение избегания не распространяется на две или более агорафобические ситуации, тогда диагноз агорафобии не оправдан.

Агорафобия не диагностируется, если избегание определенных ситуаций считается физиологическим последствием соматической болезни. Это заключение должно быть основано на истории, лабораторных результатах и физическом осмотре. Другие соответствующие медицинские состояния могут включать сердечно-сосудистые расстройства и нейродегенеративные расстройства с двигательными нарушениями. Больные определенными заболеваниями могут избегать ситуаций из-за реальных проблем (например, обмороки у больного с периодическими сердечными приступами) или смущения (например, диарея у человека с колитом). Диагноз агорафобии следует ставить только тогда, когда страх или избегание явно превышают обычно связанные с этими заболеваниями.

Клиника и течение.

Агорафобия может развиваться в детском возрасте, но пик заболеваемости приходится на поздний подростковый возраст и молодость. У детей преобладает чувство дезориентации и потерянности, у старших подростков – рвота и расстройство кишечника. Дети больше всего боятся находиться за пределами дома, а подростки – появления панических симптомов.

Низкая распространенность агорафобии у детей может отражать трудности в описании симптомов, и, таким образом, чтобы оценить состояние маленьких детей, нужно привлечь информацию из разных источников, включая родителей или учителей. Подростки, особенно мужского пола, могут быть менее склонны, чем взрослые, открыто обсуждать агорафобические страхи и поведение избегания.

С агорафобией, как и с большинством других тревожных расстройств, связана негативная аффективность. Для пациентов с агорафобией также характерно опасение, что симптомы тревоги вредны. Большинство людей с паническим расстройством проявляют признаки тревоги и агорафобии до начала панического расстройства.

С началом агорафобии нередко связаны травмирующие события в детстве (например, разлука, смерть родителей) и другие стрессовые события, такие как нападение или ограбление. Кроме того, пациенты с агорафобией описывают семейный климат и атмосферу воспитания детей как характеризующиеся отсутствием теплоты и гиперопекой.

Течение агорафобии обычно длительное и хроническое. Долгосрочный прогноз и исход агорафобии связаны с существенно повышенным риском депрессивного расстройства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В самых тяжелых формах агорафобия может привести к тому, что человек станет полностью привязан к дому, не сможет покидать его и будет зависеть от услуг или помощи других даже для удовлетворения основных потребностей.