ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Эти осложнения различаются в зависимости от времени возникновения — в начале или в конце беременности. К осложнениям начала беременности относятся в основном аборты или внематочная беременность.

Аборты.

В разговоре обычно употребляют слово выкидыш для обозначения внезапного самопроизвольного прерывания беременности, а слово аборт — при искусственном ее прерывании. Врачи не делают такого различия. Для них всякое прерывание беременности до 6-го месяца, будь оно внезапным или искусственным, является абортом, а в более поздний период речь идет о преждевременных родах. Чаще всего аборты происходят в I триместр беременности.

Как проявляется угроза аборта? Ваша беременность, казалось, началась нормально, но вдруг вы замечаете незначительные кровотечения, иногда сопровождающиеся болями в нижней части живота.

Прежде чем беспокоиться вспомните, не в этот ли день у вас могла бы начаться менструация. Случается, что у беременных женщин бывает небольшое кровотечение в этот период в первые 2—3 мес беременности. Такое кровотечение неопасно.

За исключением этого случая все кровотечения должны рассматриваться как сигнал, предупреждающий об опасности, вам необходимо немедленно обратиться к врачу. Только врач сможет после осмотра установить причину кровотечения. Нередко бывает трудно выяснить это сразу, и врач может прибегнуть к эхографии, с помощью которой он по объему и виду яйца определит, нормально ли развивается беременность. Может быть, он проведет и гормональный анализ. Гормоны, вырабатываемые яичниками и плацентой и необходимые для нормального развития беременности, содержатся в крови и моче матери. Гормональный анализ позволит выявить возможные нарушения.

Что надо делать? При угрозе аборта невозможно предсказать, что Произойдет. Что же все-таки делать?

Я вас удивлю или разочарую: практически ничего нельзя сделать, надо подождать, как будут развиваться события — произойдет аборт или нет. И эта неопределенная ситуация может продлиться несколько дней или даже недель.

Некоторое время назад при угрозе аборта будущую мать укладывали в постель и назначали ей гормональное лечение. Эта методика, которой еще придерживаются многие врачи, сейчас подвергается сомнению.

Но если угроза аборта связана, например, с зиянием шейки матки (см. далее), то, очевидно, требуется соответствующее лечение. Одним словом, большинство врачей в настоящее время отвергают гормональное лечение, назначаемое без выяснения причин угрозы аборта.

В таком случае, даже если нет необходимости лежать в постели, следует все же прекратить работать на то время, пока у вас будет продолжаться кровотечение, и посещать врача так часто, как он сочтет это целесообразным.

Что может произойти? В некоторых случаях все проходит.

Благополучно. Кровотечение уменьшается, шейка матки остается закрытой, матка продолжает расти, содержание гормонов увеличивается. Эхография (см. главу 9) подтверждает, что беременность развивается нормально.

Но к привычному образу жизни вы сможете вернуться только тогда, когда врач решит, что опасность аборта миновала.

Многие женщины после угрозы аборта опасаются, что у них родится больной ребенок. Эта боязнь ничем не оправдана: если аборт не произошел и беременность продолжается, у нее столько же шансов окончиться благополучно, как и у любой другой беременности.

В других случаях угроза постепенно нарастает: кровотечение становится сильнее, матка не увеличивается, содержание гормонов в крови и моче понижается. Сам аборт протекает как сильное кровотечение, сопровождающееся «коликами» в нижней части живота—это сокращается матка, выталкивая яйцо.

Если кровотечение не слишком сильное, вы можете остаться дома; самопроизвольный аборт не всегда влечет за собой выскабливание. Но постарайтесь сохранить выделенное из матки и сразу покажите врачу. Только врач сможет сказать, был ли аборт полным и осталась ли в матке часть яйца, которая может стать причиной инфекции или кровотечения.

Если же кровотечение сильное, то немедленно отправляйтесь в больницу или свяжитесь с врачом.

После аборта. Сколько времени надо отдыхать? Обычно через несколько дней организм женщины приходит в норму.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, спросите у врача, нельзя ли сделать резус-положительную вакцинацию. Вы поймете, почему это важно, прочитав все, что касается резус-фактора'.

После аборта часто наступает некоторая депрессия. Она вполне объяснима как психологически (женщина была счастлива, ждала ребенка, а теперь ее надежда рухнула), так и физически, как и после родов (гормональный переворот, вызванный прерыванием беременности).

Если у вас такое депрессивное состояние, поговорите об этом с врачом.

Будущее. После аборта вы задумываетесь о будущем. Вам хочется знать причину аборта и какие меры надо принять, чтобы избежать его в дальнейшем.

Этим займется врач после того, как у вас возобновится менструация. Придется сделать некоторые анализы. Чтобы вам была понятна их целесообразность, необходимо рассказать об основных причинах самопроизвольного аборта.

Во-первых, имейте в виду, что часто самопроизвольный аборт — дело случая; после него другие беременности протекают нормально.

’ Слово «вакцинация» здесь употребляется неточно с точки зрения медицины; речь идет о сыворотке, но я употребляю это слово, так как оно распространено среди беременных женщин.

В большинстве случаев аборты бывают обусловлены хромосомной аномалией; можно сказать даже —в подавляющем большинстве случаев, так как они составляют 70 % абортов I триместра. В главе 7 мы говорили о хромосомах. Такой аборт зависит от числа, формы и распределения хромосом. То или иное нарушение приводит к появлению дефекта в яйце, которое неспособно выжить. В общем такие аборты являются ошибкой природы, ошибкой, которую природа сама исправляет, изгоняя дефектное яйцо. За некоторым исключением подобный аборт не должен вызывать опасения за будущие беременности.

В других случаях аборт связан с более или менее постоянной причиной, которую необходимо выявить, а затем назначить лечение, чтобы не было повторения аборта в будущем.

Привычный аборт.

Причины, вызывающие привычные аборты, можно схематически разбить на три группы: локальные причины, связанные с маткой; материнские болезни; недостаточность гормонов.

Локальные причины. Для нормального развития яйца требуется целостность:

— «помещения», в котором оно находится, это помещение — матка;

— поверхности, в которую яйцо имплантируется, это — слизистая оболочка полости матки;

— «замка», запирающего помещение, это — шейка матки.

Любая аномалия одного из этих трех элементов может привести.

К аборту.

Матка. Она может быть деформирована фибромой или иметь неправильную форму; она бывает недостаточно развита (инфантильность) или неправильно повернута (ретроверсия).

Слизистая оболочка матки может быть покрыта рубцами после выскабливания или заражена инфекцией, нарушающей имплантацию, правильное питание яйца или мешающей его развитию.

Верхняя часть шейки матки. Она обычно бывает закрыта в течение всей беременности, поэтому яйцо не может быть выброшено под действием собственной тяжести. Но случается, что перешеек —так называется эта часть шейки —не способен играть роль замка, а открывается в большей или меньшей степени. Это зияние может быть врожденным или результатом травм (трудных родов, искусственного аборта, выскабливания).

Болезни матери. Все инфекции матери, как локальные (в матке), так и отдаленные (в горле, зубах, почках), распространяясь через кровь, поражают яйцо и могут вызвать аборт. Поэтому необходимо тщательно лечить любую инфекционную болезнь. Некоторые почечные или сосудистые заболевания (гипертония), отдельные виды паразитов, определенные интоксикации также могут послужить причиной аборта.

Наоборот, изоиммунизация, зависящая от резус-фактора, никогда не бывает причиной аборта (см. далее).

Гормональная недостаточность. Роль недостаточности гормонов при самопроизвольных абортах сейчас подвергается сомнению, а несколько лет назад недостаточность гормонов считали основной причиной аборта.

Из главы 5 вы узнали, что гормоны играют важную роль в развитии беременности. В любой период беременности можно проверить, нормально ли она развивается, определив содержание различных гормонов в крови или моче матери. При аборте количество гормонов резко снижается. Именно это и заставляло так долго считать причиной абортов (в большинстве случаев) гормональную недостаточность, а потому при угрозе аборта всегда назначались гормональные препараты.

В настоящее время большинство врачей все же считают, что снижение содержания гормонов является следствием, а не причиной абортов; в этом случае назначать гормоны матери не следует.

Вы видите, что аборт может произойти по разным причинам. Поэтому не удивляйтесь, если врач предложит вам после аборта с целью выяснения его настоящей причины провести обследование: изучение температурной кривой; рентгеновский снимок матки; исследование крови; количественное определение гормонов. Если недостаточность гормонов во время беременности исключительно велика, то, несомненно, что гормональное равновесие необходимо до беременности, чтобы она началась и развивалась нормально.

Обследование займет несколько недель. Какое-то время потребуется и на лечение (медикаментозное или хирургическое) в зависимости от причины, выявленной во время обследования. После аборта не рекомендуется беременеть по меньшей мере в течение 3 мес, которые необходимы для нормализации месячного цикла.

Внематочная беременность.

Вместо того чтобы имплантироваться в матке яйцо может остаться в маточной трубе. Поскольку места в трубе недостаточно для нормального созревания плодного яйца, оно погибает (обычно до 3-го месяца). Но, развиваясь, оно приводит к разрыву маточной трубы, вызывая серьезные осложнения.

Следовательно, необходимо как можно раньше выявить внематочную беременность, чтобы немедленно сделать операцию. Другого выхода нет: внематочная беременность развиваться не может.

Практически внематочная беременность проявляется как обычный аборт (т. е. кровотечением), но сопровождающийся сильными болями. При обследовании врач обнаруживает и другие признаки, сможет сделать эхографию, которая позволит (по крайней мере в 50% случаев) определить аномальное расположение яйца. В зависимости от результата врач при необходимости проведет целио-скопию (трубка с лампочкой вводится через небольшой разрез в брюшную полость, что позволяет сразу же поставить диагноз).

Следовательно, очень важно немедленно обратиться к врачу, если в начале беременности у вас началось кровотечение, сопровождающееся болями.

После внематочной беременности женщина может произвести на свет несколько детей; но надо иметь в виду, что рецидивы возможны, поэтому, если у вас уже была внематочная беременность, немедленно обращайтесь к врачу после малейшей задержки менструации, а когда вы уверены, что беременны, — при любом нарушении.

Аборт и внематочная беременность — осложнения начала беременности. Другие осложнения появляются во второй половине беременности, о них будет сказано ниже.

Анемия.

Потребность организма в железе значительно возрастает во время беременности. Часть необходимого железа поступает с продуктами питания (в главе 3 , приводится список продуктов, богатых железом). Если запасы железа в материнском организме недостаточны (что возможно при частых беременностях), то его дефицит может привести к анемии. Симптомы ее таковы: повышенная утомляемость, бледность; но иногда анемия внешне не проявляется, и ее можно обнаружить только с помощью анализа крови. Не удивляйтесь, если к 5—6-му месяцу беременности вам придется сделать анализ крови. Анемии эффективно лечат, систематически назначая железо.

Инфекции мочевыводящих путей.

Помимо нарушений мочеиспускания, которое случается очень часто (см. главу 8), возможно возникновение боли в мочевом пузыре, а также жжение при мочеиспускании. Иногда боль локализуется выше мочевого пузыря, на уровне брюшной полости или почек. Некоторые женщины принимают такие боли за сокращение матки. Причиной цистита может быть инфекция мочевыводящих путей; он сопровождается расстройством мочеиспускания, иногда в моче обнаруживается кровь. Конечно же в этом случае следует обратиться к врачу и сделать анализ мочи. Анализ выявит наличие микробов (обычно коли-бактерии или энтерококки).

При своевременном лечении это инфекционное заболевание быстро проходит, но имеет тенденцию к рецидиву. После инфекции надо внимательно следить за мочой, так как при недостаточном лечении эти инфекции могут распространиться на почки (пиелонефриты), но главное —они могут повлиять на течение беременности и привести к гипотрофии плода и преждевременным родам.

Токсемия беременных.

Как видно из названия, речь пойдет о болезни, характерной для беременности. Ее симптомы: щиколотки отекают, пальцы рук тоже, накапливается излишняя масса тела, в моче обнаруживается белок.

Одновременное появление отеков, излишней массы тела и белка в моче свидетельствует о токсемии беременных; помимо перечисленных симптомов нередко отмечается повышение артериального давления. Токсемия возникает при нарушении функции почек; если ее не лечат, она приводит к значительным осложнениям, таким как эклампсия. Эта болезнь считалась чрезвычайно опасной еще 30 лет назад, но сейчас она встречается крайне редко. Эклампсия проявляется головными болями, болями в желудке. При появлении симптомов заболевания немедленно обратитесь к врачу.

Беременной женщине необходимо: регулярно взвешиваться, чтобы сразу заметить излишнее прибавление массы тела; регулярно делать анализ мочи на протяжении всей беременности.

Обычно моча не содержит белка. Белок, поступающий в организм с продуктами питания, расходуется на восстановление тканей. Но иногда почки, которые должны пропускать в мочеточники воду, недостаточно хорошо выполняют эту функцию фильтра и пропускают в мочу белок — возникает альбуминурия. Беременность предрасполагает к альбуминурии, особенно в последние месяцы. Поэтому необходимо часто делать анализ мочи, чтобы как можно раньше обнаружить даже следы белка.

Анализ мочи надо делать не реже 1 раза в месяц до 6-го месяца, каждые 2 нед в течение 7-го и 8-го месяца и каждую неделю в течение 9-го месяца. Регулярный контроль за мочой необходим, так как при альбуминурии вы можете чувствовать себя совершенно здоровой. При наличии белка в моче следует сразу же предупредить врача, а если альбуминурия установлена, делать анализы чаще.

Если вы перенесли грипп или какую-либо интоксикацию, сразу же после болезни сделайте анализ мочи. Инфекционные болезни и интоксикации предрасполагают к альбуминурии. Для анализа собирайте мочу в течение 24 ч в чистый сосуд. Необходим тщательный туалет перед началом сбора мочи, чтобы результаты анализа не были искажены присутствием выделений из влагалища, довольно обильных во время беременности.

Избегайте всего, что предрасполагает к альбуминурии: холода, особенно влажного, пищевой интоксикации, которая возможна при слишком обильной или высококалорийной пище, включающей дичь, копчености и т. п. (см. список пищевых продуктов, от которых следует воздерживаться; глава 3), физических перегрузок, усталости.

Наконец, бывайте чаще у врача, измеряйте артериальное давление, особенно если замечены отеки или альбуминурия.

Все эти советы особенно относятся к очень молодым женщинам и к тем, кто впервые ожидает ребенка, так как токсемия беременных чаще всего бывает у молодых женщин (около 20 лет) и у первородящих.

Будьте особенно бдительны в последние 3 мес, а более всего — в последний месяц беременности: неприятные происшествия часто случаются именно в этот период.

В течение долгого времени при токсемии беременных назначали полный покой, бессолевую диету и мочегонные средства. В настоящее время все врачи считают, что при токсемии требуется полный покой в положении лежа, но необходимость бессолевой диеты ставится под сомнение; некоторые врачи никогда к ней не прибегают, другие — остаются ей верны. Мочегонные средства иногда еще назначаются.

При правильном лечении симптомы токсемии быстро проходят и беременность может продолжаться.

Низкое предлежание плаценты.

Обычно яйцо имплантируется в глубине матки. Но иногда случается, что оно остается в нижней части матки недалеко от шейки, которую яйцо может полностью закрыть; такое положение называется передним предлежанием плаценты.

Как правило, такая аномалия не сказывается на развитии ребенка. Но иногда под влиянием сокращений матки в конце беременности может произойти частичное отделение плаценты. Это отделение вызывает обильные кровотечения, которые могут повторяться и усиливаться.

При кровотечении в конце беременности надо немедленно обратиться к врачу и действовать в соответствии с его указаниями. Врач проведет сеанс эхографии, которая позволит уточнить место предлежания плаценты. До родов необходим полный покой. Может возникнуть также необходимость в кесаревом сечении.