Операции, улучшающие мозговой кровоток, или Зачем раньше на мозг прикладывали височную мышцу.

Головной мозг не только самый важный, но и один из самых хрупких органов в теле человека — он крайне зависим от постоянной поставки кислорода. Поэтому в процессе развития мозга сформировались несколько уровней коллатерального мозгового кровообращения (несколько уровней защиты).

Коллатерали — это обходные пути, по которым кровь может достигать цели, если основной сосуд затромбировался и закрылся. Мы уже упоминали про Виллизиев круг. Сосудистое кольцо на основании мозга образовано благодаря коллатералям между ветвями сонных и позвоночных артерий. Но наряду с этим, самым крупным анастомозом (соединением), есть целый ряд анастомозов помельче, но не менее значимых.

Так, ветви передней, средней и задней мозговых артерий анастомозируют (соединяются) между собой на уровне своих корковых ветвей (на поверхности мозга), а все капилляры объединены в единую капиллярную сеть. Более того, существуют даже соединения между артериями кожных покровов головы и лица и сосудами головного мозга. По-научному: между ветвями наружной и внутренней сонных артерий. В норме эти запасные шлюзы не работают, но могут открыться при затруднении кровотока по мозговым сосудам и нехватке крови мозгу.

Например, существует анастомоз между глазничной артерией (отходит от внутренней сонной артерии и располагается в полости черепа) и угловой артерией (ветвью наружной сонной артерии), легкую пульсацию которой можно даже нащупать у себя где-то между нижним краем глаза и носом.

В норме этот анастомоз не работает, и кровь вдоль лица не течет в головной мозг, однако при тромбозе внутренней сонной артерии работа этого анастомоза может спасти человеку жизнь, ведь кровь через угловую артерию начинает течь в глазничную артерию, а из глазничной артерии — в ветви внутренней сонной артерии.

Однако необходимо отметить, что выраженность и развитость анастомозов и коллатеральных путей у всех людей разная. У некоторых коллатерали выражены так хорошо, что закрытие крупной магистрали (крупной артерии) может обойтись без какой-либо симптоматики и неврологического дефицита. Так, есть люди, которые в плановом порядке выполняют УЗИ сосудов шеи, и у них случайно обнаруживается, что одна из внутренних сонных артерий полностью затромбирована, закрыта — это называется «окклюзия». При этом человек не предъявляет никаких жалоб, и никаких неврологических симптомов у него нет.

Связь между артериями мозга (через глазничную артерию) и артериями внешних покровов лица (через угловую артерию).

Как происходит такое чудо? Дело в том, что закрытие внутренней сонной артерии происходит медленно (месяцы, годы) и коллатерали успевают не только начать работать, но и даже увеличиваются в размерах, чтобы обеспечить адекватный кровоток. Вот почему окклюзия артерии может пройти бессимптомно.

В то же время, если тромбоз артерии случается остро, коллатерали не успевают хорошо развиться и компенсировать кровоток, поэтому у человека случается инсульт. Распространенность и тяжесть инсульта действительно могут зависеть от развитости коллатералей: если коллатерали хорошо развиты, инсульт будет протекать легче.

Но, к сожалению, даже при медленном закрытии крупных артерий и успешном включении коллатералей может случиться сосудистая катастрофа. Случается, что артерия закрылась, коллатерали компенсируют дефицит кровотока, человек неплохо себя чувствует, но вдруг по каким-то причинам у него падает артериальное давление. Например, на фоне бесконтрольного приема препаратов от гипертонии. И увы — работа коллатералей становится недостаточной, мозг ощущает нехватку кислорода, могут развиться транзиторные ишемические атаки с парезами конечностей, нарушениями чувствительности, речи и прочего. А иногда и в самих коллатералях происходят процессы, суживающие эти сосуды, — растут атеросклеротические бляшки, и спасительные сосуды перестают справляться с адекватным обеспечением мозгового кровотока.

Вот здесь мы и подходим к теме данной главы — так называемым «реваскуляризирующим операциям». Это хирургические вмешательства, направленные на улучшение нарушенного мозгового кровотока и, как следствие — на профилактику ишемического инсульта.

Поврежденный мозг «латали» сальником.

Реваскуляризирующие операции имеют более чем вековую историю с закономерными взлетами и падениями. За это время были открыты самые различные способы и методы, направленные на улучшение мозгового кровотока, однако большинство из них впоследствии было признано неэффективными.

Так, одной из первых и в какой-то промежуток времени даже распространенной операцией был энцефаломиосинангиоз.

Название сложное и пугающее — даже не каждый современный нейрохирург поймет, о чем речь. На самом деле суть операции достаточно проста: пациенту выполняется трепанация черепа, и на обнаженный мозг накладывается отделенный фрагмент височной мышцы. При этом место прикрепления мышцы сохраняется, чтобы не нарушить ее кровоснабжение. Это должно было способствовать тому, что из височной мышцы постепенно начнут прорастать сосуды в обедненный кровотоком участок мозга, усиливая его кровоснабжение, и как следствие — нормализация или улучшение клинического состояния пациента.

Если височная мышца расположена хотя бы территориально близко к мозгу, то ещё более сложный путь для реваскуляризации предлагали другие исследователи — использовать жировую ткань (сальник) из брюшной полости.

Височная мышца.

Правда, предлагалось не тянуть его до самой головы, а отсечь вместе с питающими сосудами, потом эти сосуды с сальником подшить к питающим артериям на голове и уже после, по той же схеме, что и с височной мышцей, приложить к обедненному участку головного мозга.

От сосуда-донора к сосуду-реципиенту.

Сейчас эти поразительные операции с переносом мышцы и сальника в прошлом (кроме некоторых исключений, о которых речь в следующей главе). На смену им в 1950–1960-е годы пришли другие операции — экстра-интракраниальные микроанастомозы. Нейрохирурги говорили коротко — ЭИКМА.

Опять расшифруем: это хирургическое сшивание сосудов, расположенных на поверхности черепа (отсюда — «экстра»), с сосудами, расположенными в полости черепа (отсюда — «интра»). Напомним, что наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение наружных покровов головы, а внутренняя сонная артерия — головного мозга.

При ЭИКМА источник кровоснабжения, он же сосуд — донор — поверхностная височная артерия (она отходит от наружной сонной артерии). Этот сосуд сшивается с корковой артериальной веткой — сосудом-реципиентом, расположенным в борозде головного мозга.

Поверхностную височную артерию легко прощупать, она лежит неглубоко под кожей и хорошо заметна у некоторых людей — с тонкой кожей, залысинами. Можно даже увидеть, как она пульсирует. А пульсирует артерия, потому что в ней достаточно высокое давление крови, подходящее для улучшения кровотока в корковых сосудах головного мозга.

Поверхностная височная артерия.

Поверхностную височную артерию бережно выделяют по всей длине, отсекают сверху (выше деления сосуда на две ветви), но сохраняют у основания (в месте, где на картинке упирается стрелка), чтобы не нарушить в ней кровоток. Сразу отметим, что ткани внешних покровов черепа очень хорошо кровоснабжаются, поэтому раны на голове очень сильно кровят. Жертвование поверхностной височной артерии в пользу «голодающего» головного мозга не сказывается отрицательно на жизнеспособности кожи и мышц лица и волосистой части головы.

На следующем этапе выпиливается костный лоскут — в проекции обедненного кровотоком участка мозга, вскрываются оболочки и оголяется поверхность головного мозга с проходящими в бороздах артериями.

А потом наступает главное — этап супермикронейрохирургии. Такого термина нет, но суть он передает точно, ведь необходимо пришить поверхностную височную артерию к тоненьким сосудам на поверхности головного мозга.

Для шва на мозговых сосудах используется шовный материал (нить) с маркировкой — 10-0 (врачи говорят — «десять нулей»). Это означает, что её диаметр — только вдумайтесь! — составляет всего 0,02 мм. Без увеличения с помощью микроскопа эту нить (и прикреплённую на конце иглу) почти не видно.

Создание ЭИКМА — высший класс мануальных навыков работы нейрохирурга. Кроме того, что сшивать мелкие сосуды нужно под большим увеличением микроскопа, да ещё так, чтобы они при этом были проходимы для тока крови, но стенки их не пропускали кровь наружу, необходимо работать очень быстро. Во время шва корковые артерии временно выключаются из кровотока специальными клипсами. До того как на фоне выключенных сосудов случится инсульт, хирург должен качественно сшить анастомоз. На это у него не больше 30–40 минут.

В итоге все выглядит примерно так:

Поверхностная височная артерия подшита к сосуду головного мозга.

Операция деликатная, сложная и, к сожалению, не всегда эффективная. Она может закончиться тем, что анастомоз не будет функционировать — слишком сузили просвет при сшивании, затромбировался просвет сосуда и так далее.

Это очень обидно и для хирурга, и для пациента, но… И здесь случается чудо. Один из интереснейших фактов, наблюдаемых в период применения этой сложнейшей операции, обозначен как «неспецифический эффект».

На контрольных ангиограмах (снимках, оценивающих сосуды) у некоторых пациентов после операции было видно, что по вновь созданному анастомозу кровь не течет, однако при этом у пациентов есть положительная динамика в виде уменьшения симптомов, связанных с недостаточностью кровоснабжения.

Что это? Эффект плацебо?

Возможно. Но некоторые авторы фантастическое улучшение связывают с тем, что сама трепанация черепа, работа с сосудами и оболочками мозга могут парадоксально активизировать кровоток в послеоперационном периоде.

Нейровизуализация возвращает ЭИКМА.

В 1960–1970-е годы прошлого века, когда ЭИКМА появились и стали широко распространяться во всем мире, казалось, что сделан серьёзный шаг в профилактике нарушений мозгового кровообращения.

Однако крупное исследование отдаленных результатов этих операций, проведенное в 1980-е годы, не доказало их преимуществ перед консервативной терапией (приемом таблеток) для профилактики инсульта. Но нейрохирурги не отчаивались, ведь они часто наблюдали положительную динамику у своих пациентов. Тогда возник новый виток развития данной технологии, направленный на более тщательную диагностику и, соответственно, более тщательный отбор пациентов на эту операцию. В 1960–1970-е годы даже близко не было таких возможностей оценки мозгового кровотока, которые появились сейчас.

Современные исследования — МРТ и МСКТ в режиме «перфузия» позволяют оценить мозговой кровоток на микроциркуляторном русле, а специальные пробы определяют резервы кровотока. Такие интраоперационные технологии, как нейронавигация — о ней речь в главе про кровоизлияние в мозг — позволяют на операции чётко определить зону сниженного кровотока. Нейронавигация позволяет также найти оптимальный сосуд, к которому необходимо подшить артерию-донор и выполнить все это из мини-доступа.

Таким образом, в современных условиях операция по наложению экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) может быть эффективной для профилактики ишемического инсульта у строго определенной категории пациентов.

Среди этой группы особо выделяются пациенты с болезнью Моя-Моя. О них в следующей главе.