Как травма может привести к инсульту.

Диссекция артерий.

Не только врачи, но и обычные люди разграничивают два состояния: заболевания и травмы. Заболевания вызываются патологией, возникающей в самом органе или ткани, а травма — это всегда какое-то внешнее воздействие, разрушающее структуры и нарушающее функции.

Однако в медицине все сложнее, и нередко травмы могут обострять ряд заболеваний, а иногда и выступать инициаторами развития болезни.

На протяжении многих глав мы рассказывали, что такое инсульт и какие внутренние патологические механизмы лежат в основе его развития. Однако инсульт может быть связан и с травмой. В этой главе мы расскажем про травматическую диссекцию сосудов как одну из причин нарушения мозгового кровообращения.

В самом звучании слова «диссекция» уже чувствуется какое-то рассечение, и на самом деле в медицине этим словом обозначают расслоение или раздвижение каких-то структур или тканей. Диссекция артерии — это расслоение стенки сосуда, которая сложна по строению и состоит не из одного, а из целых трех слоев:

• интима — внутренняя оболочка;

• медиа — средняя мышечная оболочка;

• адвентиция — наружная оболочка сосуда.

Циркуляция крови внутри артерии ограничена ее внутренней стенкой (интимой). Однако в силу определенных причин внутренняя стенка может повреждаться. Кровь, текущая внутри артерии под большим давлением, начинает раздвигать между собой внутреннюю и среднюю оболочку, а иногда расслоение распространяется до наружной оболочки.

По данным современных исследователей, от 10 до 20 % ишемических инсультов у молодых пациентов вызваны диссекцией сосудов шеи.

Эта патология чаще всего встречается в сонной артерии на шее, реже — в позвоночной артерии и совсем редко — в мозговых артериях в полости черепа.

Диссекция сонных и позвоночных артерий в подавляющем большинстве случаев — проблема людей моложе 45 лет и наиболее часто носит травматический характер. Нередко она возникает при черепно-мозговой травме, однако в большинстве случаев остается нераспознанной до развития инсульта.

Наиболее часто диссекции сонных артерий происходят при автодорожных авариях. В том числе при опаснейшей хлыстовой травме шеи — это когда в стоящий автомобиль сзади врезается другое транспортное средство или при резком торможении машины на высокой скорости.

При наезде на автомобиль сзади голова пассажира или водителя вначале по инерции резко разгибается назад, а потом так же форсированно сгибается вперед. При быстром торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности — вначале резкое сгибание, затем — разгибание. Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны.

При хлыстовой травме шеи из-за сильного натяжения артерии разрывается её внутренняя оболочка и запускается процесс расслоения — диссекция. Впрочем, как считают многие ученые, диссекция сосудов происходит не у всех, а у людей уже с исходно скомпрометированными (нездоровыми) сосудами. Диссекция — буквальное воплощение поговорки «где тонко, там и рвется».

Например, диссекция угрожает людям:

• с дисплазией соединительной ткани;

• с фиброзно-мышечной дисплазией;

• с атеросклеротическим поражением сосудов;

• с сифилитическим поражением сосудов;

• при узелковом периартериите и прочей патологии.

Так, у пациентов с наследственной слабостью соединительной ткани — дисплазией — даже небольшое напряжение, натуживание, резкий поворот головы, мануальная терапия в области шеи могут привести к диссекции артерии.

Напомним, что дисплазия — это слабость соединительной ткани во всем организме. Мы о ней уже говорили в главе про аневризмы: дисплазия — одна из причин образования аневризм, особенно у молодых пациентов.

В популяции наследственные формы дисплазии встречаются у 7–8 % человек, а по некоторым данным, чаще. Пациенты с дисплазией, как правило, имеют астенический тип телосложения — высокий рост, узкие плечи, деформацию осанки — сколиоз, гипермобильность суставов — все вы наверняка видели людей, которые могут разогнуть пальцы так, что они почти ложатся на тыл кисти. Кроме того, им свойственно плоскостопие, склонность к вывихам конечностей и целый ряд нарушений и заболеваний внутренних органов.

Самый известный наследственный диагноз, всегда сопровождающийся дисплазией соединительной ткани, — синдром Марфана. Эти больные отличаются высоким ростом, коротким туловищем с непропорционально длинными тонкими конечностями и удлиненными паукообразными пальцами, астеническим телосложением со слаборазвитой подкожной клетчаткой и мышечной гипотонией; длинным и узким лицом, нарушением прикуса. Но самое главное, у людей с синдромом Марфана всегда страдают сосуды и сердечная мышца. С детства они пациенты кардиохирургов — им исправляют пороки сердца. А в зрелом возрасте пациенты часто погибают от аневризмы аорты.

Но вернемся к диссекции — чем же она опасна?

Расслоение артерии может запустить несколько вариантов развития инсульта:

1. Между стенками артерии скапливается кровь (гематома), которая может в один момент полностью перекрыть весь просвет сосуда и вызвать массивный ишемический инсульт.

2. Кусочки разорванной стенки артерии и прилегающие тромбы могут мигрировать в сосуды мозга, вызывая их закупорку и развитие инсульта.

3. Разрыв стенки артерии и кровотечение. Это самое неблагоприятное последствие диссекции, которое очень часто заканчивается смертью. К счастью, случается очень редко.

Как после травмы шеи можно заподозрить диссекцию артерии?

К сожалению, жалобы у этих пациентов неспецифичны и могут отмечаться при ряде других состояний.

Тем не менее:

• люди жалуются на выраженную головную боль и боль в шее — с одной стороны;

• на шее после травмы пальпируется гематома или припухлость;

• иногда неврологи диагностируют у пациента синдром Горнера — опущение века на одном глазу, на этом же глазу сужение зрачка и некоторое западение глазного яблока. Синдром возникает при повреждении, сжатии симпатических нервных пучков на шее. Цепочка симпатических узлов вполне может пережиматься поврежденным, разбухшим сосудом шеи.

Наиболее просто (но не всегда точно!) диссекцию можно выявить на УЗИ сосудов шеи. Однако МРТ и МСКТ-ангиография позволяют более точно выставить диагноз.

Большинство диссекций лечится консервативно, однако в некоторых случаях показано оперативное лечение в виде эндоваскулярного стентирования области диссекции. (Про технологию стентирования сонных артерий рассказано в отдельной главе.).

В завершение этой главы приведем клинический случай, когда травма также предшествовала инсульту, правда, не по причине диссекции артерии.

В больницу поступил молодой человек в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на головную боль и боль в области нижней челюсти. Со слов пациента, он распивал спиртные напитки со своими знакомыми, после чего возникла ссора и беспощадная русская драка.

При осмотре пострадавшего бросалась в глаза асимметрия лица за счет синяков и кровоподтеков с явной деформацией в области нижней челюсти.

Пациенту выполнили компьютерную томографию головного мозга и действительно нашли перелом нижней челюсти. Но специалисты также обратили внимание на массивное субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа. Срочно выполнили исследование сосудов и обнаружили аневризму сосуда головного мозга, которая и вызвала внутричерепное кровоизлияние (инсульт).

По жизненным показаниям пациента взяли в нейрохирургическую операционную и экстренно выключили аневризму из кровотока (клипировали).

Операция закончилась благополучно. Следующим этапом пациент был передан челюстно-лицевым хирургам для решения проблемы с нижней челюстью.

Возникновение инсульта у этого пациента может иметь два объяснения, хотя доказать истинность того или другого практически невозможно.

1. На фоне полученной травмы головы разорвалась бессимптомная аневризма.

2. Вначале разорвалась аневризма, пациент стал возбужденным, агрессивным — такое бывает при субарахноидальном кровоизлиянии, тем более на фоне приема алкоголя. Парень полез в драку и уже по итогу получил перелом челюсти.

На самом деле, важно одно: хорошо, что пациент обратился за помощью вовремя. С восстановленной челюстью после перелома он мог прожить всю жизнь, а вот аневризма могла повторно порваться — именно в первые сутки отмечается максимальный риск повторного разрыва.

И вот тогда бы у молодого парня были высокие шансы умереть, потому что после второго разрыва погибают 70 % пациентов.