Противопоказания к проведению секс-терапии.

Приведённые показания к проведению секс-терапии достаточно обширны, однако не являются всеобъемлющими. Наличие противопоказаний к проведению лечения является закономерным и сводится только к определённым психическим состояниям, при которых существует риск прогрессирования основного заболевания или наличие этого заболевания резко снижает эффективность секс-терапии.

Абсолютные противопоказания: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные противопоказания: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых пациентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д. Никакие из этих заявлений не должны служить основой для постановки полного диагноза и решения вопроса о назначении лечения, в том числе, и секс-терапии.

Предварительное обследование супругов.

Оба партнёра проходят стандартный сексологический приём, включающий в себя заполнение соответствующих тестов, беседу с врачом, выяснение жалоб, ситуации в семье на данный момент, динамику развития расстройства, анамнестические данные, сексологический (и гинекологический) анамнез, общие психологические исследования и тесты, консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Собеседование проводится с каждым супругом отдельно, причём уточняются как личные сведения, так и касающиеся партнёра для последующей перепроверки его рассказа. Тематика анамнестического опроса описана выше. Если врач заранее планирует проведение секс-терапии, вопросы могут быть более тонкими, чем обычно.

Каплан Х. С. [10] упоминает вопросы, задаваемые клиентам:

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?».

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…».

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.».

На самом деле, в практической работе вопросы могут иметь и более общий, и более интимный характер. Необходимость уточнений должна быть объяснена пациенту (а особенно, пациентке) как возможность выявить самые глубинные причины происходящего расстройства, а также для отличия функциональных нарушений от входящих в нозологическую единицу – особенно, при наличии клинически выраженных соматических заболеваний.

Отношение пациентов к постановке интимных вопросов различно. Смущение – или эмоциональная обнаженность, скрытность – или скрупулёзные уточнения подробностей, понимание сути вопросов – или прямолинейные высказывания без осознания подоплёки; врач должен быть готов к любой реакции и иметь на каждый случай ободряющее высказывание.

В то же время, врач отслеживает психологические и психические особенности пациента, интеллектуальный уровень и другие подробности психического статуса.

Телесный осмотр, исследование рефлексов, кожной чувствительности, гинекологическое исследование и др. проводятся по показаниям.

После сбора всех данных, которые сексолог сочтёт минимальными и достаточными для данного случая, врач анализирует полученную информацию, сопоставляя оба источника. Выявленные разночтения и противоречия отмечаются для более подробного изучения.

Нередко несовпадение информации от супругов является следствием разного восприятия одних и тех же явлений; в то же время возможно и предумышленное искажение информации в целях манипулирования партнёром, или врачом, или для создания определённого имиджа в собственных глазах и глазах окружающих.

После сопоставления данных и выстраивания клинической картины, выставляется клинический диагноз и проводится совместный прием супругов. На этом приёме врач сопоставляя факты, полученные от супругов порознь, выстраивает цельную картину происходящего, осуществляя таким образом первый этап секс-терапии – информационный. Также осуществляются и все остальные составные части информационного этапа.

Особое внимание следует уделить коррекции целей, поскольку размытость оценки терапевтического процесса позволяет проводить психотерапевтическое опосредование любых подвижек в состоянии и взаимоотношениях супругов.

Второй этап – психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, на поддержку решимости преодолевать определённые сложности и т. д. – также начинается уже на этом первом общем приёме.

Если врач считает эффективным назначение именно секс-терапии, ему необходимо не просто получить от супругов формальное согласие, но и придать им уверенность, что именно данный процесс позволит в кратчайшие сроки изменить положение в семье и нормализовать сексуальные показатели, жалобы на которые были озвучены при первом приёме.

Получив осознанное и недвусмысленное согласие обоих супругов, сексолог подробно рассказывает об этапах предстоящего процесса, даёт примерные сроки окончания терапии и ориентировочные показатели сексуального общения, достижение которых планируется в результате лечения.

Кроме того, обговариваются частота и способы контроля врача за выполнением домашних заданий и подробности повторных приёмов.

При обсуждении расписания секс-терапии необходимо обязательно обсудить следующие вопросы:

1. Частота занятий.

Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 40–60 минут, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.

Это разделение крайне важно, поскольку позволяет избежать переноса в секс-терапевтические занятия привычных стереотипов поведения и собственных психо-физиологических реакций. Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

В ряде случаев необходимо объяснить, что при любом отвлекающем моменте (действие партнёра, неудобство позы и т. д.) необходимо перешагнуть через сиюсекундную реакцию и не упускать нарастающего возбуждения, интимного контакта, взаимопонимания. Такое разъяснение позволяет снизить напряжение в паре, в которой любое отклонение от некоего стереотипа становится конечной точкой общения, запуская резко негативную реакцию «обиженного» партнёра.

Общим лозунгом в данном случае должно быть «всё хорошее оставляю, через плохое переступаю».

2. Длительность курса секс-терапии.

Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой об обсуждении достигнутых результатов. Ориентировочно при проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность программы чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь и после окончания курса. В то же время объясняется внутренняя связь между терапией и обычным сексом, даётся настрой на естественность происходящего и перерастание учебного процесса в реальную интимную жизнь.

3. Общая техника секс-терапии.

Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.

Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.

Не рекомендуется строить тактику общения таким образом, чтобы испытывать удовольствие от собственных действий, которые некомфортны партнёру, удовольствие должно быть опосредованным, то есть происходить от ответной активности партнёра, выражения его (её) удовольствия, проявлений возбуждения. Недопустимы, например, грубые ласки женской груди, которые возбуждают мужчину, но не нравятся или даже болезненны для женщины.

Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины).

В начале курса с супругами проводят 1–2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру.

Для этого можно использовать простые физические упражнения на общее равновесие: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки; они одновременно начинают отклоняться назад, удерживая спину прямой, а локти разогнутыми, удерживая друг друга от падения; затем, удерживая друг друга на весу, партнёры приседают, не сгибая локти; а затем поднимаются. Эти действия можно выполнить, только объединяясь с партнёром, являясь для него опорой и становясь опорой для него.

Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной, а стопы поставив на расстоянии полуметра от стоп партнёра. Приседание совершается, опираясь на плечи партнёра, а для того, чтобы встать, необходимо пятками упираться в пол так, чтобы плечи сильно упирались в плечи партнёра – в отличие от вставания из положения сидя на корточках, когда происходит инстинктивный наклон туловища вперёд для сохранения равновесия.

Подобных упражнений должно быть не менее 4–5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы. Обычно такие упражнения воспринимаются позитивно, вызывают интерес, а в ряде случаев оживлённую межличностную реакцию.

Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано упражнение «Общая рука».

Описание упражнения. Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и умеренно разведёнными остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично расположенными пальцами. Супруги соприкасаются одноименными пальцами. Затем подушечками большого и указательного пальцев левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами левой руки сомкнутые указательные пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной (левой) руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя тактильные ощущения воспринимаются более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.

Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.

Наконец, не размыкая рук во второй части упражнения, мужчина большим и указательным пальцами правой руки начинает гладить сопоставленные средние пальцы обеих рук, в то время, как женщина продолжает поглаживать указательные пальцы своей левой рукой. Возникает смешанное чувство: каждый из партнёров ощущает и свои пальцы, и пальцы партнёра, как принадлежащие именно себе – и потому оказывается, что нет границы между «я» и «ты», что психотерапевтически опосредуется, как возможность объединиться даже на таком простом уровне.

Домашние задания супругам тщательно обдумываются врачом, а затем подробно обсуждаются с пациентами. Все рекомендации должны быть однозначными, не допускать сомнений в их содержании, быть направленными на улучшение ситуации, не вызывать сопротивления с обеих сторон. Распределение времени, ролей, поведения партнёров, ориентировочное описание вероятных достижений, способов зашиты от неудачных попыток и другие подробности самостоятельного поведения должны быть зафиксированы самими супругами – желательно каждым из них, чтобы не было разночтения, а также оспаривания точности сказанного и написанного.

При контроле дневниковых записей и данных личных встреч до и во время курса секс-терапии врач особое внимание обращает на наличие скрытых форм избегания сексуальной активности, по поводу которого он проводит психотерапию, направленную на снижение сопротивления и повышение позитивного настроя обоих партнёров.

Более полно принципы работы с сопротивлением будут описаны ниже.

Инструменты секс-терапии.

До начала занятий врач обсуждает и отрабатывает с супругами основные партнерские тактики, используемые практически при всех вариантах занятий.

I. Краткий вербальный и невербальный контакт во время ласк и близости.

Следует акцентировать внимание супругов на необходимость не только не скрывать, но и активно проявлять свои чувства, желания и нежелание неких действий, длительности воздействия и другие подробности происходящего.

Замечания во время близости должны быть конкретными, короткими, эмоционально нейтральными или положительными. Оптимально выражать свои пожелания жестами, наложением руки на руку или тело партнера, направляя его на желаемое действие. Подобные сигналы необходимо оговорить или разработать вне сексуального контакта, чтобы не прерывать его течение.

Отсутствие или наличие «неправильного» вербального контакта во время ласк бывает причиной сексуальной дисгармонии, поэтому врач может вместе с супругами провести занятие, направленное на пробуждение голоса: супруги садятся на стулья, стоящие рядом, навстречу друг другу. Правым ухом они прижимаются к уху партнёра, а своей правой рукой закрывают его левое ухо. Затем, по команде врача, они начинают издавать низкий длинный звук, не открывая рта и стараясь войти в резонанс. Повторные сессии озвучивания сопровождаются взаимными объятиями и легкими поглаживаниями. Такие повторы (4–5 за приём) постепенно снимают скованность в воспроизведении любых звуков, что повышает вероятность перехода к выражению мыслей и чувств во время интимного контакта, а также и во время сеанса секс-терапии.

II. Техника «стоп-старт» и ее варианты.

Техника используется при различных вариантах ускоренного семяизвержения.

На первом этапе мужчина самостоятельно изучает свои сексуальные реакции в преддверии семяизвержения и определяет, на каком уровне возбуждения необходимо останавливаться, чтобы предотвратить эякуляцию. Для этого он ласкает свои гениталии привычным образом, отслеживая уровень возбуждения, на котором он может прервать стимуляцию, не доводя до эякуляции. Несколько раз за сеанс он проходит путь от минимального возбуждения до прерывания, чтобы общее время эрекции составило не менее 5—10 минут, затем, по желанию, заканчивает упражнение мастурбацией или с участием партнёрши.

Также самостоятельно он вырабатывает оптимальную технику воздействия на гениталии для снижения уровня возбуждения – например, сжатие пениса чуть ниже венечной борозды, сжатие головки пениса, оттягивание мошонки и т. д.

Вначале манипуляции проводятся сухой рукой, без смазки. Когда результаты сдерживания станут регулярными и постоянными, мужчина начинает использовать любой крем или вазелин при стимуляции пениса. Это усложняет задачу сдерживания, а потому требует новых навыков и внутренней саморегуляции.

На втором этапе мужчина обучает партнёршу как технике стимуляции, так и технике снижения возбуждения. Проводятся регулярные тренировки, во время которых женщина мануально или орально вызывает нарастание возбуждения у супруга, а затем, по его знаку, проводит воздействие на гениталии для снижения возбуждения. Женщина повторяет манипуляции несколько (3–4—5) раз, прерываясь на полминуты-минуту. Как и на первом, самостоятельном этапе, вначале ласки гениталий происходят насухую, а затем с использованием любого нейтрального крема, интимного геля или вазелина.

На третьем этапе описанные действия осуществляются во время коитуса. В зависимости от позы, воздействие может осуществлять как женщина, так и сам мужчина. Практика показала, что более эффективно, если вначале мужчина лежит на спине, а женщина осуществляет фрикции в позе амазонки. При этом мужчина глубоко и спокойно дышит, то сосредотачиваясь на своих ощущениях, то отвлекаясь от них. После 5–6 занятий фрикции может проводить мужчина в позе на боку или классической. При этом необходимо проследить за тем, чтобы вопрос о том, кто именно будет осуществлять технику во время коитуса, не стал фактором манипулирования, саботажа и других проявлений сопротивления.

III. Техника «рука-на-руке».

Техника заключается в направлении ласк партнера в соответствии с собственными запросами и ощущениями. В рамках чувственного фокусирования-1 (см. ниже) пассивный партнер направляет движения руки партнера, совершает с ним несколько движений, чтобы придать определенный ритм, частоту, глубину ласкающим действия. Эту технику используют как во время петтингового контакта, так и в процессе коитуса. Техника «рука-на-руке» может сопровождаться вербальным контактом в рамках описанного в п.1.

Кроме этой общепринятой техники, мы используем также разновидности упражнения «общая рука».

Описание техники: мужчина кладёт ладонь на грудь партнерши, которая нежно проводит ладонью одновременно и по своей груди, и по руке партнёра, достигая того же ощущения смешения ощущений от своего и не-своего тела. Другой вариант: женщина обхватывает пенис партнёра ладонью, чтобы из обхвата со стороны большого пальца выглядывала только головка пениса. Женщина многократно проводит ладонью одновременно по своим пальцам и по пенису, добиваясь смешения ощущений. Как вариант этого упражнения, те же движения может делать мужчина.

IV. Техника «мануальное моделирование».

Техника практикуется в процессе чувственного фокусирования-1, а также в рамках коитуса, как такового. Женщина сама осуществляет имиссию в наиболее благоприятный для себя момент, а также (если речь идет о проблемах эрекции), используя минимально достаточную для этого эрекцию супруга. Предварительно супруги обсуждают и отрабатывают предварительные ласки и другие воздействия, призванные максимально повысить возбуждение к моменту имиссии, поддержать эрекцию в момент проникновения. После интроитуса обычно проводятся дополнительные манипуляции для поддержания возбуждения и эрекции – например, сжатие пениса круговой мышцей влагалища или бедрами, а также дополнительное мануальное воздействие на основание пениса.

После имиссии мужчина, по желанию партнёрши, может оставаться неподвижным или совершать движения, которые опишет ему женщина.

Если мануальное моделирование осуществляется на фоне запрета полового акта, то фрикции не производятся, женщина ласкает область клитора наподобие техники моста.

В практическом плане супруги занимаются петтингом в обычной манере, но в желательном женщине ключе, и обмениваются вербальными и невербальными знаками, подстраиваясь под запросы партнёрши. Затем женщина садится на бёдра партнёра, лицом к его лицу так, чтобы его пенис оказался перед её лобком. Женщина ласкает область клитора пенисом, а при нарастании возбуждения садится на него влагалищем. Ласки с её стороны или со стороны партнёра могут продолжаться, либо женщина осуществляет ритмичные сжатия влагалища.

Другой вариант мануального моделирования проводится в позе на двух уровнях. Мужчина, стоящий на коленях между бёдер партнёрши, ласкает её, реагируя на её комментарии. Затем совершает имиссию по сигналу женщины, продолжая мануальные ласки.

Третий вариант мануального моделирования проводится в позе на боку, мужчина сзади женщины. Ласки осуществляют оба партнёра, а имиссия происходит по сигналу женщины.

V. Техника «мост».

Используют при проявлении коитальной гипооргазмии и наличии клиторической чувствительности у женщины. В подобных случаях женщина испытывает клиторический оргазм при мастурбации или при мануальных (оральных) ласках со стороны партнёра, но не в процессе фрикций. Нарушение «естественного» течения близости в данной паре по причинам, связанным с запросами мужчины или женщины, приводит к снижению влечения, насыщенности близости, удовлетворённости обоих партнёров. Один из партнёров или оба не расценивают такой оргазм, как коитальный, что отражается на качестве самого секса и на качестве жизни, как таковой. Даже наличие клиторического орагзма, достигаемого во время сношения, но вследствие дополнительной стимуляции клитора, может оказаться негативным фактором общения, не позволяя обоим партнёрам отдаться неконтролируемому течению близости.

В психологическом плане, отсутствие клиторического оргазма во время коитуса (а точнее – во время периода фрикций) у многих женщин проявляется переживаниями о собственной «неполноценности», занижением самооценки, страхом потери мужа, которому этот оргазм крайне нужен и т. д. В то же время, отношение мужчины также может быть негативным – как в связи с пренебрежительным отношением к «холодной» или «нелюбящей» жене, так и в рамках снижения ощущения себя, как полноценного мужчины, критерием оценки которого является возможность удовлетворить партнёршу (как правило – в рамках нормативного коитуса). Они могут проецировать свои негативные или тревожные мысли на жену, что приводит к возникновению или усилению психологического дискомфорта и у неё. В результате таких психологических процессов снижается влечение друг к другу, частота и наслаждение близостью, качество жизни.

Техника «мост» как раз и направлена в психологическом плане – на снятие негативных образований у каждого из партнёров, а в физиологическом – на образовании рефлекторных связей между стимуляцией клитора и собственно коитусом. Для этого стимуляция клитора продолжается вплоть до момента, предшествующего оргазму, но сам оргазм запускается фрикционными движениями партнёра. В процессе отработки техники внимание обращается на то, что женщина прекращает стимуляцию области клитора за какое-то время ДО возникновения оргазма, чтобы сам рефлекс оргазма находился в прямой связи именно с фрикциями, а не с активностью женщины.

При наличии достаточного возбуждения у обоих партнеров, мужчина по знаку женщины осуществляет осторожную, неагрессивную имиссию и совершает медленные неглубокие фрикции. Женщина совершает стимуляцию клитора, постепенно достигая все большего возбуждения – вплоть до достижения предоргазменного состояния. Затем женщина по собственным ощущениям совершает несколько коитальных движений навстречу партнёру либо подаёт ему сигнал совершить несколько активных фрикций. Затем мужчина продолжает медленные фрикции, а женщина по своим ощущениям либо достигает оргазма, либо может возобновлять ласки клитора, если достижение оргазма от фрикций оказалось недостижимым.

При этом заранее обговаривается необязательность достижения женщиной оргазма как с первой попытки, так и во время всего занятия вообще. Необязательность достижения «цели» снимает дополнительную невротизацию с обеих сторон.

Таким образом, в пределах одного занятия женщина может совершать несколько циклов возбуждения и достижения оргазма. Не должно быть никаких ограничений с её стороны по количеству повторений; мужчине же даётся инструкция не подавлять своё возбуждение, возникающее при наблюдении манипуляций партнёрши и медленных фоновых фрикций: если происходит семяизвержение, это является естественным окончанием занятия на сегодня.

В процессе курса секс-терапии промежуток времени от прекращения самостимуляции до достижения оргазма увеличивается, всё больше оказываясь связанным именно с деятельностью мужчины. Таким образом изменяют внутреннее содержание процесса близости: не женщина ласкает область клитора во время фрикций, а фрикции являются фоном для её самостимуляции. «Мост» практикуют на протяжении нескольких занятий, не ставя целью достижение оргазма именно сегодня.

Для выполнения «моста» обычно рекомендуется поза на боку или на двух уровнях (женщина лежит поперек постели, таз на краю; ноги упираются в пол, или в плечи, или в бедра мужчины, стоящего на коленях перед постелью между ног партнерши). Особенно эти позы рекомендуются, если ласки области клитора проводит мужчина – его руки должны иметь свободный доступ к вульве партнёрши. В процессе отработки техники также происходит снижение тревожности и повышение взаимного доверия.

Обычно стимуляцию клитора осуществляет сама женщина. Это позволяет ей более эффективно использовать стимуляцию, достигать более сильного возбуждения; кроме того, снимается психологический барьер, связанный с опасения женщины, что партнёр устанет, что ему не хочется заниматься дополнительной стимуляцией, что он что-то сделает не так и т. д.

В то же время, чрезмерная стеснительность или особенности воспитания любого из партнёров могут ограничивать возможность самостимуляции (по типу неприятия мастурбации). В таких случаях (или любых других – по желанию партнёров) стимуляцию осуществляет мужчина. Его активность потребует использования и других инструментов секс-терапии, в первую очередь, вербального и невербального контакта, а также мануального моделирования.

При назначении техники «мост» сексолог должен в очередной раз чётко указать на то, что техника процесс не так важна, как внутреннее содержание происходящего: не отработка некоего производственного цикла, а растворение в собственных фантазиях, в партнёре, как источнике наслаждения, в его отношении к женщине и т. д.

VI. Чувственное фокусирование (ЧФ).

Чувственное фокусирование – (Masters W., Johnson, V. [43]) или услаждение (Каплан Х. С. [10]) – регулярное и стуктурированное петтинговое поведение на фоне длительного запрета коитуса в рамках секс-терапии. Чувственное фокусирование является основным инструментом секс-терапии, позволяющим исключить сложившиеся невротизирующие стереотипы сексуального поведения данной постоянной пары и выработать новую, более эффективную тактику и технику интимного общения.

ЧФ заключается в услаждении партнерами друг друга вначале в пределах платоническо-эротического компонента либидо (чувственное фокусирование-I), а затем эротико-сексуального компонента (чувственное фокусирование-II).

Запрет полового акта, совместно с чувственным фокусированием решают очень важную задачу – снижение тревожности с одной или с обеих сторон, сопровождающую половой акт. Практически все пациенты обоих полов предъявляют жалобы на физиологические или психологические проблемы, происходящие именно во время коитуса; жалобы не особенности периода предварительных ласк или заключительного периода копулятивного цикла встречаются крайне редко и, как правило, связаны с центральной фазой сношения.

Постоянные повторения ситуации приводят к развитию рефлекторных реакций, что выражается в образовании порочного круга, выйти из которого почти невозможно: неудача – настороженность и тревожность – слабое возбуждение – неудача – и т. д.

Поэтому, как при работе с другими видами тревожности, эффективным является подход, предусматривающий достижение поставленной цели в обход стрессового момента. Например, при наличии страха выступления перед аудиторией, человек может свою речь наговорить в микрофон, установленный в отдельной комнате, в присутствии одного-двух слушателей. Таким образом, будет исключено слабое звено – наличие большой аудитории, – которое и вызывало затруднения при выступлении.

То же происходит и при назначении чувственного фокусирования: ЕСЛИ «необходимость» иметь эффективную эрекцию, является стрессогенным фактором на пути достижения оргазма, ТО надо убрать этот фактор, оставив прежнюю цель, то есть, достижение оргазма женщиной. Исключение самой идеи эрекции из интимного общения, с одной стороны, позволяет снизить уровень тревожности вследствие отсутствия нежелательной необходимости, а с другой – способствует выработке новых форм интимного общения, отработке новых, свободных от негативного эмоционального фона, стереотипов взаимодействия.

Поэтому чувственное фокусирование следует рассматривать как индивидуальный комплекс обучающих упражнений, позволяющих усиливать положительные эмоции обоих партнеров и ослаблять тревогу, связанную с опасениями по поводу возможной сексуальной неудачи.

ЧФ может включать в себя все вышеперечисленные инструменты, которые врач рекомендует соответственно показаниям. Таким образом, в идеальном случае достигается прохождение последних этапов психо-сексуального развития и построение зрелой сексуальности с участием благорасположенного партнера, что создает предпосылки для реализации эффективного сексуального взаимодействия.

Эффективность ЧФ определяется у мужчин и женщин разными психологическими механизмами. Для многих женщин сексуальный контакт без достаточного эротического стимулирования является фрустрирующим актом, а неумение или нежелание партнера проводить длительную и эффективную прелюдию постепенно приводит к развитию оборонительных реакций. Поэтому возрождение эротической стимуляции без «угрозы» перехода к потенциально-неприятному коитусу постепенно снимает невротическое отношение к половой активности. Восстановление физиологических реакций на эротическую стимуляцию поддерживает желание к развитию процесса, пробуждению сексуальности, сотрудничества с мужчиной. Проявление доброй воли со стороны партнера укрепляет положительное отношение к нему, замыкает альтруистические связи между партнерами.

В то же время, эротическое воздействие со стороны женщины знаменует собой возврат к возрасту юности, полового созревания, первых эротических и сексуальных экспериментов, пробуждения чувственности и сексуальности. Это отвечает романтическим стремлениям большинства женщин и позволяет провести переоценку ценностей по пяти брачным факторам с улучшением образа мужа и отношения к нему.

Как правило, назначение чувственного фокусирования не вызывает сопротивления у женщин, с врачом обсуждаются лишь вопросы техники ласки.

Отношение мужчины к назначению чувственного фокусирования нередко выражается выраженным сопротивлением: мужчина не видит прямой связи между эротическим услаждением и существующей у него или его жены проблемой. Если же речь идет о качестве его эрекции и/или эякуляции, то эта связь кажется еще более призрачной.

Чаще всего мужчина просто не представляет себе, как можно испытывать эротические чувства, не предпринимая активных действий. Такое положение является отражением социально-приемлемого образа мужчины как активно-наступательного, совершающего некие действия по отношению к более пассивной партнерше.

Необходима психотерапия такого отношения, обращение к образцам сексуального поведения в их современной интерпретации для убеждения мужчины в том, что активность партнёрши будет не конкурентной, а комплементарной, и что эта активность будет стимулирована его присутствием и его активностью.

Мужчины с невысоким интеллектуальным уровнем легко усваивают расхожие штампы типа «жена должна быть королевой в свете, богиней на кухне, проституткой в постели». Для более интеллектуализированных и, одновременно, более тревожных, необходимы логические построения, связывающие скованность жены со страхом неудачи, робостью перед всезнающим мужем, незнанием техники ласк и коитуса; в рамках секс-терапии, как образовательного проекта, с понимающим и прощающим мужем, она, наконец-то, сможет раскрепоститься и вести себя так активно, как ей дано от природы.

Для введения в процесс секс-терапии упражнений чувственного фокусирования по отношению к мужчине (или к паре, как таковой) могут быть использованы психотерапевтические аргументы типа: «Ваша техника не ПЛОХА, а НЕЭФФЕКТИВНА. Вы пользовались ею много лет безрезультатно, это зависит от вас обоих». ИЛИ: «Раньше ваша техника была для вас эффективна, но что-то изменилось и необходим новый подход». Такое, более рациональное обоснование позволяет снять первичное сопротивление мужчины при назначении ЧФ.

В то же время, запрет на сношение позволяет мужчине избегать травмирующей ситуации «неисполнения» некоего значимого действия, что снимает напряженность и позволяет выработать новый подход к близости, исключающий невротическую ситуацию. В подобных случаях часть мужчин воспринимают назначение ЧФ положительно, а порой используют его для саботажа последующих этапов секс-терапии, подводящих к невротизирующему моменту.

В рамках ЧФ восприятие эротической стимуляции трактуют как совокупность нескольких факторов:

– слуховые: возбуждение наступает при эротическом разговоре, а также обмене сексуальными звуками, возгласами, междометиями и др. в процессе эротического контакта (нередко необходимо проведение обучающего курса, включающего как перечень интимных слов и выражений, так и умение интонировать их);

– зрительные: возбуждение возникает при наблюдении неких эротических сцен и действий. При этом зрительные стимулы могут поступать как от партнера, так и быть частью общего эротического фона близости – например, эротические или порнографические изображения (при этом врач должен контролировать видеоряд, который может быть оскорбительным для одного из партнёров);

– обонятельные: реакция на естественные или искусственные феромоны, а также на индивидуально возбуждающие запахи – духов, цветов, мыла, табака и т. д. Обонятельные стимулы являются наиболее индивидуальными и избирательными, поэтому выбор ароматов может быть психотерапевтически опосредован и становится сближающим фактором общения;

– тактильные: возбуждение наступает при прикосновениях к телу в виде массажа или случайных ласк. Чаще всего основным действием ЧФ является именно массаж, в процессе которого могут осуществляться и все другие виды воздействия. Кроме того, нередко эффективен самомассаж с использованием техники «рука-на-руке»: демонстрация приемов ласки, приятной данному партнеру.

При обсуждении назначения ЧФ-I врач обычно рекомендует супругам совершать интимные прикосновения не только во время занятий, но и вне их – в бытовой ситуации, а также в общественных местах. При этом уточняется, что речь идет о прикосновениях как таковых, а не о ласках и эротическом стимулировании (которые также не исключаются, если супруги готовы к такому поведению в социально приемлемых рамках – например, ласки в кино, прикосновения к бедру супруга под столом в гостях, в ванной комнате знакомых и т. д.). Таким образом, осуществляется выход интимных отношений «за пределы спальни», вплетение сексуальных мотивов в ткань общих отношений – в противоположность разграничению жизни как таковой и жизни интимной.

В течение 1–2 недель супруги практикуют чувственное фокусирование-I – ласки всего тела, а также невыраженных эрогенных зон (то есть, как правило, кроме гениталий и области груди у женщины) на фоне запрета полового акта. Запрет формулируется не категорично, поэтому в случае его нарушения врач выясняет причины и проводит их обсуждение. Улучшение качества коитуса (в широком смысле этого слова) позволяет провести ободряющую психотерапию, отсутствие ожидаемого супругами эффекта – сослаться на преждевременность перехода от ЧФ к более близкому контакту.

Общий смысл ЧФ-I – пробуждение способности получать удовольствие от самого процесса ласки, без ориентировки на достижение некой конечной цели. При этом удовольствие возникает как при ощущении ласк со стороны партнера, так и при проявлении собственной активности по отношению к супругу. Переживания, испытанные партнерами, чаще носят эротический характер – как уже отмечалось, эротическая востребованность часто оказывается важнее сексуальной.

Wincze J. P. & Carey M. P. [54] ввели в клинику термин «сенсуальный фокус», который выражает основную идею чувственного фокусирования. Речь идёт о физических упражнениях (собственно чувственное фокусирование) для создания возможности для каждого из партнёров выработать и оценить определённые физические ощущения, связанные с наслаждением или ведущие к наслаждению тела. Этапы сенсуального фокуса, в принципе, совпадают с основными идеями чувственного фокусирования:

1. Научение тому, как при несексуальных прикосновениях к партнёру и массаже получать наслаждение от тела партнера и расслабляться.

2. Познание приятности от легких генитальных ласк партнёра, которые приятны ему, но не вызывают у него возбуждения или оргазма.

3. Обучение вербальным и невербальным способам общения на сексуальные темы во время обоюдных ласк и выработка умения физически помогать при осуществлении желаний партнёра.

Достижение последней, третьей цели делает сексуальное поведение более гармоничным, поскольку человек, пользуясь постоянной возможностью общения и управления ситуацией, перестаёт ощущать себя неумелым или эксплуатируемым своим партнёром.

Переход к чувственному фокусированию-II осуществляется после достижения партнерами определенных, контролируемых врачом позитивных сдвигов в общих и сексуальных отношениях, появления альтруистических мотивов в отношениях, выработки достаточно эффективной эротической техники, преодоления невротических наслоений и т. д.

Стимуляция основных эрогенных зон в рамках ЧФ-II проводится в игровой манере, практикуется для выражения нежности и ласки, любви и расположенности к партнеру, но не для обязательного коитуса и, тем более, не для обязательного достижения оргазма. Общий смысл ЧФ-II заключается в расширении понимания супругами смысла интимного общения, как способа коммуникации, а не только (а в ряде случаев – и не столько) сексуального удовлетворения.

Ласки проводятся на фоне запрета достижения оргазма, растянуты во времени, могут быть односторонними или обоюдными (последовательными или одновременными). Главное условие – эротический акцент при невысоком уровне сексуального подтекста. Кроме того, супругам разъясняются принципы чувственного сосредоточения: концентрировать своё внимание на ощущениях в месте прикосновения партнёра; не отвлекаться, отдаваясь переживаниям здесь и сейчас, наедине с партнёром; концентрация на взаимодействии без запросов и претензий; оценивать приятность происходившего после окончания ласк, относя все положительные переживания на счёт поведения партнёра.

Активный партнёр ласкает для своего удовольствия, отслеживая реакции на свои умение и нежность; пассивный партнёр разрешает себе наслаждаться прикосновениями и чувствами, не переживая по поводу «обязательства» «правильно» реагировать и проявлять встречную активность.

ЧФ-II также проводится на фоне запрета полового акта, хотя является еще более провоцирующим поведением, чем ЧФ-I. В процессе практических занятий супруги вначале совершают уже отработанные действия ЧФ-I, а затем переходят к ласкам области гениталий и других выраженных эрогенных зон. Шире используются техники вербального и невербального сопровождения ласк, «рука-на-руке», мануального моделирования и стоп-старта.

Психотерапевтическое сопровождение со стороны врача становится более активным: выясняются и обсуждаются любые реакции сопротивления и саботажа, анализируются достигнутые результаты, уточняются рекомендации для каждого из супругов. Работа сексолога в этом периоде становится более сложной: необходимо поддерживать любые положительные изменения в отношениях и интимной технике, но не давать повода для прекращения новых действий под предлогом наступившего улучшения. Постановка новых задач, рассмотрение достигнутого, как новой ступени к позитивному решению проблемы является хорошим стимулом для продолжения терапии.