Знайте свои гены.

Больные различными наследственными заболеваниями, их родственники и близкие все чаще сталкиваются с проблемой медико-генетического прогноза в пределах своей семьи, но далеко не всегда представляют, кто и где мог бы помочь им в этом… Лечащие врачи все чаще ставят диагноз того или иного наследственного заболевания, но при этом (и отнюдь нередко) сами не очень хорошо знают, как формулируется медико-генетический прогноз и какими материалами необходимо для этого располагать… Книга американского ученого и врача-генетика Обри Милунски в известной степени восполняет этот пробел и позволяет ознакомиться с достижениями современной медицинской генетики.

Предисловие редактора перевода.

Быть может, это покажется неожиданным для неспециалиста, но в действительности прогресс медицины пока приводит не столько к тому, что люди заболевают реже, чем прежде, а скорее к тому, что в прошлое уходят одни болезни и чаще выявляются другие. Так, например, в ряде стран практически сняты с «повестки дня» многие паразитарные, бактериальные и вирусные инфекции, эпидемии которых еще совсем недавно были подлинным «бичом» человечества. Рациональная организация и интенсивное развитие службы общественного здравоохранения, особенно в социалистических странах, значительный прогресс в методах лечения и технологии производства лекарственных препаратов — эти и ряд других факторов привели к существенным изменениям в общей структуре заболеваемости или, проще говоря, в списке тех болезней, которые наиболее часто встречаются в населении или регистрируются в качестве основных причин смертности.

В историческом аспекте указанные изменения вполне закономерны. Действительно, все наши болезни можно грубо разделить на три основные группы. Одни из них (например, упомянутые выше инфекционные заболевания) возникают в результате действия на организм человека внешних по отношению к нему причин. Они нарушают процессы жизнедеятельности нормальных клеток и тканей организма. В эту группу входят так называемые экзогенные заболевания.

Иначе обстоит дело со второй группой, объединяющей эндогенные заболевания. В этом случае причины нарушенной жизнедеятельности клеток организма изначально заложены в них самих, в их генетическом аппарате, в их унаследованных свойствах, т. е. являются внутренними по отношению к организму как целому. Разумеется, эта «изначальность» относительна и вовсе не означает беспричинности и непознаваемости ее самой. На самом деле речь идет лишь о том, что нарушения генетического аппарата, происходящие в силу конкретных и вполне поддающихся исследованию физических, химических или биологических причин, могут сохраняться и передаваться половыми клетками (наследоваться) на протяжении нескольких или даже многих поколений в сменяющейся череде предков — потомков. (Таковы, например, различные формы наследственного малокровия, возникающие вследствие нарушений в строении или времени образования молекул главного белка красных клеток крови — гемоглобина.).

Еще более сложной по своей природе является третья группа заболеваний, которые в последние годы чаще всего называют мультифакториальными. Этим названием подчеркивается — многопричинный, или многофакторный, характер механизмов развития болезни, часть которых может быть обусловлена сложной комбинацией наследственных особенностей, обмена веществ в организме (объединяемых общим понятием «наследственного предрасположения»), тогда как другая — «провоцирующими внешними, факторами» (например, предпочтением определенной пищи, токсическим эффектом табака и алкоголя, стрессовыми нагрузками и т. п.).

Вряд ли нужно подчеркивать, что выявить и изучить роль экзогенных причин заболеваемости, по большей части проще, чем обнаружить и исследовать глубоко скрытые механизмы развития эндогенных и мультифакториальных болезней. Конечно, наука проделала длительный и сложный путь познания: прежде чем была обнаружена связь между болезнетворным микроорганизмом в загрязненной нечистотами воде и эпидемиями холеры. Но еще более сложный и трудный путь был пройден ею, пока удалось доказать связь между мельчайшими генными молекулами и тяжелыми формами наследственного малокровия или одной из форм юношеского сахарного диабета. Первая была доказана почти век назад, вторая немногим более двадцати лет назад и третья — практически только в текущем пятилетии.

Вполне понятно, что впечатляющие успехи общественного здравоохранения и медицины, достигнутые в недалеком прошлом, касались прежде всего экзогенных заболеваний. Но также ясно, что ликвидация условий для проявления одних причин заболеваемости населения еще не устраняет всех остальных. Более того, резкое снижение детской смертности и увеличение средней продолжительности жизни фактически приводят к относительно большей распространенности среди населения огромного множества наследственных и мультифакториальных заболеваний. В настоящее время своеобразным «бичом» человечества стали сердечно-сосудистые, раковые и нервно-психические заболевания.

Существуют и другие достаточно важные аспекты динамики общей структуры заболеваемости населения. Научно-технический прогресс повышает диагностические возможности практической медицины выявлять различные эндогенные и мультифакториальные заболевания. Но этот же прогресс может иметь и негативный аспект, обусловленный неконтролируемым преобразованием окружающей среды. Все расширяющийся поток синтетических лекарственных препаратов, продукция промышленной химии и радиоактивных производств в определенных условиях, в частности при отсутствии должного уровня информированности, могут оказаться факторами непосредственного воздействия на генетический аппарат половых клеток или развивающихся эмбрионов. В этом случае мы будем иметь дело уже не с относительным, а с абсолютным ростом частоты генетических нарушений и наследственных заболеваний среди населения.

Изложенные выше представления о причинах и динамике заболеваемости, хорошо известные специалистам, к сожалению, редко становятся предметом подробной и доступной для широкого круга заинтересованных людей беседы. Между тем, больные различными наследственными заболеваниями, а также их родственники и близкие все чаще открывают для себя необходимость обдумывать проблему медикогенетического прогноза в пределах своей семьи, но далеко не всегда представляют, кто и где мог бы помочь им в этих размышлениях. Лечащие врачи все чаще ставят диагноз того или иного наследственного страдания и информируют об этом либо самих больных, либо их родственников, но при этом (и отнюдь нередко) сами не очень хорошо знают, как формулируется медико-генетический прогноз и какими материалами необходимо для этого располагать. Наконец, в периодических научно-популярных изданиях и широкой прессе эпизодически появляются интригующие сообщения о генах, ДНК, генетических нарушениях, которые скорее добавляют новые аспекты для размышлений, чем проясняют старые.

Предлагаемая вниманию советского читателя книга О. Милунски «Знайте свои гены» в определенной степени заполняет указанный пробел. Ее автор — ученый и врач-педиатр, специализирующийся в области наследственной патологии и практикующий в США. Остро ощутив свою ответственность как специалиста за здоровье будущих поколений, он взял на себя смелость рассмотреть под достаточно широким углом зрения многообразные и сложные проблемы, возникающие в современной медико-генетической практике. Можно с уверенностью сказать, что предпринятая им попытка заслуживает внимания.

Разумеется, как подчеркивает и сам автор, эту книгу нельзя рассматривать как учебник биологии; она является скорее научно-популярным очерком некоторых медико-генетических аспектов. Создавая книгу, Милунски преследовал единственную цель: информировать читателей о значительном расширении возможностей современной медико-генетической практики в установлении точного диагноза многих наследственных заболеваний, а также успешного лечения и предупреждения некоторых из них. Поскольку книга адресована в первую очередь читателям, не обладающим предварительными генетическими или медицинскими знаниями, автор избрал стиль изложения, близкий к собеседованию почти доверительного характера; язык книги простой и доступный, не обремененный специальной терминологией и сложной логической аргументацией. Милунски апеллирует в большей степени к эмоциональному восприятию читателя, чему немало способствуют конкретные жизненные примеры из его богатой практики врача-педиатра и консультанта.

Совершенно очевидно, что появление такой книги в большой мере стало возможным благодаря новейшим достижениям медико-генетической диагностики и некоторым успехам в области лечения ряда наследственных нарушений обмена веществ. Пожалуй, еще десятилетие назад любая книга на эту тему скорее носила бы характер констатаций фактов и приближенных статистических оценок. В настоящее время, благодаря бурному развитию методов дородового, т. е. еще на стадии эмбрионального развития в утробе матери, выявления генных и хромосомных заболеваний (так называемая пренатальная диагностика), появились вполне позитивные возможности избирательного отказа от рождения пораженного ребенка (с помощью операции аборта) и, соответственно, избирательного согласия иметь здорового ребенка, если пренатальное исследование не подтверждает наличия генетического нарушения у плода. Главы книги, посвященные подробному изложению истории вопроса, методологии этих исследований и обсуждению различных их аспектов, на наш взгляд, представляют наибольший интерес для читателей.

По ряду вопросов, затрагивающих социальные аспекты медико-генетических исследований, автор последовательно высказывает прогрессивные взгляды, и его позиция близка к представлениям советских ученых. В этой связи нельзя не отметить, что Милунски однозначно и вполне аргументировано отрицает какую-либо возможность расовых различий по умственным способностям. Он резко критикует тех, пусть не столь многих, но «очень шумных» (по выражению самого автора) псевдоученых, которые пытаются обосновать различия в отношении умственных способностей между белыми и неграми в США, пользуясь сомнительной методологией весьма приближенных психологических тестов.

Вполне четкую точку зрения высказывает автор и по вопросу о возможной роли лишней половой Y-хромосомы в проявлении преступных наклонностей при так называемом YY-синдроме у мужчин. Подобные предположения были результатом скороспелых обобщений, сделанных некоторыми западными исследователями и подхваченных не вполне разборчивой прессой. Милунски убедительно показывает, что миф о «генах преступности» в Y-хромосоме можно считать окончательно развеянным.

Последовательной и корректной позиции придерживается он также в таком сложном вопросе, как влияние религиозных убеждений на отношение к тем или иным диагностическим медико-генетическим исследованиям. По крайней мере в тех случаях, когда благодаря новейшим методам дородовой диагностики рождение будущего ребенка с тяжелой умственной отсталостью, крупными врожденными уродствами или фатальным биохимическим нарушением очевидно еще на ранней стадии его эмбрионального развития, официальное давление религиозной общины с целью отказа родителей от диагностического исследования и от последующей операции аборта вызывает у автора явное чувство протеста, к которому нельзя не присоединиться. Действительно, вряд ли оправданно обрекать своих будущих больных детей, да и самих себя, на мучительные страдания, исходя из религиозных соображений.

Достаточно высоко оценивая общий результат усилий, предпринятых автором книги «Знайте свои гены», необходимо вместе с тем обратить внимание читателя на ряд особенностей точки зрения Милунски по некоторым вопросам, а также высказать ряд критических замечаний по поводу отдельных положений.

Главная и многократно повторяемая автором мысль о том, что «каждый имеет право знать все о своих генах и о своем здоровье» в такой очень абстрактной форме сама по себе не вызывает принципиальных возражений. Однако, когда автор начинает последовательно претворять эту программу в жизнь на примере конкретных ситуаций, отдельные аспекты такого воплощения могут вызывать определенные сомнения. Дело в том, что любая научная информация, как правило, не несет в себе самой какого-либо эмоционального содержания. Качество и степень такового появляются лишь в связи с конкретными условиями информационных взаимоотношений: кто, кому, с какой целью, в какой форме, в какой ситуации и какую конкретно научную информацию передает. По-видимому, нет необходимости особо доказывать, что именно в силу исключительной сложности взаимоотношений между людьми очень часто одна, и та же информация может вызвать далеко не одинаковую по степени, а подчас и прямо противоположную желаемой эмоциональную реакцию в зависимости от конкретных условий ее передачи. Когда врач-генетик беседует с больным или его родственниками, он видит живую реакцию консультирующихся и при наличии достаточного опыта легко может ее контролировать. Тем самым ему удается добиться достижения главной цели — наиболее полно и объективно разъяснить суть проблемы. Другое дело книга на аналогичную тему — здесь имеет место очевидная односторонняя связь: автор не чувствует эмоциональной реакции конкретных читателей, в свою очередь читатель лишен возможности сразу разрешить возникающие у него сомнения в отношении его собственной судьбы. Будь это популярная книга о технических достижениях или о фундаментальных научных открытиях — беды большой в такой ситуации не было бы. Но когда речь идет о наследственных болезнях, врожденных пороках и страданиях больных и близких им людей, хотелось бы большей осторожности в отдельных замечаниях относительно конкретных болезней и их последствий. И здесь автору подчас изменяет чувство меры, он излишне последователен в своей программе «каждый имеет право знать все о своих генах». Ведь с неменьшим основанием можно утверждать, что «каждый имеет право не желать знать кое-что о своих генах». Придерживаясь именно такой трактовки, автор, книги смог бы в большей степени учесть интересы конкретных людей, а не абстрактного среднего читателя, который хотел бы абстрактно все знать.

Еще одно замечание касается того обстоятельства, что, с нашей точки зрения, Милунски — врач практически на всем протяжении книги явно подавлял Милунски-генетика. Эта особенность автора наложила определенный отпечаток на многие аспекты изложения и обсуждения вопросов медико-генетических исследований.

Уместно также подчеркнуть, что книга Милунски адресована прежде всего американскому читателю и поэтому отражает специфику социальных, нравственных и морально-этических концепций американского общества. Это выражается в повышенном интересе автора к обсуждению вопросов о наследственно-имущественных правах эмбриона и плода, о юридической стороне дела и плате за донорство половых клеток и т. п. В ряде случаев прагматизм автора может показаться советскому читателю чересчур откровенным. В наибольшей степени это относится к материалу гл. 29, где обсуждается вопрос о целесообразности эвтаназии в контексте намеренного бездействия в случае рождения детей с тяжелыми пороками развития, несовместимыми с жизнью или сопровождающимися глубоким умственным недоразвитием. Очевидно, автор считает проблему назревшей и, более того, обращение по этому поводу к широкому читателю до того, как этот вопрос получил ясное научное освещение в специальной литературе, — вполне уместным. Между тем естественное чувство нравственной меры, возникающее уже при первой попытке оценить всю сложность связанных с проблемой эвтаназии морально-этических, эмоционально-психологических и юридических аспектов, подсказывает, что здесь, по-видимому, большую роль в выборе темы сыграла сенсационность вопроса в глазах широкой публики. Автор пытается внушить американскому налогоплательщику, что расходы на содержание в специальных учреждениях больных с глубоким умственным недоразвитием и тяжелыми пороками составляют огромную сумму, а потому не лучше ли перераспределить эти средства для решения более актуальных медицинских проблем. Но известно, что в западных странах, как бы велики ни были расходы на общественное призрение, указанные статьи государственного бюджета отнюдь не являются самыми большими. И если уж автор ищет возможности перераспределения средств, то он скорее мог бы найти их в других статьях.

Для советских ученых-медиков, врачей и организаторов здравоохранения вопрос о средствах развития службы общественного призрения не вызывает тревогу: социалистическое государство в силу своей природы осуществляет эту нелегкую заботу и будет осуществлять ее до тех пор, пока наука не найдет гуманных средств предотвращения тяжелых генетических поражений у новорожденных. Борьба за жизнь таких младенцев и облегчение их страданий рассматриваются каждым советским врачом не просто как его профессиональная обязанность, а как общественный долг. И если в этом сложном и трудном деле, быть может, и случается (крайне редко) врачебная ошибка, то советское законодательство предусматривает в этом случае соответствующие меры наказания.

В заключение мы надеемся, что отмеченные выше особенности авторского изложения не помешают широким кругам читателей с интересом и пользой для себя и своих близких познакомиться с очень важными аспектами и достижениями современной медицинской генетики. Отметим также, что в настоящее время в большинстве крупных областных городов нашей страны открыты специализированные медико-генетические кабинеты, работающие под научно-методическим руководством Медико-генетического центра при Институте медицинской генетики АМН СССР.

В. Гиндилис.

* * *

Бабетте и Джеффу.

Коль из всего, что говорится: или пишется пером, Печальней всех слова: «Так и должно было случиться», Грустнее все ж, что ежедневно слышим мы: «Да, это так, но допускать того мы были не должны».

Френсис Брет Гарт, «Миссис Джадж Дженкинс».

Благодарности.

Сведения, изложенные в этой книге, — результат исследований тысяч людей. Все приведенные в ней данные научно обоснованы, и их источники легко установить. Однако я счел неуместным приводить список использованных мной сотен медицинских книг и журналов. Я отмечаю заслуги всех тех ученых, чей коллективный вклад в науку обогатил нас знаниями в области генетики, которые мы можем повседневно применять в заботе о нашем здоровье.

Пользуясь случаем, выражаю свою благодарность моему секретарю, миссис Кармеле М. Райан, которая столь основательно потрудилась уже над второй моей книгой. Вынужденная прервать работу на самой середине, она тем не менее, как всегда умело и спокойно, закончила ее своевременно.

Я очень обязан мисс Джуди Хек, своей ассистентке в исследовательской работе, за ее старательный труд. Особой оценки заслуживает ее находчивость.

Благодарю д-ра Л. Эткинса за фотографии хромосом.

Выражаю также признательность миссис Герте Проссер за помощь в издании этой книги. И моя особая благодарность Дэвиду Харрису и Остину Оулни за их мудрые советы, которые во многом облегчили мне достижение цели.

На протяжении всей работы моя жена Бабетта оказывала мне неоценимую помощь. На страницах этой книги нашли отражение многие из её предложений. Выражаю ей искреннюю признательность за преданность и дельные советы.

Предисловие.

«Если бы я только знал!» — жалоба, которую слишком часто приходится слышать врачам. Она сопровождает рождение ребенка с серьезным дефектом, наследственной болезнью или умственной отсталостью — несчастье, которое могло бы быть предотвращено. Это же говорится по поводу собственного болезненного состояния и осложнений, связанных с наследственной болезнью, которых можно было избежать либо излечить.

В наши дни новейшие достижения медицины позволяют предупреждать трагедии, в частности, еще до рождения ребенка с неизлечимыми физическими или умственными аномалиями. Более того, не требуется обладать обширными познаниями в биологии или генетике, чтобы представить себе, чем вы рискуете в той или иной ситуации, какие исследования и анализы следует проделать и какие существуют возможности выбора. Я убежден, что каждый имеет право знать все о своих генах и должен быть свободен в своем выборе.

Каждый из нас является носителем известного количества вредных генов и подвержен риску генетического нарушения или возможности передать какие-либо из этих генов своим детям. Любая болезнь либо вызывается генетической причиной, либо частично связана с ее влиянием. В качестве примера можно назвать такие широко распространенные болезни, как инфаркт миокарда, гипертония, рак, диабет и аллергии. Даже продолжительность жизни генетически обусловлена.

Книга «Знайте свои гены» написана в первую очередь для тех, кто страдает наследственной болезнью, у кого есть или были пораженные дети или родственники, кто выбирает себе жену (или мужа) или решает завести детей, а также для тех, кто озабочен своим здоровьем и здоровьем близких ему людей.

Если эта книга поможет хотя бы немногим семьям предотвратить отнюдь не неизбежные мучения, страх и страдания, я буду считать свой труд оправданным. Ведь это поистине счастье — реже встречаться с людьми, тяжко переживающими наследственные болезни — как собственные, так и своих детей, грустно думая при этом: «Да, это так, но допускать того мы были не должны».

Бостон, январь 1977 г.

Обри Милунски.

Глава 1. Почему вы должны это знать?

Вы — носитель от четырех до восьми различных наследственных болезней![1] И таковы мы все! Поскольку вы, несомненно, обладаете определенными вредными генами, у вас, быть может, уже развилась или может развиться в будущем какая-то наследственная (генетически обусловленная) болезнь. Но и тогда, когда на ваше собственное здоровье вредные гены не оказывают заметного влияния, они делают вас носителем, способным передавать эти гены детям. Возможно, вы даже не подозреваете о своей потенциальной способности передавать или проявить наследственную болезнь и не представляете себе всего значения проблемы, связанной с широкой распространенностью наследственных болезней, врожденных аномалий или умственной отсталости.

ПОЧЕМУ ЭТА ПРОБЛЕМА ЗАТРАГИВАЕТ ВАС?

Трлько в США свыше 20 млн. человек, то есть по меньшей мере каждый десятый, уже страдают или когда-либо в течение своей жизни проявят унаследованное расстройство здоровья. Так не должно быть. Вот почему я и написал эту книгу: чтобы указать на множество путей, позволяющих либо предотвратить трагедию заранее, либо своевременно начать необходимое лечение.

На ее страницах будет обращено особое внимание на характерные наследственные болезни, поражающие различные этнические и расовые группы: ирландцев, итальянцев, греков, евреев, восточные народы, черных и белых. Известна, скажем, наследственная болезнь — кистофиброз поджелудочной железы, которая поражает одного ребенка примерно из каждых 2500 представителей белой расы. Среди евреев, живущих в различных частях света, ашкенази и сефарды различаются по частоте некоторых наследственных болезней. Имеется множество наследственных болезней, никак не связанных с расовым происхождением.

Разумеется, говоря о детях, рождающихся с подобными неизлечимыми дефектами, мы отнюдь не стремимся напугать вас такой возможностью. Современная наука располагает многими средствами, которые помогают если не предотвратить, то по крайней мере с успехом лечить наследственное расстройство, выявленное уже при рождении ребенка или проявляющееся позднее.

Нет ни одной семьи, ни одного человека, которые, собираясь завести ребенка, могли бы позволить себе пренебречь новыми открытиями в генетике и новыми техническими методами предотвращения наследственного заболевания: ведь на карту ставится не только наше здоровье и благополучие, но и здоровье и благополучие наших (будущих) детей. Каждый из нас не просто имеет право, но обязан знать все, что касается особенностей наших генов, и обдуманно принимать решения, обеспечивающие нам возможность иметь здоровое потомство. При этом каждый из нас должен обладать свободой для выполнения принятого решения, как мы того хотим, и столь рационально, насколько это в наших силах.

В настоящее время известно около двух тысяч наследственных болезней. Поэтому не следует удивляться, что 25–30 % детей, поступающих в крупные детские больницы США и Канады, страдают именно этими болезнями. Правда, столь большой процент частично объясняется снижением числа тяжелых инфекционных заболеваний в последние десятилетия, а также более усовершенствованной ранней диагностикой этих болезней и увеличением продолжительности жизни при некоторых из них.

Три-четыре ребенка из каждых ста рождаются с серьезнейшими родовыми дефектами. Кроме того, в США насчитывается свыше 6 млн. умственно отсталых людей — либо от рождения[2], либо в силу наследственности.

Это ужасно, возможно, скажете вы. Или: хватит, все это мы уже слышали и раньше! Но о многих видах наследственных болезней вообще мало что известно; о других знают пока лишь специалисты.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Трагедии, которые не выходят за пределы «семейного круга», могут быть настолько хорошо скрыты, что люди подчас понятия не имеют о том генетическом «наследстве», которое они получили. Но нередко мы и не хотим этого знать; правда, такое легкомыслие нам дорого обходится. Каждый из нас может унаследовать болезнь прямым путем от одного из родителей, пораженного, скажем, хореей Гентингтона (прогрессирующее разрушение ткани мозга, приводящее к слабоумию, отсутствие координации мышечных движений и дефекты речи). А такое заболевание, как, например, кистофиброз поджелудочной железы, сопровождаемое хроническим поражением легких и плохим всасыванием пищи в кишечнике, передается обоими родителями. При этом оба они могли быть совершенно здоровыми и даже никогда не слышать о болезни, которую носят в своих генах. Амавротическая идиотия (болезнь Тея — Сакса) — расстройство, приводящее к разрушению мозга, слепоте и в конце концов к смерти, поражает почти исключительно лишь представителей этнической группы евреев ашкенази и также вызывается генами, переданными обоими родителями. Подобным же образом негры передают своим потомкам гены, вызывающие серповидноклеточную анемию.

Гемофилия — болезнь, для которой характерны сильные кровотечения в связи с недостатком одного из факторов свертывания крови, передается только женщинами, но поражает почти всегда лишь представителей мужского пола. Эта болезнь не является особой принадлежностью какой-либо расы (хотя связывается с европейскими королевскими семьями, среди которых распространены браки между близкими родственниками). Спинномозговые грыжи, чаще всего встречающиеся среди лиц ирландского происхождения, также отмечаются во всех расах. Что же касается таких болезней, как гипертония, коронарная болезнь, рак, диабет, умственная отсталость, шизофрения и кожные болезни (например, экзема), то они также могут быть унаследованы кем угодно и где угодно.

Волей-неволей мы связаны с нашими генами. В известном смысле мы и есть не что иное, как продукт наших генов.

НАСЛЕДСТВЕННОЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕ.

Вы можете считать свое здоровье превосходным, и будем надеяться, что так оно и есть. Однако многие из нас в силу генетического наследства — наших генов — предрасположены своеобразно реагировать, возможно даже с фатальными последствиями, на разного рода факторы окружающей среды. Например, вы производите впечатление совершенно здорового человека, однако в вашем организме недостает особого фермента, производимого красными клетками крови (фермент — белковое соединение, участвующее в образовании или распаде находящегося в организме химического вещества). В таком случае при приеме некоторых лекарств (даже аспирина и сульфопрепаратов) может наступить тяжелая реакция в связи с развитием гемолитической анемии. К таким реакциям вследствие недостаточности именно этого фермента (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) особо предрасположены греки, итальянцы, некоторые народы Востока, негры и ряд других этнических групп. По-видимому, генетически предопределены и фатальные реакции на пенициллин, но выражаются они иначе.

Другим тревожным явлением следует считать смертельную реакцию на наркоз людей, с виду совершенно здоровых, но на самом деле носящих в себе в скрытом виде особую наследственную болезнь мышц. Во время или после операции, проходящей под наркозом, у таких больных внезапно подскакивает температура (до 42°), и они умирают от осложнения, никак не связанного с той болезнью, по поводу которой их оперировали.

Особый интерес вызывает новейшее открытие того факта, что некоторые люди обладают специфическим ферментом, активирование которого может привести к развитию рака. У таких людей этот фермент может активироваться, например, курением, что приводит к последующему развитию рака легких. Кстати, это открытие помогает понять, почему некоторые заядлые курильщики не заболевают раком легких: просто у них нет этого специфического фермента или он остается неактивированным.

ПОЧЕМУ ЭТО НУЖНО ЗНАТЬ ИМЕННО СЕЙЧАС?

О многих наследственных болезнях известно уже давно. Почему же в таком случае мы столь настойчиво обращаем ваше внимание на эту проблему именно теперь? Да по той простой причине, что еще совсем недавно нам приходилось заниматься проблемами, которым отдавалось предпочтение перед наследственными болезнями. Во многих развивающихся районах мира они и посейчас не решены. К их числу прежде, всего относятся недоедание и инфекционные болезни. И до тех пор, пока эти жизненно важные проблемы не найдут своего окончательного решения, общество не считает себя вправе вплотную обратиться к рассмотрению более тонких материй, включая проблему изучения и предупреждения наследственных болезней.

Но в настоящее время появилась возможность предотвращать многие наследственные заболевания, и настоятельно необходимо, чтобы каждый знал о Том, чем он рискует и какими возможностями выбора располагает. Эти возможности включают выбор супруга (супруги); различные проверочные испытания, позволяющие определить, не являетесь ли вы носителем генетического заболевания; анализы и проверки во время беременности для диагностики особых дефектов плода; медико-генетические консультации с целью выяснения риска, которому подвергаетесь вы сами, и сколь велик риск, что ваш ребенок родится с дефектами. Самое важное при этом — уметь, видеть вещи в перспективе, поскольку около 96 %[3] всех детей рождаются свободными от наследственных заболеваний, серьезных врожденных дефектов или умственной отсталости,

ПРАВО ЗНАТЬ.

Вы имеете право знать, не подвергаетесь ли вы большему, чем обычно, риску иметь дефектных детей. Знать, не являетесь ли вы носителем каких-то наследственных нарушений, знать, какие проверки вам следовало бы пройти и какие у вас есть возможности выбора. И на самом деле вы просто обязаны перед самим собой и перед будущими детьми знать медицинскую историю своей семьи, консультироваться со специалистами и использовать благоприятные возможности новейших достижений медицины, позволяющие предотвратить некоторые наследственные болезни.

Каждому из нас бывает очень неприятно вдруг узнать, что мы страдаем какой-либо наследственной болезнью или что поражен болезнью кто-то из наших детей, особенно если такое заболевание можно было своевременно предотвратить. Разумеется, встречаются люди, которые, хотя и не хотели бы иметь детей, страдающих от наследственной болезни, тем не менее по религиозным или иным соображениям решают не вмешиваться в то, в чем они усматривают судьбу или волю провидения, не хотят и слышать о прекращении беременности, избавлении от дефектного плода. Это их свободный выбор, и возможность поступать так, в согласии с их верой, должна быть им обеспечена. Однако следует гарантировать и права тех, кто принимает решение избежать серьезной или даже фатальной наследственной болезни.

С другой стороны, также совершенно очевидна ответственность каждого вступающего в брак до его заключения. Ведь дети имеют право быть рожденными без наследственных дефектов и серьезных или фатальных болезней, не так ли? Верховный суд американского штата Род-Айленд высказался по этому вопросу ясно и недвусмысленно: «Любой ребенок имеет законное право начать жизнь в здравом уме и со здоровым телом».

Чтобы обеспечить это право, все будущие родители должны преисполниться чувством ответственности при определении, не являются ли они носителями гена болезни и не рискуют ли оказаться больными наследственной болезнью.

Общество в целом также заинтересовано в ваших здравых поступках и в том, как вы понимаете вашу личную ответственность. Если вы просто-напросто решите завести детей с серьезной наследственной болезнью, которые будут к тому же умственно отсталыми, государство рано или поздно, тем или иным путем неизбежно захочет снять с себя. ответственность за заботу о вашем больном ребенке[4]. О моральной и этической стороне некоторых возникающих в связи с этим проблем и подходов к их решению мы поговорим позже (см. гл. 22 и 23).

НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ И СЕРЬЕЗНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ.

Разумеется, по степени серьезности врожденные дефекты весьма различны. Малые дефекты достаточно широко распространены; по мнению некоторых исследователей, они встречаются у 6—14 % всех новорожденных. Возможно, они есть и у вас. Проверьте, нет ли у вас, например, на ладони одиночной поперечной складки? Хотя эта так называемая «обезьянья» складка очень часто встречается при болезни Дауна, одиночную поперечную ладонную складку находят также на одной, а то и на обеих руках примерно у 1 % здоровых нормальных новорожденных. Не соединены ли у вас второй и третий пальцы на ноге перепонкой или они вообще срослись? Возможно, точно такой же незначительный дефект можно найти и у одного из ваших родителей. Не вогнуты ли у вас слегка мизинцы на руках? Не плоская ли у вас ступня? Сколько у вас родинок? Может быть, у вас уши необычной формы? Или ваше нёбо слишком вогнуто? Все эти небольшие аномалии, когда они встречаются по отдельности, сами по себе обычно ничего не значат. Однако иногда даже такие, казалось бы, незначительные дефекты могут указывать на наличие связанных с ними серьезных врожденных недостатков. Например, если по форме одно ваше ухо сильно отличается от другого, это свидетельствует о том, что почка на стороне уха аномальной формы, возможно, также аномальна, а это весьма существенно для вашего здоровья!

В отличие от всего вышесказанного серьезные врожденные дефекты оказывают на организм более существенное влияние, угрожают жизни или уродуют человека. К этой категории относятся пороки сердца, очень маленькая голова (микроцефалия), умственная отсталость, слепота, глухота, карликовость и многие другие болезни.

УНАСЛЕДОВАННЫЕ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ.

Как серьезные, так и незначительные дефекты могут проявиться внезапно, «как гром с ясного неба». Причина же их вообще может остаться неустановленной. Пытаясь ее найти, специалисты учитывают и медикаменты, принимаемые во время беременности (например, талидомид), и возможное вирусное заболевание в начале беременности (например, краснуху). Между тем причина может крыться в наследственности. Нередко проблема осложняется попытками отличить приобретенные дефекты (то есть вызванные употреблением лекарств или вирусом) от дефектов генетического происхождения, если даже подобного заболевания в семье прежде не отмечалось. Лица с наследственными заболеваниями обычно рождаются с большими физическими отклонениями, но иногда их болезнь не дает себя знать месяцами (например, амавротическая идиотия) и даже десятилетиями (хорея Гентингтона). Подчас же такие люди умирают в течение нескольких часов или дней из-за непоправимого биохимического нарушения обмена веществ. Неизлечимая умственная отсталость также может проявиться только через много месяцев после рождения ребенка.

Рождение ребенка с аномалиями чаще всего обусловлено травмой, перенесенной, им в ранней внутриутробной жизни. Младенцы, страдающие от нехватки кислорода или повреждения мозга, каким-то образом полученного за несколько часов до, во время или сразу же после появления на свет, позднее оказываются жертвой паралича центральной нервной системы, умственной отсталости или эпилепсии. Такие весьма печальные повреждения могут случаться с плодом, который до этого момента был совершенно нормален. Однако эти приобретенные состояния, сопровождающиеся повреждением мозга, не будут служить предметом обсуждения в нашей книге, основное направление которой составляет рассмотрение наследственных болезней и дефектов развития.

ВЫБОР РЕШЕНИЯ.

В прошлом из-за отсутствия научных знаний единственным возможным подходом для врача было просто ожидать рождения ребенка с серьезной наследственной болезнью. Сейчас у него появилась возможность советовать родителям, предупреждать их о риске повторения болезни при последующих беременностях, о степени этого риска, составляющей, например, 25 % для рецессивной, болезни (подробнее см. гл. 5). Новейшие же достижения в изучении многих наследственных нарушений деятельности человеческое го организма предоставляют возможность диагностировать генетическую болезнь непосредственно у плода. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы семьи, озабоченные серьезными проблемами такого рода, поддерживали контакт с крупными медицинскими центрами и получали консультации по наиболее сложным вопросам медицинской генетики. Это позволит им с наименьшей потерей времени извлекать пользу из постоянно появляющихся новых открытий. Проиллюстрируем нашу мысль примером.

Мэри и Джо вступили в брак, когда им было соответственно 23 и 24 года. Оба считали себя совершенно здоровыми. Однако брат Мэри умер в возрасте 15 лет от мышечной атрофии. После его смерти врачи поставили родителей в известность, что Мэри, возможно, является носителем гена той же болезни и поэтому существует риск, что ее дети мужского пола будут страдать этим заболеванием. Между тем никаких шагов, чтобы уточнить, является ли девочка носителем болезни, предпринято не было. Прошли годы, Мэри выросла, решила выйти замуж, но и тут мысль о медико-генетической консультации снова никому не пришла в голову. Первая же беременность Мэри принесла супругам чудесного мальчика, который, по-видимому, был совершенно нормальным ребенком. Однако, когда сыну исполнилось три с половиной года, Джо заметил, что он с трудом карабкается по ступенькам лестницы и ему тяжело даже подниматься с полу. Диагноз мышечной атрофии был поставлен как раз в ту неделю, когда Мэри окончательно убедилась, что ждет второго ребенка. Лечащий врач сообщил супругам, что Мэри действительно является носителем гена болезни (это подтвердил и анализ крови). По словам врача, Мэри должна считаться с 50 %-ным риском того, что рожденные ею мальчики будут страдать от мышечной атрофии. Однако он поставил супругов в известность, что в последнее время появилась возможность определять пол зародыша в начале беременности — это означает для них возможность прибегнуть к аборту, если плод окажется мужского пола. Мэри и Джо решили прибегнуть к амниоцентезу[5], который показал, что плод мужского пола. И тогда супруги приняли решение прервать беременность. Так, проводя при каждой беременности пренатальные (внутриутробные) исследования, они позднее обзавелись двумя нормальными девочками.

Сегодня в клинической генетике много нового, и практикующему врачу следует прилагать немало стараний, чтобы использовать в своих рекомендациях новейшие достижения генетики и других областей медицины. Разумеется, он не в состоянии знать ответы на все разнообразные и сложные вопросы, но от него — и это естественно — ожидают помощи и, он должен найти специалиста-консультанта для своего пациента. Это в полной мере относится и к области медицинской генетики. Если вы вдруг почувствуете желание или необходимость выслушать другое — не вашего лечащего врача — мнение, то вполне резонно обратиться за консультацией в один из крупных медицинских центров. Практикующий врач должен быть достаточно чутким и по собственной инициативе предлагать особо боязливым или чрезвычайно озабоченным своим здоровьем больным возможность ознакомиться с мнением другого специалиста. К сожалению, так бывает не всегда. Как это ни парадоксально, сам больной может обратить внимание врача на новейшие достижения медицины, о которых он прочитал в последнем номере еженедельного журнала или в нашей книге.

Национальный генетический фонд, национальные фонды по борьбе с гемофилией, кистофиброзом поджелудочной железы, мышечной атрофией. Фонд по борьбе с амавротической идиотией, Комитет борьбы против хореи Гентингтона, Фонд борьбы против серповидноклеточной анемии и многие другие общества и организации подобного рода проводят очень большую работу, предупреждая людей о необходимости прибегать к медико-генетической консулы тации.

У ВАС БОЛЬНОЙ РЕБЕНОК.

После первоначального шока, когда родители вдруг узнают, что у их ребенка имеется серьезный врожденный дефект или что он, по всей вероятности, сильно отстает в умственном развитии, обычно возникает сложное переплетение реакций, начинают действовать приспособительные защитные механизмы. Иногда и мать, и отец, а то и оба единодушно исключают вероятность того, что развитие их ребенка будет замедленным. Их защитная реакция неприятия реальности настолько сильна, что она попросту исключает возможность понять и принять рекомендации специалистов в момент медико-генетической консулы тации, которая состоялась вскоре после рождения больного ребенка. Результат же таков, что даже в ситуациях, когда риск иметь пораженного той же болезнью ребенка очень высок, вскоре за столь печально окончившейся беременностью следует другая.

Все при этом испытывают горечь, а иногда ее сопровождает и зависть к близким родственникам, чьи дети здоровы. Один из родителей предается безудержным сожалениям, оплакивает свою судьбу или ищет утешения в алкоголе. Гнев на врачей, не предотвративших трагедии, часто порождает нарастающие чувства разочарования, безысходности и недовольства проявлением забот о больном или же отсутствием точного диагноза, уходом либо самим лечением.

Присутствие в доме ребенка с серьезными врожденными дефектами становится для родителей причиной постоянного эмоционального и физического напряжения, часто приводящего к тяжелому истощению, которое сказывается во всех проявлениях их Жизни. Это состояние усугубляется материальными трудностями и почти неизбежно приводит к конфликту между супругами. Их сексуальная жизнь становится сплошным несчастьем, что еще сильнее разжигает огонь озлобления и опустошенности. Разрыв брачных связей и развод — нередкое явление среди семей, где разыгралась подобная трагедия. Огромное эмоциональное напряжение, которое испытывают родители, часто приводит к тому, что они начинают пренебрегать своими здоровыми детьми. Говоря так, я имею в виду, что такие родители подчас не в состоянии уделять своим нормальным детям достаточно энергии и времени. И как следствие этого упущения, которое нередко не осознается, и у здоровых сибсов (братьев и сестер больного ребенка) возникают свои эмоциональные, поведенческие и психологические проблемы.

Описанные трудности могут стать хроническими и осложнять жизнь всем членам семейного круга, хотя и не каждая семья, в которой есть такой больной ребенок, испытывает те же горькие чувства безысходности, как описанные выше. Люди, в достаточной мере состоятельные, способные обеспечить больному надлежащий уход, наняв для этого прислугу и медицинский персонал, обычно громче других разглагольствуют о том, как должно справляться со своими бедами. Пытаясь сделать все, что в их силах, родители со средним и низким достатком нередко приходят к горькому выводу, что они не в состоянии делать все положенное в равной мере — для больного ребенка и для других своих детей. Семьи, которые извлекали бы «выгоду» из таких катастрофических состояний, встречаются весьма редко. Правда, при уходе за больным — будь то ребенок или взрослый — могут проявиться такие ценные стороны характера, как сострадание, терпение и любовь, способность переносить трудности, но, к сожалению, не во всех семьях это наблюдается. Раздумывая обо всем этом, видишь, какое это тяжкое бремя, и чувство гнева, вины и опустошенности оказывается еще более горьким, когда родители слишком поздно начинают понимать, что трагедию можно было предотвратить.

Современная наука, обогатив нас знаниями, возложила на нас ответственность и предоставила нам средства преодолеть страх, суеверия и отвращение к некоторым проявлениям деятельности нашего организма.

Мне часто доводилось быть свидетелем глубокого отчаяния родителей, когда им объясняли, что их трагедия не была неизбежной. Ведь все время где-то в глубине души, подспудно, они это сознавали, но…

Все мы склонны откладывать любые действия, связанные с проблемой нашего здоровья, до тех пор, пока это не становится безотлагательным и часто когда уже слишком поздно. Эта книга — своеобразный призыв к вам, читатель, осознать лишь слегка изменившуюся, но по-прежнему реальную и даже еще более настоятельную необходимость. Говоря словами Роберта Льюиса Стивенсона:

Пусть теперь я сделаю это, Не отложу, не пренебрегу, Чтобы вновь не идти мне по тому же пути Никогда, никогда.

Глава 2. Хромосомы.

«Но почему именно у нас? Что еще за хромосомы? Почему именно у нашего ребенка лишняя? Перешла от кого-то из нас? Не повторится ли это?».

Такие вопросы неизменно задают растерянные, обезумевшие от горя молодые родители, впервые пришедшие ко мне на консультацию и еще не преодолевшие тяжелого и мрачного недоверия, ощущения чего-то нереального, возникшего у них в результате поставленного мной диагноза, едва они обретают способность говорить.

Снова и снова супруги признаются, что они и понятия не имеют о хромосомах, не знают, чем хромосомы отличаются от генов или даже в чем разница между врожденными и наследственными дефектами.

Я пытаюсь ответить на подобные вопросы как можно проще и яснее, убеждая их, что для понимания этого никаких предварительных знаний биологии не требуется: достаточно нескольких иллюстраций и фотографий. Начнем, с клетки.

КЛЕТКИ.

Наше тело состоит из миллиардов клеток, многие из которых выполняют весьма специфические функции. Так, клетки мозга служат для памяти и умственной деятельности, клетки сердца — для ритмического сокращения, клетки кишечника — для вырабатывания слизи[6] и т. д. Продолжительность жизни клеток нашего тела зависит от того, какому органу они принадлежат. В то время как клетки мозга не восстанавливаются (в действительности мы постоянно, по мере старения, их теряем), клетки, выстилающие кишечник, погибают и полностью возмещаются каждые 24 часа или около того. Подсчитано, что в нашем теле каждую секунду умирает около 50 млн. клеток, но они быстро возмещаются новыми почти в таком же количестве. Клетки спермы в семенниках могут жить лишь несколько месяцев, в то время как яйцеклетки в яичнике живут дольше 50 лет. Одной из возможных причин врожденных аномалий у ребенка является тот факт, что женские яйцеклетки подвержены влиянию факторов окружающей среды, таких, как рентгеновские лучи или медикаменты, начиная с раннего детства женщины и вплоть до конца детородного периода ее жизни.

Несмотря на то что разные клетки организма выполняют специфические функции, их основные составные части сходны. Центром клеточной активности является ядро. Оно не только контролирует функции клетки, но и содержит всю генетическую информацию о развитии организма в целом, унаследованную нами от родителей[7]. Ядро содержит нитевидные химические структуры, называемые хромосомами, наиболее важным компонентом которых является ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота).

НОРМАЛЬНЫЕ ХРОМОСОМЫ.

Уже почти целое столетие мы знаем, что если в определенный момент существования клетки ввести в нее специальный краситель, то эти нитевидные структуры вберут в себя красящее вещество и станут более доступными для наблюдения. По этой причине их и назвали хромосомами (от греческих слов «хрома» — краска и «сома» — тело). С конца прошлого столетия ученые стали предполагать, что хромосомы — носители наследственных факторов.

Вся необходимая информация, которая требуется для управления формированием и функционированием человеческого существа — или любого другого живого организма от бактерии и растения до слона, — содержится в этих сложных тонких нитях. Хромосомы же в свою очередь состоят из генов, которые являются единицами наследственности. Сами по себе гены столь малы, что их невозможно рассмотреть даже в электронный микроскоп.

Половину нашего хромосомного набора мы получаем от отца и половину — от матери. Гены, образующие хромосомы, точно так же в равной степени передаются нам каждым из родителей. В свою очередь мы передадим половину наших хромосом и генов каждому из наших собственных детей. Рассмотрение того, что происходит с хромосомами в норме при передаче их родителями ребенку, поможет нам понять и то, что происходит с ними, когда бывают отклонения.

Число, размер и пол.

Число хромосом и их структура у разных живых организмов весьма сильно отличаются, колеблясь от 4 до 500 хромосом в каждой клетке. В клетке шимпанзе и горилл 48 хромосом. В 1956 г. было установлено, что в каждой клетке человека (исключая сперматозоиды и яйцеклетки) содержится 46 хромосом, а не 48, как первоначально думали. Хромосомы в клетке можно наблюдать в микроскоп и фотографировать; они выглядят, как показано на рис. 1.

Рис. 1. Хромосомы внутри клетки, наблюдаемые в микроскоп.

Каждую хромосому из фотографии можно вырезать, наклеить на картон, расположив по порядку, начиная с самых больших по размеру. Как показано на рис. 2, 22 пары хромосом[8] (всего 44) располагают в порядке убывания их длины. В каждой паре одна хромосома отцовская, другая — материнская.

Рис. 2. Нормальные хромосомы в клетке человека, расположенные в порядке убывающей величины.

Оставшиеся две хромосомы в каждой клетке называются половыми, поскольку они содержат информацию, определяющую пол будущего индивида. Заметьте, что на рис. 2 две половые хромосомы помещены отдельно. Каждый родитель передает своему потомку только одну из половых хромосом. Половые хромосомы женщин обозначаются символом XX, а мужчин — XY. Если зародыш, получивший от женщины одну Х-хромосому, получит от мужчины также Х-хромосому, то родится девочка (XX). Если же мужчина передает зародышу Y-хромосому, то комбинация ее с женской хромосомой (X) приводит к рождению мальчика (XY). Присутствие хромосомы Y всегда определяет мужской пол новорожденного (даже при хромосомных нарушениях, когда наряду с Y-хромосомой в клетках присутствуют две или более Х-хромосомы).

Хромосомы можно различать и более точно, чем только по их размеру. Использование новой техники окрашивания позволяет обнаружить на каждой хромосоме поперечные полосы (рис. 3). И, по-видимому, так же, как отпечатки пальцев, своеобразие рисунка полос на хромосомах уникально и характерно только для данного индивида[9]. Этот новый метод окраски обусловил значительный прогресс в медицине, так как сделал возможным обнаружение мельчайших дефектов хромосом, которые при применении старой техники оставались незамеченными.

Рис. 3. Нормальные хромосомы в клетке человека, расположенные в порядке убывающей величины и окрашенные с целью показать поперечные полосы.

Сперматозоиды и яйцеклетки.

При образовании как сперматозоида, так и яйцеклетки обычное для остальных клеток число хромосом — 46 — уменьшается вдвое, до 23 хромосом. Сливаясь при оплодотворении, они образуют одну клетку, содержащую опять же 46 хромосом. Почему зародышевые клетки содержат только по 23 хромосомы?

И как после оплодотворения происходит разделение хромосом и в процессе роста и развития от единственной живой клетки возникает человеческий организм? Последовательность событий лучше всего проследить, внимательно рассматривая рис. 4.

Рис. 4. Поэтапное деление хромосомы (мейоз).

Начнем с ядра клетки в семенниках мужчины (тот же процесс происходит и в яичниках женщины). Для простоты проследим только то, что происходит с одной из 23 пар хромосом в этом клеточном ядре. Аналогичный процесс, называемый мейозом, происходит с каждой из 23 хромосомных пар в каждой клетке, из которой возникают сперматозоиды и яйцеклетки.

Первый этап: видна одна клетка с парой хромосом.

Второй этап: хромосомы расщепляются продольно и начинают разделяться.

Третий этап: клеточное ядро начинает делиться.

Четвертый этап: клеточное ядро (и клетка, в которой оно находится) разделилось на два новых ядра, содержащих каждое по паре хромосом.

Пятый этап: две хромосомы в каждом из новых ядер, по мере того как клетка и ее ядро делятся, начинают расходиться.

Шестой этап: образовались новые клетки с ядрами, содержащими только по одной хромосоме из предшествующей клетки. Мы можем видеть, что из первоначальной клетки с двумя хромосомами получились четыре клетки с одной-единственной хромосомой в каждой. Так образуются сперматозоиды и яйцеклетки, и они содержат по 23 хромосомы, половину первоначального числа. Когда эти зародышевые клетки при оплодотворении соединяются друг с другом, возникает одна клетка с 46 хромосомами. Следовательно, мы получили половину наших хромосом (а тем самым и генов) от отца, а половину — от матери.

«Умножение» путем деления.

Мы вошли в жизнь, как это показано здесь, единственной живой клеткой с 46 хромосомами. Проследим же развитие этой клетки (рис. 5) — ее деление (процесс, называемый митозом) — на модели клетки, содержащей для простоты одну-единственную пару хромосом.

Рис. 5. Поэтапное деление клетки (митоз).

Первый этап: видна единственная клетка с парой хромосом, развитие которых мы собираемся проследить.

Второй этап: каждая хромосома расщепляется продольно, и таким образом возникают две пары.

Третий этап: в каждой паре хромосомы отделяются одна от другой; ядро клетки и сама клетка начинают делиться.

Четвертый этап: партнеры из каждой пары находятся теперь в двух новых клетках. Мы видим, что из одной первоначальной образовались две клетки. Весь процесс деления клетки повторяется бесконечно и в итоге приводит к образованию всех клеток в человеческом теле.

Нормальный процесс деления клетки может быть нарушен, хромосомы яйцеклетки или сперматозоида могут быть аномальными уже во время оплодотворения. И в том и в другом случае последствия почти всегда бывают весьма печальными. Поскольку теперь дефекты хромосом в достаточной мере известны, рассмотрим проистекающие отсюда отклонения несколько подробнее.

АНОМАЛЬНЫЕ ХРОМОСОМЫ.

Установлена связь некоторых врожденных дефектов или их сочетаний (синдромов) с определенными аномалиями отдельных хромосом. Хромосомные нарушения встречаются примерно у 1 из 200 живорожденных детей. В одних только Соединенных Штатах Америки ежегодно рождается около 20 000 детей с хромосомными аномалиями. Эта цифра охватывает такие случаи, как болезнь Дауна, синдромы, обусловь ленные нарушениями в половых хромосомах и структурными дефектами хромосом.

Конечно, хромосомные аномалии, которые встречаются в абортированных эмбрионах и плодах, чаще всего очень серьезны. Беременности с такими аномалиями приводят к рождению младенцев с тяжелыми врожденными дефектами: очень маленькая голова (черепно-лицевые деформации), катаракта, заячья губа и волчья пасть, одна ноздря, ненормальные уши, недоразвитая нижняя челюсть и пороки сердца — вот только немногие из аномалий[10]. При этом следует помнить, что в сущности любая распознаваемая хромосомная аномалия может быть диагносцирована на раннем сроке беременности, когда родителям еще не поздно принять решение об аборте (см. гл. 15).

Выкидыши.

Частота хромосомных аномалий у самопроизвольно абортированных плодов (выкидышей) и эмбрионов значительно выше, чем у новорожденных. Большинство (около 45 %) хромосомно ненормальных плодов, исследованных после самопроизвольного аборта, имеют в каждой клетке лишнюю хромосому. Кроме того, около 20 % выкидышей из той же группы оказываются лишенными одной Х-хромосомы — состояние, которое называется синдромом Тёрнера (см. гл. 3). Поскольку подавляющее большинство выкидышей происходит в первые три месяца беременности и столь многие из эмбрионов и плодов оказываются дефектными, часто говорится, что выкидыши на этой стадии благо, «все к лучшему». Видимо, природа действует так, чтобы избавить нас от больших уродств.

Пилюли.

Женщины, принимающие противозачаточные пилюли, должны побеспокоиться не только о собственном здоровье, но и о судьбе своего будущего ребенка еще до его зачатия. Во время исследований, посвященных этому вопросу, канадский ученый, профессор Д. X. Карр заметил, что у эмбрионов и плодов, появившихся на свет в результате самопроизвольных выкидышей, хромосомные аномалии встречаются чаще, если женщина до начала беременности в течение полугода принимала противозачаточные пилюли. Однако он не обнаружил, чтобы женщины, принимавшие противозачаточные средства внутрь в другие периоды, включая и очень близкий ко времени зачатия, имели бы детей с повышенной частотой хромосомных аномалий. Другие исследователи подтвердили эти наблюдения.

Новые технические методы.

Обычные микроскопические методы диагностики хромосомных аномалий не выявляют структурных изменений, если они не превышают одной десятой длины хромосомы. Использование новых методов окраски, выявляющих поперечную исчерченность хромосом (см. рис. 3), обогатило наши возможности. Например, при изучении причин умственной отсталости у 70 детей была применена стандартная методика окрашивания хромосом. Первоначальные результаты показали, что все дети имели нормальные хромосомы. Однако применение нового метода окраски хромосом выявило у четырех детей серьезные хромосомные аномалии, не замеченные при обычной процедуре. В настоящее время использование этих новых методических приемов широко доступно в большинстве медицинских центров.

СЛИШКОМ МНОГО ИЛИ СЛИШКОМ МАЛО ХРОМОСОМ.

Иногда хромосом оказывается слишком много.

Чаще всего такие аномалии возникают в процессе деления клетки. Этот процесс легче понять при внимательном рассмотрении рис. 6, который представляет собой ту же основную схему, что и приведенная на рис. 4: этапы 1, 2, 3, 4 идентичны. Основное различие мы видим на следующих этапах.

Рис. 6. Аномальное деление клетки (например, в яичнике), в результате которого образуется одна клетка с лишней хромосомой.

Пятый этап: клеточное ядро и клетка, в которой оно находится, начинают делиться, а нормального распределения хромосом не происходит.

Шестой этап: обе хромосомы одной пары остаются в одной клетке, скажем в яйцеклетке, а вторая, дочерняя, клетка оказывается лишенной данной хромосомы. Чаще всего это происходит с 21-й хромосомой.

Когда яйцеклетка с лишней хромосомой оплодотворяется нормальным сперматозоидом, возникает зародышевая клетка (зигота) с этой лишней хромосомой. Нарушение расхождения хромосом может начаться еще ранее, например между третьим и четвертым этапами. В результате возникает сперматозоид (или яйцеклетка) с лишней или недостающей хромосомой. Индивид, рожденный с лишней 21-й хромосомой (рис. 7) во всех или многих клетках, будет проявлять признаки болезни Дауна (трисомия 21). Этот наиболее распространенный хромосомный тип болезни Дауна, составляющий почти 96 % всех случаев упомянутого заболевания, считается ненаследуемым вариантом. У остальных 4 % живорожденных детей с болезнью Дауна имеются перестройки хромосом, которые часто передаются по наследству.

Рис. 7. Аномальное число хромосом (47), характерное для болезни Дауна.

_{Для этой болезни типична лишняя 21-я хромосома.}

Феномен нерасхождения с возникновением лишней хромосомы касается не только 21-й хромосомы (болезнь Дауна), но может произойти и с 13-й, 18-й и любой другой хромосомой. Почти во всех этих случаях у ребенка обнаруживаются тяжелые нарушения развития. Особенно интересно и важно следующее обстоятельство: в большинстве случаев появления лишней хромосомы у новорожденного возраст матери достигает по крайней мере 35 лет (см. гл. 15). Имеются какие-то неизвестные факторы, способствующие нерасхождению хромосомы, что приводит к возникновению синдромов трисомии. Такими факторами, в частности, считаются: облучение рентгеновскими лучами (и не обязательно во время беременности!), вирусная инфекция, диабет или болезнь щитовидной железы у матери и даже наличие фтористых соединений в питьевой воде. Неоднократно было также подмечено, что некоторые из серьезных хромосомных аномалий, включая болезнь Дауна, могут возникать «вспышками». Например, значительное число пораженных детей рождается в одну осень или зиму. Это наталкивает на мысль о роли вирусов в нарушении деления клеток эмбриона.

Наличие лишней 21-й хромосомы можно наблюдать в микроскоп. Впервые это показали французский врач Лежен и его коллеги в 1959 г. Обнаружение у плода или ребенка лишней хромосомы означает, что родители неизбежно должны быть готовы к наличию у ребенка умственной отсталости, карликовости, типичного для болезни Дауна лица, маленькой головы и встрече с другими медицинскими, эмоциональными и социальными проблемами. Наличие лишней 13-й хромосомы обычно сопровождается умственной отсталостью, маленькой головой, аномалиями развития ушей и глаз, волчьей пастью, заячьей губой, наличием лишнего пальца на каждой руке, а также другими аномалиями. Лишняя 18-я хромосома вызывает умственную отсталость, дефекты ушей, глаз, рук и головы.

Очень редко ребенок может родиться с одной. недостающей аутосомой. В большинстве случаев эта аномалия настолько тяжелая, что несовместима с жизнью. Если ребенок и рождается живым, то дефекты у него так серьезны, что он неизбежно умирает вскоре после рождения.

Смешение нормальных и аномальных клеток.

В процессе клеточных делений могут возникнуть два различных типа клеток: с нормальным числом хромосом и с лишней хромосомой. В результате индивидуум оказывается состоящим из смеси нормальных и аномальных клеток, и у него оказываются аномальными отдельные органы или ткани. Например, клетки с лишними хромосомами находятся у него только в мозгу, в половых органах, в крови и в коже, все же остальные органы образованы нормальными клетками. Такое, состояние называется хромосомным мозаицизмом.

Если 40 % — клеток содержат нормальные 46 хромосом, а 60 %—лишнюю 21-ю хромосому, признаки болезни Дауна могут быть выражены, но в более легкой форме в зависимости от того, какие органы образованы нормальными клетками. Что же касается мозаицизма по другим аутосомам, то он встречается чрезвычайно редко (см. гл. 3).

НОРМАЛЬНОЕ ЧИСЛО ХРОМОСОМ, НО СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ.

Даже в том случае, если в клетке присутствуют все хромосомы, одна или две из них могут иногда быть повреждены. Эти структурные изменения обычно бывают следствием разрывов. Разрывы хромосом могут возникать самопроизвольно или в результате известных (например, вирусная инфекция), или же неустановленных причин, влияющих на зачатие. Тенденция к хромосомным разрывам может также передаваться ребенку от родителя или прародителя. Эти структурные хромосомные дефекты также встречаются весьма часто: примерно у одного из 500 живорожденных детей. Хромосомные разрывы служат причиной множества разнообразных изменений хромосомной структуры. К примеру, два маленьких кусочка могут оторваться от концов двух различных хромосом и поменяться местами. Этот процесс, называемый транслокацией, может происходить самопроизвольно во время зачатия или быть унаследованным и передаваться из поколения в поколение. Унаследованный вариант болезни Дауна, о которой мы уже говорили, является следствием транслокации определенных хромосом (например, обмен частями между 14-й и 21-й хромосомами). Когда части хромосом меняются местами без потери хромосомного материала, транслокация называется сбалансированной. Термин «несбалансированная транслокация» употребляется для обозначения перестройки, при которой один из кусков хромосомы теряется. Описанные явления сопровождаются наличием врожденных дефектов и риском повторного рождения в семье пораженных детей.

Многие из нас, не подозревая об этом, являются носителями различных сбалансированных хромосомных аномалий. В одних только Соединенных Штатах Америки ежегодно рождается примерно 7000 детей со сбалансированными и несбалансированными транслокациями. Те из нас, кто является носителем сбалансированных транслокаций, рискуют произвести на свет дефектного потомка: риск этот составляет примерно 10–20 % для будущих матерей и около 4 % — для будущих отцов. Меньший риск для отцов со сбалансированными транслокациями объясняется, по-видимому, тем, что их аномальные сперматозоиды не способны к оплодотворению. Бывают также весьма редкие ситуации, когда хромосомы обмениваются между собой таким образом, что дети рождаются с болезнью Дауна при каждой беременности: 100 %-ный риск!

Не удивительно, что выявление таких транслокаций дело чрезвычайно важное, о чем свидетельствует и приводимый ниже пример (см. также гл. 15).

Супруги Джим и Барбара в течение пяти лет пытались завести ребенка. За этот период Барбара трижды беременела, но всякий раз на втором или третьем месяце беременности происходил выкидыш. Из-за повторяющихся выкидышей лечащий врач мудро посоветовал супругам проверить, как обстоит дело с их хромосомами. Как показали результаты обследования, Барбара являлась носителем сбалансированной транслокации по 21-й хромосоме. Выяснилось также, что причиной по крайней мере некоторых выкидышей послужили дефекты эмбриона. Супругам было сказано, что они могут иметь непораженного ребенка, но чтобы знать наверняка, должны прибегнуть к пренатальной диагностике. Так они и поступили при следующей беременности. Внутриутробное исследование показало, что плод также является носителем сбалансированной транслокации, как и сама мать, и, следовательно, разовьется в здорового ребенка. Обнаружение хромосомной транслокации у Барбары привело к поискам той же аномалии у других членов семьи. Проверка показала, что мать, две тетки и один дядя Барбары имели точно такую же сбалансированную хромосомную аномалию. Более того, дальнейшие поиски выявили, что четыре двоюродные сестры Барбары также были носителями сбалансированной хромосомной аномалии. У одной из ее двоюродных сестер был даже ребенок с болезнью Дауна, трисомия по 21-й хромосоме которого возникла как следствие несбалансированной транслокации. Вторая же двоюродная сестра, также носитель сбалансированной транслокации, как раз в то время ожидала ребенка: Телефонный звонок от Барбары оказался весьма своевременным. Беременная женщина немедленно прибегла к амниоцентезу; пренатальные исследования показали, что она носит плод с болезнью Дауна. В результате в согласии с мужем она приняла решение прервать беременность.

После того как Джим и Барбара трижды пострадали (три неудачные беременности Барбары), они приняли очень важное решение: исследовать свои хромосомы. Примерно в 3–8 % случаев привычных выкидышей (здесь три выкидыша подряд) один из супругов оказывается носителем хромосомных аномалий. Чтобы обнаружить эти часто весьма незначительные отклонения, обычно прибегают к новому флюоресцентному методу исследования хромосом, о котором мы говорили выше. Когда было установлено, что Барбара является носителем транслокации, супруги разумно решили прибегнуть к помощи пренатальных исследований. Поскольку риск обзавестись дефектным ребенком составлял для них около 10 %, сведения, которые они получили в результате проведенных исследований, доставили им огромное эмоциональное облегчение.

Барбара и в дальнейшем действовала с большим чувством ответственности (очень желательно, чтобы такой образ действий стал правилом): она позвонила или написала каждому члену семьи по материнской линии. Благодаря ее разумному поведению удалось не только выявить других носителей болезни, но и избавить одну из двоюродных — сестер от несчастья иметь ребенка с серьезными врожденными дефектами.

Другие структурные нарушения.

Хромосома может разорваться в двух местах: при этом освобожденный участок может повернуться на 180° и вновь встроиться на прежнее место (рис. 8).

Рис. 8. Хромосомная инверсия.

_{Хромосома может разорваться в двух местах и вновь восстановить свою целостность, после того как вырванный участок перевернулся на 180°.}

Поскольку функция генов, по крайней мере в некоторой степени, определяется их положением в хромосоме, этот процесс называемый инверсией, может сопровождаться (но может и не сопровождаться) неприятными последствиями. В зависимости от вовлеченной в процесс хромосомы инверсия влечет за собой такие дефекты, как тяжелая умственная отсталость, слишком маленькая голова (микроцефалия), врожденный порок сердца и другие серьезные врожденные дефекты. Инверсия может быть и наследственной. Другие сложные структурные аномалии хромосом обычно встречаются редко.

Делеция хромосом.

Иногда часть хромосомы может просто оторваться и исчезнуть; это явление получило название делеции. И снова в зависимости от размера выпавшей части и от того, какая хромосома вовлечена в процесс, могут возникнуть различные врожденные дефекты. Природа этих дефектов варьирует — от незначительных до в высшей степени серьезных. Мне живо помнится поразительный случай, с которым я встретился, когда работал в Лондоне: делеция произошла в 5-й хромосоме.

Одна молодая женщина по имени Мэри (в то время ей было 27 лет) решила проконсультироваться со мной по весьма необычному поводу. За две недели до этого она пригласила в дом водопроводчика для мелкого ремонта. Ее ребенку было тогда четыре недели от роду. Занимаясь починкой раковины на кухне, водопроводчик спросил, не завела ли Мэри себе котенка. Мэри возмутилась, потому что за мяуканье котенка водопроводчник принял крик ее ребенка. Однако в последующие две недели ее внимание все больше и больше привлекал К себе крик ребенка, который и в самом деле чрезвычайно Напоминал крик кошки. Поскольку Мэри к тому же испытывала большие трудности при кормлении ребенка, она решила, что необходимо посоветоваться с врачом. Она начала с жалоб на то, что ребенок очень плохо ест, но скоро стало ясно, что главное, чем она была озабочена, это его ненормальный крик. Ее беременность протекала совершенно нормально. Случаев наследственных болезней в истории семьи не было. Приступив к обследованию ребенка, я нашел, что он отстает в весе. Его крик действительно весьма напоминал крик кошки. Кроме того, лицо у него было крупнее обычного, глаза слишком широко расставлены, мизинцы на обеих руках слегка искривлены. Прослушивались также шумы в сердце. Клинический диагноз, который я весьма неохотно и с горечью поставил, был синдром «кошачьего крика», в то время еще очень трудно распознаваемый. Анализ хромосом ребенка подтвердил диагноз, а вместе с ним и горькие прогнозы о тяжелой умственной и физической отсталости, которые и проявились в ближайшие же месяцы и — годы.

Разрывы хромосом.

Разрывы хромосом могут быть вызваны многими внешними факторами. В 1971 г. один американский исследователь из штата Оклахома впервые сообщил о случаях разрывов хромосом у некоторых больных, получивших большие дозы специфических липких аэрозолей.

Это сообщение привлекло к себе всеобщее внимание, и Федеральная инспекция пищевой промышленности, лекарственных продуктов и инсектицидов (ФПЛ) почти тотчас же запретила употребление специфических липких аэрозолей. Многие лаборатории в США были наводнены запросами об опасностях, угрожающих населению при их применении, и просьбами об исследовании хромосом. Поскольку исследования в Оклахоме носили предварительный характер и сравнения с достаточным количеством здоровых людей не было проведено, дать какие-либо руководящие советы заинтересованным лицам не представлялось возможным. В связи с этим многие подверглись обследованиям, но почти у всех хромосомы оказались в норме. Весной 1974 г. влиятельный медицинский журнал, выходящий в Новой Англии, опубликовал доклад о результатах хорошо документированного обследования людей, применяющих липкие аэрозоли в большом количестве. Как оказалось, особых повреждений хромосом не было. На этом основании запрет с применения аэрозолей был снят, и в дальнейшем никаких проблем не возникало.

Разрывы хромосом могут быть вызваны многими другими экзогенными факторами. Определенная доза облучения рентгеновскими лучами, полученная, скажем, при серийном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, способна привести к разрыву хромосом в циркулирующих кровяных клетках. Но обычно это повреждение временное и не порождает проблемы наследования дефекта. Однако облучение рентгеновскими лучами эмбриона или плода может иметь серьезные последствия (см. гл. 10). Обычная вирусная инфекция также может повлечь за собой повреждение некоторых хромосом, но опять же без тяжелых последствий в будущем. Повреждению хромосом способствуют и различные лекарства, в том числе ЛСД; на этом вопросе мы остановимся подробнее в гл. 11.

В сущности, все обсуждение в этой главе ограничивалось рассмотрением 44 аутосом. К несчастью, оставшиеся две половые хромосомы порождают гораздо больше проблем. Знакомство с ними является целью обсуждения в следующей главе.

Глава 3. Половые хромосомы.

В отличие от достаточно распространенного мнения функция половых хромосом не сводится к простому «определению» пола, который мы получаем при рождении. Конечно, проблемы бесплодия, отсутствия или ненормального протекания менструальных периодов и половое бессилие — все это может проистекать из нарушений, связанных с аномалиями половых хромосом. Но, кроме того, по еще непонятным пока причинам аномалии половых хромосом часто оказывают задерживающее влияние на развитие и функционирование мозга.

Как уже говорилось выше, каждая из наших клеток содержит 46 хромосом, две из них связаны с полом. Мы отмечали, что женские половые хромосомы обозначаются символом X и у женщин в норме две Х-хромосомы (XX). Мужская половая хромосома обозначается символом Y; в норме мужчина имеет в каждой клетке одну X- и одну Y-хромосомы (XY). Однако как мужчина, так и женщина могут родиться с лишними X-или Y-хромосомами; одна X- или Y-хромосомы могут также отсутствовать. Механизм возникновения числовых аномалий половых хромосом такой же, как уже описанный в предыдущей главе для аутосом.

Индивиды, обладающие Y-хромосомой, всегда будут выглядеть как особи мужского пола[11], даже если у них имеются две, три и четыре Х-хромосомы. Мужчина, лишенный Y-хромосомы, встречается чрезвычайно редко. Однако в одной из новейших работ высказывается мысль, что такой индивидуум, вероятно, имеет какой-то сегмент Y-хромосомы, транслоцированный на другую хромосому и потому трудно различимый, и сила детерминирующего пол гена, заключенного в этой крошечной частичке Y-хромосомы, все еще оказывает свое воздействие.

Половые хромосомы, как и аутосомы, могут разрываться и подвергаться делеции. Человек при рождении может быть наделен как клетками с нормальными, так и клетками с аномальными хромосомами. Это уже описанный выше мозаицизм — довольно частое явление при нарушениях в системе половых хромосом. И действительно, дети с аномалиями половых хромосом встречаются с частотой по меньшей мере один на каждые 50 рождений!

СЛИШКОМ МНОГО ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ.

В 1942.г. врач X. Клинефельтер описал группу из девяти больных мужчин с ненормально развитыми молочными железами, очень малыми семенниками и отсутствием сперматозоидов. Некоторые половые гормоны, найденные в их моче, обычно обнаруживали у кастрированных мужчин. У них было женское телосложение, и они напоминали евнухов.

Такое состояние встречается не столь уж редко, но обычно проявляется и диагносцируется только после достижения половой зрелости. Мужчины, страдающие этой болезнью, как правило, бывают ростом выше нормального, но в интеллектуальном отношении отстают. Многие из них не способны выполнять писаные и неписаные правила общественного поведения. Нередко они осуждаются за небольшие преступления и половые извращения, а многие из них в конце концов оказываются в психиатрических больницах или в тюрьмах. Почти все они страдают бесплодием.

В 1956 г., примерно через 14 лет после установления Клинефельтером клинических признаков этого нарушения, сразу несколько групп исследователей, работавших в разных странах, открыли, что эти больные мужчины имеют лишнюю Х-хромосому, вследствие чего их половая хромосомная формула оказалась XXY, вместо обычной XY, как у нормальных мужчин.

Я вспоминаю своего первого больного с хромосомным набором XXY, или синдромом Клинефельтера.

Джои (ему в то время было 16 лет) привели ко мне на прием родители, обеспокоенные тем, что у сына очень сильно развились молочные железы. Они рассказали, что Джои рос тихим, замкнутым ребенком, который тяжело переносил компанию других детей и часто в школе и дома проявлял эмоциональные и поведенческие нарушения. Ему трудно давалось учение, и к тому времени он отстал от своих сверстников на три года. Джои с детства рос слишком быстро и ко времени беседы со мной был намного выше мальчиков своего возраста. Единственным аномальным физическим признаком, о котором упомянули родители, была кривизна его мизинцев. При обследовании я обнаружил, что у него увеличены молочные железы, а семенники значительно уменьшены. Он произвел впечатление совершенно незрелого человека, считать его умственные способности нормальными можно было только с большой натяжкой. Исследование хромосом показало у Джои наличие трех половых хромосом, из них одна — лишняя Х-хромосома. Поставленный диагноз оказался очень важным, поскольку некоторыми возможностями лечения этой болезни мы теперь располагаем. Больному для лечения был до конца жизни прописан прием мужских гормонов. Очень скоро у него стала нормальная мужская грудь. Постепенно он становился более энергичным и способным вести нормальную половую жизнь, хотя и остался неспособным к деторождению.

Индивиды, рожденные с лишней Y-хромосомой, естественно, всегда мужчины. Синдром XYY в прошлом ассоциировался с тенденцией к совершению преступлений. По поводу этого существует немало противоречивых суждений, и мы подробнее рассмотрим этот вопрос в следующей главе.

Иногда приходится сталкиваться с поистине диковинными сочетаниями половых хромосом. Например, встречаются люди с 48 или 49 хромосомами в каждой клетке (вместо обычных 46). Женщины с тремя Х-хромосомами вместо двух часто физически совершенно нормальны и называть их «суперженщинами» было бы неверным. Подавляющее большинство этих трипло-Х (XXX) женщин не имеют никаких врожденных дефектов, но есть основания полагать, что часть из них страдает какой-то формой психических нарушений. Так, в Эдинбурге из 24 женщин с тремя X-хромосомами, обследованных после наступления половой зрелости, 22 находились в учреждениях для умственно отсталых. Из них две классифицировались как слабоумные, пять страдали шизофренией[12] и у шести была неясная форма психоза. И хотя большинство этих так называемых трипло-Х женщин выглядят относительно нормально (иногда они даже не бесплодны), нарушения в их поведении, вызванные скрытыми психическими расстройствами, могут создавать серьезные проблемы.

Время от времени встречаются женщины с четырьмя Х-хромосомами. Хотя в физическом смысле они кажутся здоровыми и менструальный цикл у них в норме, все они в умственном отношении серьезно отстают; их коэффициент умственного развития менее 50[13].

СЛИШКОМ МАЛО ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ.

Нехватка половых хромосом может также нарушить развитие человеческого организма. Особь женского пола, рожденная с отсутствием одной Х-хромосомы, неизбежно разовьется в индивида с легко распознаваемым комплексом физических аномалий, носящих название синдрома Тёрнера[14]. При рождении ребенок внешне выглядит как девочка, при этом часто у него имеется бросающаяся в глаза отечность на тыльной стороне рук и ног. На первом году жизни отечность постепенно исчезает. Взрослые женщины обычно низкорослы, менее 140 см, и, что для них характерно, имеют крыловидные складки на шее. И хотя под мышкой и на лобке волосы появляются, менструальные выделения у них почти всегда отсутствуют. Яичники обычно недоразвиты и представляют собой полоску соединительной ткани. За редкими исключениями, такие женщины не могут иметь детей. С целью стимулирования развития молочных желез и менструальных выделений больным прописывают периодически принимать эстрогенные гормоны.

Теперь хорошо известно, что в 45–60 из 100 случаев самопроизвольных абортов мы имеем дело с хромосомными аномалиями. По причинам, в настоящее время еще невыясненным, наиболее распространенной аномалией (примерно 20 % всех случаев самопроизвольных абортов) является синдром Тёрнера. Знаменательно, что природа столь энергично освобождает тело от ненормального плода и потому только примерно 2 % женщин, беременных плодом с синдромом Тёрнера, сохраняют беременность до конца и производят на свет живого ребенка! Любопытно отметить, что среди братьев и сестер таких пораженных женщин в пять-десять раз чаще, чем обычно, встречаются близнецы. Интересно также, что большинство из них — однояйцевые (идентичные) близнецы.

МОЗАИЧНЫЕ ХРОМОСОМНЫЕ НАБОРЫ.

Диагносцировать мозаицизм, который мы ранее обозначили как сочетание клеток с нормальными и аномальными хромосомами, чрезвычайно трудно. Пораженные индивиды весьма различны в зависимости от того, какие органы у них затронуты. Часто встречаются родители, внешне вполне нормальные, которые имеют детей с аномальными половыми хромосомами. И только последующие обследования позволяют установить, что один из родителей «мозаичен» по такой же, как у ребенка, хромосомной аномалии, но поскольку клетки его жизненно важных органов нормальны, он кажется непораженным болезнью.

Чрезвычайно трудно бывает подтвердить предполагаемый диагноз мозаицизма. Обычно для этого подвергают обследованию клетки крови, костного мозга и кожи. Принято считать, что если ни в крови, ни в коже мозаицизма не обнаружено, то обследуемый индивидуум, вероятнее всего, имеет нормальный хромосомный набор. Однако полностью исключить наличие мозаицизма у какого-нибудь человека только потому, что у него клетки крови, костного мозга и кожи в норме, было бы неразумным. Аномальный набор хромосом может быть у него в клетках мозга.

Встречаются также другие расстройства полового развития, но они чаще всего не связаны с аномалиями половых хромосом. У большинства таких больных какое-то нарушение происходит на ранних стадиях развития плода, когда половые гормоны влияют на создание половых органов. Для этих состояний характерны такие неожиданные наборы, как, например, две Х-хромосомы при явно мужской внешности. Это создает неясности, затрудняющие проблему.

Здесь следует подчеркнуть: научные исследования не обнаружили связь гомосексуализма, трансвестизма и других половых извращений с хромосомными аномалиями или какими-либо другими генетическими нарушениями.

УДИВИТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНОСТИ.

Термин «интерсекс» применяется для обозначения больного с внутренними или внешними половыми органами, свойственными обоим полам. Индивид может иметь и половой член и влагалище, яичник и одновременно семенник. Эти интерсексуальные состояния обычно не связаны с аномалиями половых хромосом. Интерсексы могут быть, а могут и не быть бесплодными. Их половые органы могут оставаться детскими и вообще не развиться до конца. Половой член, например, может достигать лишь величины клитора. Иногда определить, пол индивидуума почти невозможно.

Истинный гермафродитизм.

Испокон веку гермафродит был не только символ лом трагедии, но и объектом грубых шуток. У истинного гермафродита имеются и семенники и яичники либо по отдельности, либо как единый комбинированный орган. Наружные половые органы у таких людей столь многообразны, что исследование их нисколько не помогает при диагностике. Они могут выглядеть как совершенно женские, или как совершенно мужские, или как те и другие одновременно. У большинства гермафродитов (они встречаются редко) нормальные женские хромосомы. Некоторые, однако, имеют нормальные мужские хромосомы, есть также мозаики со смесью женских и мужских хромосомных наборов. Приведем случай, наглядно иллюстрирующий рассматриваемую проблему.

Супруги Рита и Том с радостью сообщали родным и знакомым о рождении своего первенца. Однако при первом же осмотре младенца после рождения врач обнаружил, что наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено не на конце, а у основания полового члена. Такое состояние носит название гипоспадии. Один семенник оказался в паху. Никаких других аномалий не было подмечено. Ребенку сделали операцию по исправлению полового члена. Он рос и развивался нормально и достиг периода половой зрелости без каких-либо проблем. Но к этому времени у него сильно развились молочные железы. Он начал жаловаться, что регулярно, день-два в месяц, мочится кровью. Родители поспешили привести его ко мне на осмотр. По своему телосложению мальчик очень напоминал женщину, в частности, у него были хорошо развитые молочные железы; половой член был очень небольшой, один семенник находился в паху, а другой оказался не совсем нормальным и был связан с паховой грыжей, расположенной на той же стороне. Я заподозрил у мальчика интерсексуальное состояние и провел различные исследования. Оказалось, что хромосомы больного были женские (XX). Проведенная позднее проверочная операция показала, что, с одной стороны, у него был весьма слабо развитый семенник, а с другой, — соединенные с паховой грыжей также очень плохо развитые, комбинированные яичник и семенник. У него было также небольшое влагалище, соединенное с основанием мочевого пузыря. Тем самым получила объяснения и кровь в моче: это были менструальные выделения! Небольшое влагалище соединялось с маленькой, рудиментарной маткой. На основании наличия одновременно яичника и семенников был установлен диагноз истинного гермафродитизма. Во избежание риска образования злокачественной опухоли все внутренние половые органы, а также влагалище и матка были удалены, а грыжа излечена. Применение мужских половых гормонов привело к уменьшению молочных желез до нормальной для мужчины величины. Мальчик продолжал расти и развиваться как мужчина, хотя и был бесплоден.

Псевдогермафродиты.

В отличие от истинных гермафродитов псевдогермафродиты имеют нормальные XX или XY половые хромосомы, хотя их наружные половые органы часто выглядят как органы противоположного пола. Нередко, как и в случае с истинными гермафродитами, для установления точного диагноза оказывается необходимым прибегнуть к операции на брюшной полости.

Мужчина имеет семенники, которые, однако, могут располагаться внутри брюшной полости, в паховых складках или в половых «губах». Очень часто такие больные, несмотря на мужские хромосомы и скрытые мужские внутренние половые органы, живут и выглядят как хорошо развитые женщины и обращаются за советом к врачу только по поводу отсутствия менструальных выделений или из-за того, что не могут забеременеть. Примерно у двух третей таких пациентов в семьях имеются повторные случаи такой же аномалии. Правда, подчас о подобного рода аномалиях у других членов семьи больным никто не рассказывал: по-видимому, такие сведения очень тщательно скрываются.

Наиболее распространенная причина женского гермафродитизма (встречается примерно в одном случае на 25 000 рождений) — так называемый адреногенитальный синдром. Это нарушение наследуется от обоих родителей, которые сами по себе здоровы, но являются носителями этой особенности. Обычно оно возникает как следствие неспособности надпочечника производить кортизон. В то же время надпочечник выделяет излишек другого гормона, который маскулинизирует женщин, а на мужчин почти не оказывает влияния[15]. При слишком большой нехватке кортизона на второй неделе жизни ребенка создается кризисная ситуация, и если при этом не поставить правильный диагноз и не приступить к немедленному лечению, смертельный исход неизбежен. Если же сразу начать лечение, ребенок может прожить нормальный срок человеческой жизни, но на протяжении всего времени должен будет ежедневно принимать кортизон. Встречаются различные виды этого нарушения, одно из них связано с гипертонией.

Маскулинизация женских наружных половых органов может быть вызвана также тем, что мать (обычно для предотвращения угрожающего выкидыша) принимает гормоны типа прогестерона. Младенцы при этом могут иметь мужские наружные половые органы при нормальном женском хромосомном наборе. Лечение кортизоном в подобных случаях необязательно.

Правильный подход и лечение нарушений, связанных с интерсексуальностью, — дело весьма деликатное. Казалось бы, логично, что человек, рожденный с нормальными женскими хромосомами, должен расти как женщина, но это не всегда оказывается правильным. При решении вопроса нельзя исходить только из того, что вы знаете генетический пол пациента, необходимо принимать во внимание и ряд других факторов. Очень важно знать некоторые из них: 1) как выглядят вторичные половые признаки; 2) в качестве особи какого пола рос до сих пор ребенок; 3) возраст, когда возникла проблема диагностики. Обычно проходят недели, месяцы, а иногда даже несколько лет после рождения, прежде чем становится ясным состояние ребенка. Обычная врачебная рекомендация — сохранить за ребенком принадлежность к тому полу, в котором он (или она) до сих пор росли и развивались. Смена пола, если только этот вопрос встает не в самом раннем детстве, рассматривается обычно как нечто неразумное. Но и в этом случае некоторые родители и врачи проявляют нерешительность. Нарушения, связанные с интерсексуальностью, вызывают множество серьезных проблем, влекущих за собой целый ряд затруднений как для самого индивидуума, так и для его семьи, и требуют в высшей степени осторожного и разумного подхода. Внимательное и заботливое обращение может помочь избежать психологических травм, обеспечит пораженному индивидууму возможность вести относительно нормальную, хотя и обреченную на бесплодие жизнь.

Глава 4. Миф о хромосомах преступности.

Связана ли каким-нибудь образом наследственность с преступлением или все причины преступности имеют социальный характер?

Предметом всеобщей озабоченности стала в наше время все возрастающая волна насилия в США и других странах. Множество правительственных организаций и ученых, изучающих поведение людей, отклоняющееся от нормального, исследуют причины преступлений и ищут пути решения проблемы. Здесь явно прослеживается воздействие многих социальных факторов: распавшиеся семьи, плохое обращение с ребенком, лишения как физического, так и психологического порядка, бедность, жизнь в перенаселенных гетто и т. д. и т. п. Эти и другие подобного рода удары судьбы, обрушивающиеся на ребенка, могут быть достаточной причиной для развития в нем преступных или не совсем нормальных наклонностей. И все же весьма вероятно, что предрасположенность к психическому заболеванию или психопатическая личность могут играть в этом большую, если не главную, роль.

Хотя хорошо известно, что часто плохо обращаются с детьми как раз те, с кем плохо обращались в детстве, нет никаких доказательств, подтверждающих наследуемость такого поведения. Преступления с применением насилия могут совершаться различными, членами одной семьи. Сошлюсь на случай с одной семьей в штате Огайо. Младшему сыну было всего четыре года, когда отец убил его мать. Когда же юноше исполнилось восемнадцать лет, он также совершил убийство. Унаследовал ли сын чрезмерную агрессивность от отца? Или это было просто случайное совпадение, два убийства в одной семье? Или же в новом убийстве нашла отражение рано перенесенная и связанная с окружающей средой травма?

ХРОМОСОМНЫЙ НАБОР XYY.

До последнего времени роли наследственных факторов в качестве причины ненормального и преступного поведения не придавали большого значения. В 1961 г. совершенно случайно был обнаружен первый мужчина с лишней Y-хромосомой. (Хромосомы в клетках его крови подвергли исследованию, поскольку у него родился сын, пораженный болезнью Дауна.) Вскоре после этого ученых заинтересовал вопрос, не могут ли аномалии половых хромосом предрасполагать индивидуума к ненормальному поведению. Эта проблема привлекла к себе внимание специалистов в разных странах после того, как в 1965 г. д-р Патриция Джейкобс с коллегами из Эдинбурга сообщила о результатах своих исследований. Чтобы определить, связано ли каким-то образом наличие лишней Y-хромосомы с необычайно агрессивным поведением человека, они изучили хромосомы больных мужчин, умственно отсталых и находившихся (поскольку они совершили различные преступления с применением насилия) на излечении в специальных учреждениях для особо опасных преступников. Как было установлено, из 196 обследованных мужчин у 6,1 % был ненормальный хромосомный набор. Из них у 3,6 % имелась лишняя Y-хромосома, и, таким образом, их набор половых хромосом был XYY. Исследователи проявили вполне понятную осторожность и заявили о том, что им не ясно, является ли антисоциальное и преступное поведение мужчин с XYY-хромосомным набором следствием их особой хромосомной конституции или же проистекает из-за умственной отсталости в результате нарушения гормонального баланса.

Особенности мужчины с XYY-хромосомами.

Мужчин с XYY-набором половых хромосом прежде обычно описывали так: высокий рост, длинные руки и ноги, лицо в прыщах, некоторая умственная отсталость, предрасположенность к душевным болезням и склонность к чрезвычайно агрессивному, опасному и антисоциальному поведению. Такие описания давались в основном в результате изучения контингента заключенных в тюрьмах. Только недавно благодаря массовому обследованию здоровых новорожденных мальчиков и взрослых мужчин было подмечено, что XYY-хромосомный набор может встречаться в сочетании с весьма широким спектром особенностей поведения и физических черт. Эти исследования (которые, впрочем, необходимо продолжить) показали, что XYY-мужчина может быть совершенно нормальным во всех отношениях, но может также иметь склонность к серьезным нарушениям поведения, недостаточное умственное развитие и неспецифические физические аномалии (например, искривленные мизинцы на руках).

Тщательные исследования, проведенные в Медицинской школе Университета имени Джона Гопкинса, показали преобладание в поведении XYY-мужчин импульсивных действий. Имеются также данные о том, что такие мужчины предпочитают одиночество. Но никаких явных отклонений в сексуальном поведении замечено не было.

Мальчики с лишней Y-хромосомой.

Недавно канадские педиатры и генетики сообщили о результатах проведенного ими обследования четырех мальчиков с лишней Y-хромосомой. Никто из детей внешне ничем особо не отличался, хотя у троих из них были обнаружены особенности в кожных узорах ладоней. Мальчики внешне были привлекательные и отличались завидным телосложением; никто из них не был слишком высоким. Один из обследуемых страдал серьезным дефектом речи. Трое были совершенно нормальными как в поведении, так и по интеллекту; они не были ни агрессивными, ни трудно управляемыми и, напротив, производили приятное впечатление. Лишь один из этих детей в возрасте около трех лет обнаружил склонность к агрессивным действиям и нежелание вступать в дружеский контакт с другими детьми. Он отличался тем, что ел совершенно несъедобные вещи — песок или щепки от окрашенных дощечек (симптом, называемый «извращенным вкусом»), был крайне ограничен в языковом и интеллектуальном отношениях, неуклюж и плохо координировал свои движения.

В данном случае дефект личности ребенка можно было объяснять его воспитанием. Наличие у него лишней Y-хромосомы могло быть просто случайным совпадением. Ко времени рождения мальчика его отцу было всего 17 лет, и на матери сына он не женился. У этого семнадцатилетнего отца в свою очередь был недоразвитый брат и больная шизофренией мать. Что касается самой матери ребенка, то она отличалась неусидчивостью и безответственностью, часто уходила из дому неизвестно куда и почему. В этой чрезвычайно неустойчивой атмосфере мальчик находился первые два года жизни, после чего попал в детский приют. В приюте его называли очень упрямым и твердым, «как скала», и считали его поведение «просто удивительным для двухлетнего ребенка». Он кидался чем попало, кусал других детей и даже взрослых, часто ел грязь, камешки, мыло.

Конечно, и еще кое у кого из обследованных детей с лишней Y-хромосомой были зафиксированы сходные особенности: вызывающее поведение, склонность к разрушениям, резкие проявления раздражительности при любой неудаче, упрямое желание непременно попасть в опасные места (обычно все это проявляется в ребенке к четырем годам). Однако вовсе не нужно быть специалистом-психологом, чтобы понимать, что имеется множество детей, чье поведение не отличается от описанного выше, хотя их хромосомы совершенно нормальные.

ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Частота, с которой среди населения встречаются мужчины с хромосомным набором XYY, еще точно не установлена. На основании данных, полученных в результате изучения 50 000 новорожденных детей, — можно сделать вывод, что примерно из каждой тысячи мальчиков один имеет XYY-хромосомный набор.

Новейшие обследования, проведенные в Великобритании, показали, что среди заключенных в четырех тюрьмах Англии, Уэльса и Шотландии в 1972–1973 гг. было 2,1 % мужчин с XYY-хромосомами. В тот же период 70 % этих XYY-мужчин были в возрасте от 15 до 20 лет. Иными словами, один из каждых шестнадцати заключенных этой возрастной группы имел лишнюю Y-хромосому. В нескольких исследованиях отмечался исключительно ранний возраст осужденных к заключению мальчиков (9—10 лет). Путем точных расчетов установлено, что для нормальных мужчин риск попасть в течение жизни в тюрьму составляет один случай из тысячи (0,1 %). В противоположность этому риск быть заключенным в тюрьму для мужчин с XYY-хромосомами составляет 1 %, то есть в 10 раз больше!

Тот факт, что в исправительные заведения и в учреждения для умственно отсталых мужчины с набором хромосом XYY попадают относительно чаще, теперь можно считать доказанным. Однако остается пока неясным, в какой степени это связано с лишней Y-хромосомой.

Близнецы и преступность.

Результаты некоторых обследований идентичных (из одной яйцеклетки) и неидентичных (из двух разных яйцеклеток) близнецов показали, что среди первых оба близнеца чаще оказываются преступниками, чем среди двойняшек[16]. Это позволяет предположить влияние наследственных факторов. К сожалению, однако, ни одно из этих обследований не было выполнено с должным учетом семейных и средовых факторов. Таким образом, эти обследования не дают удовлетворительных доказательств наследственной природы преступности.

Другие хромосомные аномалии и нарушения поведения.

Интересно отметить, что обследования среди умственно отсталых и опасных преступников обнаружили у них повышенную частоту других аномалий половых хромосом. Значительное число из них имело XXY- и даже XXYY-хромосомный набор. Поэтому нег достаточных оснований для того, чтобы характеризовать тип людей с хромосомами XYY как «преступный», особенно когда речь идет, скажем, об одиннадцати мужчинах с этим хромосомным набором, выявленных во Франции при обследовании призывников в армию и доноров. Никаких данных о совершенных кем-то из них каких-либо преступлений или о поступках, противоречащих общепринятым нормам поведения, не было и в помине. Другой пример, на этот раз относящийся к Англии: в клинике для лиц, страдающих бесплодием, семеро выявленных XYY-мужчин относились к числу респектабельных законопослушных граждан без каких-либо признаков психических болезней или ненормальностей поведения.

Следует ли ограничивать свободу мужчин с хромосомами XYY.

В свете сказанного мне несколько легче определить свою позицию в отношении одной статьи, опубликованной в 1969 г. в юридическом журнале, выходящем в Джорджтауне. Автор статьи утверждал, что, мол, общество вправе ограничивать свободу индивидуума с XYY-хромосомами еще до того, как он нарушил закон. Думаю, теперь должно быть ясно, что мужчину с XYY-хромосомами нельзя охарактеризовать как преступный элемент только на основании его хромосомного набора.

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ДИАГНОЗ ПЛОДА С НАБОРОМ XYY.

Иногда случается, что в процессе пренатальных медико-генетических обследований (например, чтобы проверить подозрение на болезнь Дауна у плода) неожиданно обнаруживается другая хромосомная аномалия, в частности XYY. Что в таком случае предприняли бы вы, читатель, если бы вдруг вам сообщили, что ваш будущий ребенок, согласно диагнозу» имеет XYY-хромосомный набор? Займете ли вы оптимистическую позицию, считая, что мужчины с хромосомами XYY могут и не совершать антисоциальные поступки и способны вести нормальную жизнь? Или вы примете во внимание существующие данные о том, что возможный риск для людей с XYY-.хромосомами оказаться заключенными в тюрьму составляет примерно 1 на 100? В тех немногих случаях, о которых мне известно, все без исключения родители приняли решение прервать беременность. Причина этого — страх перед возможными последствиями и скудость необходимых сведений.

ПРОБЛЕМЫ, ПРОБЛЕМЫ И ЕЩЕ РАЗ ПРОБЛЕМЫ.

Многие крупные больничные центры, сознавая важность накопления знаний о мужчинах с XYY-хромосомами, предприняли широкие обследования новорожденных мальчиков, чтобы не только определить распространенность этой хромосомной аномалии, но и иметь возможность прогнозировать дальнейшее развитие таких детей. Результаты обследований были подвергнуты суровой критике (особенно проводимые в одной из больниц Гарвардской медицинской школы). Все оппоненты единодушно подвергли сомнению право исследователей проводить — подобные обследования. Среди прочих выдвигалось возражение против того, что родители, прежде чем дать согласие, не были в достаточной мере информированы о смысле обследования. Кроме того, были поставлены под сомнение некоторые выводы проводившихся исследований. Критические доводы, которые приводились по поводу проблемы так называемого самоисполняющегося пророчества, настолько важны, что на них следует остановиться подробнее.

Самоисполняющееся пророчество.

Вообразите себя или свою жену родителем внешне совершенно нормального новорожденного мальчика.

Еще до его рождения вы согласились участвовать в программе по так называемому скринингу новорожденных: легкий укол в кожу ребенка позволяет провести затем анализ хромосом в клетках крови. Неожиданно оказывается, что у ребенка XYY-хромосомный набор. Может быть, вы предпочли бы, чтобы врач не сообщал об этом? Ведь из сказанного выше ясно, что точное предсказание о нарушениях интеллекта и поведения у XYY-индивидов пока еще не может быть дано. В сознании этой реально существующей неопределенности не предпочли бы вы не получать подобной информации?

Знание того, что ваш сын обладает аномальным хромосомным набором, может повлиять на то, как вы будете его растить и воспитывать. Например, осведомленность о его хромосомной аномалии сделает вас склонным к различного рода опасениям, заставляя предъявлять к ребенку те или иные требования, настаивать (в большей или меньшей мере) на соблюдении им дисциплины, быть в какой-то степени пессимистичным и т. д. и т. п.

Следовательно, врачи, занимающиеся детьми с лишней Y-хромосомой, поневоле должны чувствовать ответственность за родителей, влияющих на поведение своего больного ребенка. В самом деле, говорят критики, осведомленность о лишней Y-хромосоме может оказать вредное влияние на развитие ребенка, ибо родители будут склонны истолковывать все дурные моменты в его поведении как показатель будущих преступных наклонностей и поступать в соответствии с этим. Например, ребенок получает удовольствие от препарирования насекомого или даже лягушки. Родители, памятуя о лишней Y-хромосоме, скорее всего будут склонны расценивать эту активность сына как показатель его явной предрасположенности к совершению убийства! Более разумным объяснением в данном случае было бы то, что у ребенка хорошо развит интерес к биологии. Стремление родителей после таких случаев наказать ребенка и повторять наказание по другим аналогичным причинам может очень вредно повлиять на него.

А если вы собирались усыновить ребенка и вам сообщили, что его хромосомная конституция XYY, осуществите ли вы свое намерение? Такая ситуация весьма реальна: например, из обследований, проводимых в Медицинской школе Университета имени Джона Гопкинса, трое из 23 мальчиков с XYY-хромосомами были усыновлены. Отвлекаясь от проблемы самоисполняющегося пророчества, будете ли вы настаивать на получении такой информации до усыновления вами ребенка? В подобной ситуации не поставить вас в известность, утаить такие сведения (если только они имеются) было бы противозаконно. Что же касается дородового выявления XYY-хромосомной аномалии у плода, то самой разумной, с нашей точки зрения, представляется возможность дать родителям наиболее современную, точную и доступную их пониманию информацию, непременно объяснив при этом смысл и недостаточность имеющихся данных.

ОПРАВДАНИЕ НЕВМЕНЯЕМОСТЬЮ.

Известно по меньшей мере шесть уголовных процессов, когда подсудимый, ссылаясь на свой аномальный хромосомный набор (XYY), строил защиту на аргументе невменяемости. Такая защита опирается на правовое положение, согласно которому обвиняемый или осужденный индивид может быть освобожден от уголовной ответственности, если во время совершения преступления он был душевнобольным. При этом первая задача защиты — доказать, что обвиняемый действительно страдает «душевной болезнью». Более того, необходимо установить определенную связь между этой болезнью и уголовным преступлением.

Защита со ссылкой на невменяемость на основании наличия XYY-хромосомного набора впервые была предпринята в апреле 1968 г. во Франции. Подсудимый Даниель Югон обвинялся в убийстве 65-летней женщины в одном из парижских отелей. Исследование хромосом, произведенное после его попытки к самоубийству, показало, что у Югона хромосомный набор XYY. Тем не менее он был признан юридически вменяемым и виновным в убийстве. Обвинение потребовало тюремного заключения от пяти до десяти лет, в то время как обычно подобное преступление наказуется 15-летним сроком. По приговору суда Югон был осужден на семь лет тюремного заключения.

В том же году в Австралии судили Лоренса Хеннела, 21 года, обвиняемого в том, что он зарезал свою 77-летнюю квартирную хозяйку. Снова защита выдвинула версию о невменяемости, основываясь на XYY-хромосомной аномалии обвиняемого. Суд, посовещавшись всего одиннадцать минут, вынес приговор о невиновности в связи с невменяемостью, и Хеннел был направлен в тюремную больницу для пребывания в ней «до выздоровления».

В ноябре 1968 г. в Билефельде (Западная Германия) судили Эрнеста Д. Бекка, двадцатилетнего работника фермы. В этом случае суд согласился с аргументацией обвинения, что Бекк, хотя и не был способен сдержать своего стремления к убийству, полностью сознавал, что совершает преступление. Обвиняемый получил высшую меру наказания — пожизненное заключение — за убийство трех женщин.

В апреле, 1969 г. в Нью-Йорке защита пыталась добиться оправдания Шона Фарли (26 лет, рост 203 см), подозреваемого в изнасиловании и зверском убийстве 40-летней женщины, настаивая на его невменяемости. Путем перекрестного допроса прокурор доказал, что Фарли, хотя и обладает XYY-хромосомами, является вполне нормальным человеком. Суд признал его виновным в убийстве при отягчающих обстоятельствах.

И во всех прочих случаях, несмотря на хромосомный набор XYY, обвиняемые понесли наказание. В нашумевшем судебном деле Ричард Спек, осужденный за убийство восьми медсестер в Чикаго, был ошибочно назван человеком с XYY-хромосомами. В действительности же его хромосомная конституция была нормальной.

Поскольку установить истину в вопросах, касающихся мужчин с хромосомами XYY, достаточно трудно, специалистами разных стран было начато большое и поистине уникальное совместное исследование. В настоящее время датские и американские ученые проводят обследование мужчин с лишней Y-хромосомой, проживающих в одной местности, методом, обеспечивающим полную объективность. Местом проведения работы была избрана Дания — страна, которая характеризуется высоким уровнем социальных исследований.

МУЖЧИНЫ ВЫСОКОГО РОСТА.

Исследователи решили изучить мужчин, родившихся в Копенгагене в течение одного определенного периода, и выбрали период с 1 января 1944 г. по 31 декабря 1947 г. включительно. Из 31 436 человек, родившихся в то время, доступными для изучения оказались 28 884 человека; рост их был также известен. Затем ученые отобрали для исследования только тех, чей рост превышал 180 см; им удалось провести хромосомный анализ у 4139 мужчин.

Было выявлено 12 мужчин с лишней Y-хромосомой (то есть с набором XYY) и 16 с лишней Х-хромосомой (то есть с набором XXY). Примерно 41,7 % мужчин с хромосомами XYY и 18,8 % мужчин с хромосомами XXY осуждались за одно или большее число уголовных преступлений. Среди же мужчин с нормальными хромосомами таких было всего 9,3 %. С другой стороны, различие между числом осужденных мужчин в двух группах с хромосомами XYY и XXY статистически не достоверно. Более того, преступления с применением насилия совершались. мужчинами с хромосомами XYY не чаще, чем мужчинами с XXY-хромосомами или даже мужчинами, обладающими нормальным набором хромосом (XY).

Таким образом, проведенное обследование подтвердило, что XYY-мужчины чаще подвергались уголовному осуждению, чем мужчины с нормальными хромосомами, но не чаще, чем мужчины с хромосомами XXY. Как XYY, так и XXY-мужчины получили более низкое образование, и их интеллектуальное развитие было гораздо ниже, чем у нормальных мужчин. Вместе с тем доказательств того, что мужчины с хромосомами XYY отличаются особой агрессивностью, получено не было. Но, и это самое существенное, ученые установили, что антисоциальное поведение мужчин с хромосомами XYY, по всей вероятности, является скорее отражением их низкого интеллектуального уровня, чем следствием какой-то генетической предрасположенности к совершению уголовно наказуемых преступлений.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ.

Теперь, пожалуй, можно считать установленным, что мужчины с XYY- и XXY-хромосомами чаще попадают в лечебные заведения для душевнобольных и в места заключения, чем мужчины с нормальным набором хромосом (XY). Гипотеза о том, что лишняя Y-хромосома создает особую предрасположенность и склонность к преступному поведению, оказалась мифом, который, как мне кажется, теперь следует считать развеянным. Наиболее вероятным объяснением того, что XYY-мужчины создают неприятности себе и другим, является факт их низкого интеллектуального уровня, обусловливающего антисоциальное поведение. Можно ли такие черты, как чрезмерная возбудимость, любовь к уединению, несдержанность, невнимательность в школе и т. п., считать симптомами, характерными для синдрома XYY, будет, как мы надеемся, установлено в ожидаемом втором сообщении датских и американских ученых и в других возможных исследованиях.

А между тем как быть родителям, которые узнали, что ребенок, которого они ждут, будет мальчиком с хромосомной аномалией XYY? Ведь им решать, прерывать или не прерывать беременность. Многие, по-видимому, примут во внимание факты более низкого интеллектуального развития и антисоциального поведения при наличии такой аномалии; другие, быть может, попытают счастья, надеясь, что их сын, как и некоторые другие, окажется вполне нормальным ребенком, не склонным к насильственным действиям, несмотря на его XYY-хромосомную конституцию.

Глава 5. Вы и ваши гены.

Обезумевшие от горя родители в моей приемной тяжко переживают, услышав, что они передали вредный ген своему пораженному болезнью ребенку. И в чем разница, спрашивают они, между генами и новым термином ДНК, о котором постоянно читаешь и слышишь в новостях? «Это химическое вещество, — отвечаю я, — которое образует гены».

Свести нашу наследственность к химическим веществам — дело не легкое. Однако разобраться в этом нужно. О химических соединениях, образующих Вселенную, говорят уже довольно давно, и мысль о том, что эти соединения составляют основу человеческого существа, равно как и атмосферы, скал и почвы, в наше время не кажется чем-то странным и удивительным. Попытаемся перенести эти представления в область генетики.

ЧТО ТАКОЕ ГЕНЫ?

Наши 46 хромосом, содержащихся почти в каждой клетке, сами образованы тысячами мельчайших частичек, соединенных вместе и невидимых по отдельности даже в электронный микроскоп. Эти мельчайшие частицы носят название ДНК, акроним (или сокращение) для дезоксирибонуклеиновой кислоты, и структура их весьма сложна. Это и есть наши гены[17]. Они представляют собой наши наследственные «матрицы», которые делают нас в физическом и умственном отношении тем, чем мы являемся.

Каждая частичка ДНК представляет собой мельчайшую структуру, напоминающую лестницу (рис. 9).

Рис. 9. Структура и образование ДНК.

_{1 — спираль ДНК, образуемая многими «перекладинами», представляющими множество генов; 2 — процесс «копирования», или репликации, при котором ДНК удваивает себя. Скрученная по длине спираль ДНК («лестница») выглядит так, — будто она расплетена, а ее элементарные химические звенья (содержащиеся в клетке) соединяются, образуя две новые спирали.}

Химические вещества, входящие в ее состав, — это сахара, фосфаты и сложные азотистые соединения, погруженные в белковую оболочку. Каждая перекладина «лестницы» содержит только два азотистых основания, химически связанных между собой строго определенным способом. Стороны ее состоят из сахаров и фосфатов. В каждой хромосоме десятки миллионов «перекладин», расположенных одна за другой в строгом порядке. Эта структура и есть наша «матрица» для всего, что мы наследуем: для цвета глаз и волос, формы носа, типа волос, близорукости, дальнозоркости или нормального зрения и т. д. вплоть до наиболее сложных черт характера[18], которые мы можем наблюдать у наших родных и друзей, — черт, переходящих из поколения в поколение.

Подсчитано, что одна-единственная клетка человеческого тела содержит примерно 6 млн.[19] элементарных звеньев — «перекладин» ДНК. Один ген может состоять, по-видимому, из 500—2000 звеньев цепочки ДНК. Число генов, содержащихся в одной человеческой клетке, еще точно не известно, хотя, как полагают, оно находится где-то между 100 000 и 2,5 000 000 на клетку!

Для неспециалиста понятие гена и составляющей его ДНК станет более доходчивым, если привести для сравнения такие понятия, как «предложение» и составляющие его «слова».

Ген удваивается путем расщепления цепочки — «лестницы» ДНК по центру, а затем химические вещества— звенья соединяются, образуя две новые «лестницы». Назначение гена — направлять химические послания во все части тела, воздействуя на его рост и на бесконечный комплекс биохимических реакций организма.

КАК НАСЛЕДУЮТСЯ ГЕНЫ?

Среди всех этих десятков тысяч генов нам не легко распознать «вредные» гены, носителями которых мы являемся как родители, или подметить их в детях, чьи родители ответственны за некоторые болезни и уродства. Новейшие достижения науки представляют возможность их обнаружить.

Теперь мы, как об этом говорилось в гл. 3, определенно знаем, что одну половину наших генов мы получаем от отца, другую — от матери. Если у вас белая кожа и вы сильно страдаете от солнца, это может быть характерным признаком лишь одной линии вашей семьи. Легко различимой семейной чертой бывают высокие интеллектуальные способности. Можно указать на несколько известных примеров, в частности на род Дарвиных, который включал видных ученых в пяти поколениях, и на род Бернулли, в котором было девять выдающихся математиков и физиков.

С другой стороны, гении часто рождаются в самых обыкновенных семьях, не отличающихся особым уровнем развития интеллекта. Достаточно вспомнить Ньютона и Эйнштейна.

ВРЕДНЫЕ ГЕНЫ, УНАСЛЕДОВАННЫЕ ОТ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ.

Так как мы часто похожи на одного из родителей больше, чем на другого (хотя, при этом рост, волосы и телосложение можем перенять от обоих), можно сделать вывод, — что унаследованный нами ген был сильнее другого, эквивалентного ему. Например, о темных волосах говорят, что они «доминируют». Подобного рода доминантные гены безвредны, но существуют доминантные губительные гены, несущие болезнь или аномалии (рис. 10).

Рис. 10. Доминантное наследование.

_{Вверху: пораженный болезнью отец имеет дефектный ген (д), доминирующий над парным ему нормальным (н) геном. Каждый ребенок имеет 50 %-ный шанс унаследовать либо дефектный ген (и в таком случае проявить болезнь), либо нормальный.}

_{Внизу: типичная родословная с доминантным наследованием, как бывает» например, при хорее Гентингтона или при гиперхолестеринемии (часто сочетающейся с ишемической болезнью сердца) и при сотнях других заболеваний.}

Родитель, несущий такой вредный ген, обязательно передает его половине своих детей, обычно независимо от пола ребенка, как при хорее Гентингтона (см. стр. 79). История одной семьи, с которой мне — пришлось иметь дело десять лет назад, дает хорошее представление об особенностях доминантного наследования.

Девушка по имени Энн, 21 года, собиралась выйти замуж. Ее отец уже несколько лет страдал от какой-то болезни, поражающей его мозг и нервную систему. Как называется болезнь, дочери не говорили. К несчастью, ей не сказали ничего и о значении этой болезни. Но когда за две недели до свадьбы Энн сообщили все факты об отце, который болел хореей Гентингтона, возникли весьма серьезные проблемы. Разумеется, ее жених не знал ни о 50 %-ном риске для Энн оказаться пораженной хореей Гентингтона, ни о том, что эта болезнь может постепенно проявиться у нее через несколько лет после замужества. Не знал он и того, что если его будущая жена действительно поражена болезнью (пусть даже в данное время она и не проявляется открыто) и у них будут дети, то всегда существует 50 %-ный риск того, что у каждого из них может развиться хорея Гентингтона. Однако трезво взвесив все полученные сведения, жених Энн решил разорвать помолвку. Как ни печально, пятью годами позже у Энн развилась хорея Гентингтона.

Существуют сотни других доминантных болезней. Вы, возможно, обращали внимание на то, что у большинства цирковых карликов большие головы с выпуклым лбом, походка вперевалку. У них обычно нормальные умственные способности. Такое состояние носит название ахондроплазия (хондродистрофия)[20]. Это доминантная болезнь. Поэтому если такой карлик вступает в брак, для него (или нее) существует 50 %-ный риск родить ребенка с той же болезнью. Возможно, кому-нибудь из вас доводилось видеть карликов, счастливых в браке с супругами нормального роста. Их дети здоровы и уже в шестилетием возрасте они такого же роста, как и их пораженные родители (между прочим, в США многие из пораженных ахондроплазией карликов принадлежат к знаменитому обществу «Маленькие люди Америки»). Оказывается, примерно у ⁷/₈ больных ахондроплазией карликов родители выглядят нормально, и, следовательно, такое состояние их детей могло возникнуть случайно. Однако ахондроплазия, как мы уже установили, — доминантно наследуемая болезнь. Дело в том, что в генах могут возникать спонтанные изменения, называемые мутациями. В этих случаях доминантный ген не унаследован из предшествующих поколений, а возникает в хромосоме заново.

МУТАЦИЯ.

Каким образом она происходит? Выше мы описывали ген как «лестницу» ДНК, которая при расщеплении «перекладин» действует подобно матрице, обеспечивая путем копирования создание идентичных генов. Если при этом в процессе копирования происходит какое-то изменение или случается ошибка, то новая копия гена будет несколько отличаться от «матрицы». В качестве аналогии этому процессу приведем пример из нашей повседневной практики: мы относим слесарю ключ, чтобы он сделал дубликат, а потом убеждаемся, что новый ключ замка не отпирает, хотя и скопирован со старого, хорошо действующего ключа; когда же мы вновь обращаемся к слесарю, он просто слегка подпиливает ключ, и по возвращении домой мы убеждаемся, что ключ идеально подходит к замку. Конечно, такая простая механическая коррекция для генов невозможна, и мутация сохраняется и идентично копируется в дальнейшем. Большинство мутаций у человека происходит по неустановленным причинам. Одна из известных причин мутации генов — воздействие рентгеновского, радиоактивного или космического излучений. Именно поэтому следует избегать облучения семенников или яичников.

ВРЕДНЫЕ ГЕНЫ, УНАСЛЕДОВАННЫЕ ОТ ОБОИХ РОДИТЕЛЕЙ.

Местоположение каждого гена в хромосоме обычно неизменно, и, следовательно, можно считать, что за каждым специфическим местом по длине каждой хромосомы более или менее точно должна быть закреплена определенная функция. Каждому гену, пришедшему от одного из родителей, соответствует такой же, то есть выполняющий ту же строго определенную функцию ген, пришедший, от другого родителя. Эти гены расположены в одинаковых хромосомах, называемых гомологичными. Действительная функция, которая находится под контролем двух гомологичных генов, есть не что иное, как отражение их совместного действия. Если один из гомологичных генов, унаследованный от одного из родителей, дефектен, то другой, нормальный ген обычно способен наполовину обеспечить выполнение соответствующей функции. Этого часто оказывается достаточно для нормального существования индивида. Если вы совершенно здоровы и у вас нет никаких необычных нарушений, вы, вероятно, будете удивлены, узнав, что являетесь носителем тех «от четырех до восьми вредных генов», о которых говорилось выше. Дело в том, что многие ваши вредные гены рецессивны, иными словами, находятся как бы в скрытом состоянии. Рецессивный ген не оказывает явного влияния, на организм, если он присутствует вместе с нормальным геном другого родителя, хотя при этом генетическая функция данной пары генов (один дефектный, другой нормальный) окажется, по всей вероятности, выполненной лишь наполовину по сравнению с ожидаемой.

Например, если какой-нибудь интересующий нас ген связан с образованием и функционированием определенного фермента, существует возможность показать, что в действительности вы располагаете лишь половиной специальной активности, присущей этому ферменту.

Носители.

Если вдруг оказывается, что активность определенного фермента в организме составляет лишь половину нормальной, из чего следует, что один из двух генов, «контролирующих» этот фермент, дефектен, это означает, что вы являетесь пусть не больным, но все же носителем гена болезни, для которой характерно отсутствие активности данного фермента. Например, у детей, больных амавротической идиотией Тея-Сакса (см. гл. 1), из клеток полностью исчезает фермент гексозоаминидаза А, в то время как у носителей этой болезни активность данного фермента обнаруживается и составляет половину нормальной.

Таким образом, если ваш вредный рецессивный ген встречается с нормальным, гомологичным ему геном, у вас самих не будет никаких явных симптомов болезни, но для каждого из ваших будущих детей существует 50 %-ный риск унаследовать этот дефектный ген. Если вы вступили в брак, и у вашей жены (мужа) соответствующие гены нормальные, каждый из ваших дет. ей наверняка получает один нормальный ген (от вашего супруга) и имеет 50 из 100 шансов унаследовать два нормальных гена и не стать таким же носителем гена болезни, как вы сами. Но еще важнее в. данной ситуации то, что возможность для кого-либо из ваших детей получить при рождении два дефектных гена и оказаться больным вовсе отсутствует, поскольку болезнь в данном случае не является доминантным признаком, а «рецессивна»[21].

Однако если вы вступаете в брак с кем-то вроде вас, также носителем гена той же наследственной болезни, в каждой беременности будет существовать 25 %-ный риск, что ваш ребенок будет поражен той же болезнью, 50 %-ный риск, что он, как и вы, будет носителем только одного гена этой болезни и, наконец, 25 шансов из 100 будет за то, что ребенок родится не только совершенно нормальным, но и не станет даже носителем гена болезни (рис. 11).

Рис. 11. Рецессивное наследование.

_{Вверху: оба родителя практически здоровы, но каждый несет в себе один дефектный ген определенного типа, который сам по себе обычно не создает никаких проблем Болезнь проявляется в тех случаях, когда индивид получает два рецессивных гена. Имеется 25 шансов из 100, что индивид унаследует двойную дозу дефектного гена, 50 шансов за то, что он будет носителем одного гена болезни, и 25 шансов за то, что он не будет ни пораженным, ни носителем гена болезни.}

_{Внизу: типичная родословная при рецессивном наследовании, например при кистофиброзе поджелудочной железы. Заметьте, что пораженных индивидов в семье прежде не было; браки между двоюродными братьями и сестрами в таких семьях вполне обычны.}

Возможность для какого-нибудь носителя рецессивного гена вступить в брак с другим носителем подобного же дефектного гена зависит от того, как часто такой особый ген встречается среди населения. Например, один из каждых 30 евреев ашкенази — носитель гена амавротической идиотии. Таким образом, можно провести статистические подсчеты (они выполнены) и показать, что в одной из каждых 900 супружеских пар у ашкенази оба супруга являются носителями гена амавротической идиотии. Учитывая рецессивную природу этой болезни и 25 %-ный шанс для такой супружеской цары родить больных детей, можно подсчитать, что у евреев ашкенази из каждых 3600 живорожденных детей один обязательно будет болен амавротической идиотией. В течение первого полугода своей жизни ребенок будет внешне развиваться нормально, затем его состояние ухудшится, он лишится способности сидеть и стоять, у него появятся припадки, и он начнет слепнуть. Смерть обычно наступает между двумя и пятью годами жизни.

Ясно, что из-за весьма небольшой распространенности таких рецессивных болезней браки между двумя носителями случаются не часто. Для рецессивных наследственных болезней. характерно, что вредные гены могут передаваться в течение многих и многих поколений без появления случаев заболевания в истории семьи.

ВРЕДНЫЕ ГЕНЫ, ПОЛУЧАЕМЫЕ ОТ МАТЕРИ.

Совершенно иная картина наблюдается в тех случаях, когда вредные гены расположены в половой хромосоме. В то врем, как мы знаем о многих дефектных генах в женской Х-хромосоме, далеко не столь много их найдено в мужской половой Y-хромосоме. Если у женщины в одной из ее двух Х-хромосом находится вредный ген, она передает его половине своих детей мужского пола и половине детей женского пола (рис. 12).

Рис. 12. Сцепленное с полом (Х-хромосома) наследование.

_{Вверху: дефектный ген передается с одной Х-хромосомой матери, которая обычно практически здорова. Болезнь проявится в том случае, если Х-хромосома, содержащая дефектный ген, передается мальчику. Шансы для каждого мальчика быть пораженным болезнью составляют 50/50; 50 % девочек будут носителями гена болезни.}

_{Внизу: типичная родословная при сцепленной с полом (X-хромосома) болезни (в частности, гемофилии или мышечной атрофии).}

Ребенок женского пола, получивший вредный ген от матери, получает также парный (то есть гомологичный ему), но нормальный ген от отца. Функция нормального гена делает возможным нормальное (хотя и ослабленное) функционирование организма, и в таком случае ребенок оказывается только носителем гена болезни. Если измерить активность определенного фермента или фактора, недостаток которого вызывает болезнь, то окажется, что у носителя дефектного гена активность этого фермента или фактора снижена примерно наполовину.

Один из примеров — гемофилия, болезнь, проявляющаяся в чрезмерном и длительном кровотечении, которое связано с наследственным отсутствием специального белкового вещества, способствующего нормальной свертываемости крови. Другой пример — мышечная атрофия (ее наиболее распространенный вариант носит название мышечной атрофии Дюшенна). Болезнь начинает сказываться в раннем детстве и выражается в прогрессирующем ослаблении мышц; смерть ребенка обычно наступает в возрасте 10–12 лет.

Если вы женщина и передаете ген гемофилии сыну, он оказывается фактически пораженным этой болезнью. Поскольку дефектный ген вы носите только в одной из двух ваших Х-хромосом, у вашего сына будет 50 %-ный риск унаследовать нормальный ген и не стать даже носителем гена болезни (см. рис. 12). Однако если сын унаследует Х-хромосому с геном гемофилии, мышечной атрофии, цветовой слепоты или какого-то другого сцепленного с полом рецессивного признака, то у него проявится соответствующая болезнь. И если он затем женится и у него родятся дочери, все они получат Х-хромосому отца с дефектным геном и станут носителями гена болезни. Их же братья, поскольку они получили нормальную У-хромосому отца, не будут ни больными, ни носителями гена болезни (рис. 13).

Рис. 13. Сцепленное с полом (Х-хромосома) наследование.

_{Дефектный ген находится в единственной Х-хромосоме отца. Отец поражен болезнью (например, гемофилией). Он передает свою Х-хромосому всем дочерям, которые становятся носителями гена болезни, между тем как ни один из его сыновей не поражен болезнью.}

Конечно, если пораженный мужчина женится на женщине, которая сама является носителем гена болезни, возможные последствия будут обратными (рис. 14).

Рис. 14. Сцепленное с полом (Х-хромосома) наследование.

_{Вверху: дефектный, ген находится в единственной Х-хромосоме отца и в одной из двух Х-хромосом матери. Отец поражен болезнью (например, гемофилией), а мать является носителем гена болезни. В этом случае у дочери, как и у сына, 50 % шансов оказаться пораженной.}

_{Внизу: типичная родословная, показывающая последствия редко встречающегося брака между пораженным болезнью мужчиной и женщиной — носителем гена болезни.}

Наиболее распространенный признак, передаваемый с Х-хромосомой, — дальтонизм (частичная цветовая слепота). Этот признак проявляется примерно у 8 % белых мужчин (меньше, чем у представителей других рас).

Гемофилия — одно из наследственных заболеваний, известных с древнейших времен: сообщения о ней в Талмуде относятся к VI в. н. э. Уже тогда раввины освобождали от обрезания младенцев мужского пола, у старших братьев которых после этой ритуальной процедуры наблюдалось сильное кровотечение. Эти исключения распространялись также на сыновей сестер той женщины, чей сын терял много крови после обрезания. Однако они мудро не делали этого исключения для сыновей того же отца, но рожденных от другой женщины.

Английская королевская фамилия — пример типичной «родословной» со сцепленной с полом болезнью.

Королева Виктория была носителем гена гемофилии, точно так же как, и ее дочь, принцесса Беатриса. Двое сыновей Беатрисы болели гемофилией, а одна из дочерей (королева Виктория-Евгения) была носителем дефектного гена. У нее в свою очередь также болели гемофилией два сына. И т. д. и т. п.

С половой Х-хромосомой передается свыше 150 болезней. Но имеются и другие весьма редко встречающиеся наследственные болезни, которые поражают представителей только одного пола, хотя половые хромосомы при этом, по-видимому, не влияют на проявление таких признаков. Облысение выпадает почти исключительно на долю одних мужчин: это так называемый ограниченный полом признак. Существуют также некоторые сложные расстройства организма, проявление которых ограничено либо только мужским, либо только женским полом.

ОСЛАБЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ У НОСИТЕЛЕЙ.

Как мы уже объясняли, женщина-носитель гена сцепленной с полом болезни обычно не имеет» такого же вредного гена в другой Х-хромосоме, полученной от здорового родителя. Однако даже и с этой одной дозой «плохого» гена у нее нередко можно подметить некоторые ослабленные проявления заболевания. Если женщина — носитель гена мышечной атрофии, у нее могут обнаруживаться симптомы слабости при ходьбе, что становится особенно заметным, когда она устает. Она может чувствовать слабость, поднимаясь по лестнице или, например, догоняя автобус. Она жалуется на особую слабость в ногах, между тем как икры ног у нее (по крайней мере на вид) хорошо развиты. Точно так же у женщины — носителя гена гемофилии способность крови свертываться ниже нормы. Матери — носители гена дефекта белых клеток крови, ведущего к болезни, при которой рожденный ребенок становится особо подвержен серьезным инфекционным заболеваниям (хроническому грануломатозу), также могут обнаруживать ослабление функциональной способности белых кровяных клеток убивать бактерии. У матерей, рожающих детей-альбиносов, иногда замечаются некоторые изменения в пигментации глаз[22].

Однако женщина весьма редко сама болеет сцепленной с полом рецессивной болезнью. Обычно это происходит в тех случаях, когда она рождается от пораженного болезнью отца и матери — носителя гена болезни и тем самым наследует аномальный ген от каждого из родителей (см. рис. 14).

Имеются данные о том, что носители гена рецессивной серповидноклеточной анемии (малокровия) обнаруживают некоторые симптомы этой болезни, такие, например, как приступы кровотечения, или образование тромбов в мозгу, или укорочение продолжительности жизни. В настоящее время эти данные активно обсуждаются. Для окончательного вывода необходимы точно контролируемые и длительные исследования.

Как правило, носители гена какой-либо болезни — совершенно нормальные и здоровые люди, которые понятия не имеют о том, что они носители, если только их не подвергают специальным тестам.

Бывают, наконец, условия, когда носитель вредного гена болезни оказывается генетически более «приспособленным», чем нормальные индивиды. Ставший классическим пример такой приспособленности касается-главным образом негров — носителей гена серповидноклеточной анемии. В Западной Африке такие индивиды обнаруживают большую сопротивляемость тяжелой форме малярии. Другим примером большей генетической приспособленности или преимуществ носителя мутантного гена являются: вариант малокровия, называемый талассемией, недостаток фермента у мужчин, называемого глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой, и, вполне возможно, также кистофиброз поджелудочной железы.

БОЛЕЗНИ, ОГРАНИЧЕННЫЕ ОПРЕДЕЛЕННЫМ ПОЛОМ.

Мы уже рассматривали болезни, которые поражают только мужчин (за весьма редкими исключениями), но которые передаются женщинами через Х-хромосомы. Существуют также весьма редкие болезни (например, рахит, устойчивый к лечению витамином, D); они поражают лишь один из полов, но не передаются через половые хромосомы.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ.

Существует много причин, в том числе и не в последнюю очередь окружающая среда (так называемые экзогенные факторы), которые в комбинации с небольшими генными аномалиями порождают серьезные дефекты. Пока еще неясно, как именно действуют факторы окружающей среды, но связь многих широко распространенных болезней с географией и социальными условиями очевидна. К этой категории болезней относятся заячья губа и волчья пасть, косолапость, врожденный вывих бедра, спинномозговая грыжа, анэнцефалия (дефект мозга), некоторые врожденные пороки сердца, а также, возможно, предрасположенность к болезни сосудов сердца, некоторым видам диабета, гипертонии и аллергии. Ограничимся этим небольшим перечислением.

Факторы внешней среды определенным образом взаимодействуют с генетическими механизмами. Мы обнаруживаем, например, что некоторые заболевания особенно часто встречаются в определенные сезоны, в частности анэнцефалия (которая поражает преимущественно младенцев, рожденных осенью и зимой), врожденный вывих бедра и некоторые пороки сердца (включая, скажем, незаращение Баталлова протока, сужение аорты и дефект межжелудочковой перегородки). В возникновении таких пороков, быть может, «виновна» краснуха, а также другие вирусные заболевания, которые временами получают очень широкое распространение. И действительно, эпидемии анэнцефалии среди новорожденных, о которых сообщалось в Новой Англии, позволяют предполагать действие вируса.

Роль географии становится ясной, если посмотреть, как в пределах одной лишь Великобритании при движении с юга Англии к Северной Ирландии очевидным образом повышается распространенность спинномозговой грыжи и анэнцефалии: примерно два новорожденных с одним из этих дефектов на 1000 рожденных в Южной Англии и 7 на 1000 — в Белфасте. Влияние места рождения на группы людей сохраняется, по-видимому, даже в том случае, если они переселяются в другие, резко отличающиеся от прежнего, места. Так, ирландцы, живущие в Бостоне, сохраняют повышенный риск рождения детей с дефектами позвоночника и мозга.

Роль экономических факторов ясна не до конца, хотя хорошо известно, что дети с нарушениями нервной системы чаще рождаются среди бедных слоев белого населения, чем среди богатых. Однако негры в США страдают от таких нарушений реже, точно так же как они реже страдают от них в — Западной Африке и Великобритании. Повышенная частота врожденных аномалий нервной системы среди сикхов в Пенджабе находит определенное отражение в более частом рождении детей с этими пороками у индийцев и пакистанцев (также чаще всего выходцев из Пенджаба), проживающих в некоторых районах Англии. Некоторые предварительные данные дают основания предполагать, что ирландские женщины, выходя замуж за выходцев из Западной Индии, сохраняют более высокий риск иметь детей с дефектами мозга и нервной системы, чем женщины других наций.

Наконец, факторами, влияющими на рождение детей со спинномозговой грыжей и анэнцефалией, являются возраст матери и порядковый номер беременности. Первенец, а также четвертый и следующие за ним дети больше всего подвержены этому риску. У матерей моложе 20 и старше 35 лет, по-видимому, дети с дефектами рождаются чаще, чем у женщин в срединном интервале детородного периода.

В целом, что касается так называемых полигенных расстройств, которые мы сейчас обсуждали, то для родителей, уже имевших пораженного ребенка, средний риск повторения при каждой последующей беременности составляет 3–5 %. Если же им не посчастливилось и у них было два пораженных ребенка, то степень риска повышается примерно до 8—12 %. Следует заметить, что если один из родителей сам был рожден с таким дефектом, риск для супругов иметь пораженного ребенка составляет 3–5 % уже при первой беременности. Примерно в восемь раз увеличивается риск родить детей с дефектами спинномозгового канала для тех, чьи двоюродные братья и сестры поражены этим дефектом (подробнее см. гл. 9).

Итак, имеются три категории наследственных болезней. Первая, которую мы рассматривали в гл. 2, касается последствий, связанных с нарушениями хромосом: численных или структурных. Вторая связана с вредными генами (которые мы наследуем из предыдущих поколений или которые образуются путем мутации в половых клетках родителей), вызывающими рецессивные, доминантные и сцепленные с полом болезни. И наконец к последней категории принадлежат болезни, о которых мы только что говорили: нарушения, вызываемые взаимодействием специфических генов с некоторыми, пока еще точно не установленными экзогенными факторами.

ОТ ЛЕГКОГО ДО СЕРЬЕЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Знакомство с историей семьи (так называемый семейный анамнез) и данными о наследственных болезнях подчас может вызвать недоумение хотя бы потому, что «вредный» ген не всегда оказывает свое воздействие в такой же степени, в какой он влиял на родителя, от которого перешел. Например, он может служить причиной доминантно наследуемого расстройства, поражающего мозг и нервную систему, которое носит название нейрофиброматоза. Пораженный этой болезнью индивид имеет на коже родинки и пятна кофейного цвета, мягкие небольшие бугорки по ходу распространения нервов, а иногда довольно большие опухоли, происходящие из нервов в каком-нибудь органе — мозгу, почке или легком. Поскольку ген, вызывающий это расстройство, способен проявляться с разной силой, мы нередко видим, что у родителя на коже имеется только небольшое количество обычных родимых пятен, в то время как у пораженных болезнью детей (а пораженными оказываются 50 % потомков таких родителей) на теле будут не только родимые пятна, но и в большем количестве опухоли (не исключено, что последние приводят к ранней смерти в зависимости от их местонахождения). В то время как различия в проявлении гена более часты и легко распознаются при доминантно наследуемых расстройствах, гораздо труднее обнаружить подобное же разнообразие при рецессивных заболеваниях. Из пораженных альбинизмом, детей в одной семье одни оказываются совершенно белыми, тогда как у других пигмент отсутствует лишь частично. При кистофиброзе поджелудочной железы один сибс может быть поражен сильнее другого и т. д.

Знание этих возможных различий в силе выражения гена (его экспрессивности) очень важно для правильного понимания данных семейной истории заболевания. Иногда можно подумать, что в семье либо вообще не было случаев какого-то особого расстройства, либо одно из поколений благополучно через него проскочило. Поэтому всегда очень важно убедиться, что индивидуум, которого считают непораженным болезнью, и на самом деле здоров. Такую уверенность можно обрести только после тщательного медицинского осмотра родителей и их близких родственников и при наличии некоторых специальных анализов.

Имеется еще одна доминантно наследуемая болезнь — туберозный склероз. У пораженного этой болезнью вокруг носа и на щеках, появляется сыпь в виде прыщей, имеется выраженная умственная отсталость, бывают эпилептические припадки, опухоли мышц (главным образом сердечной), а также опухоли на глазном дне. При рождении ребенка с признаками этой болезни его родители немедленно должны быть подвергнуты обследованию, поскольку примерно в 50 % таких случаев это связано с доминантным типом наследования (другие 50 % возникают спонтанно путем новой мутации). Тщательный осмотр обоих родителей может не выявить никаких признаков болезни и таким образом привести к ложному заключению о новой мутации. Однако к такого рода заключению можно с уверенностью прийти только после комплексного исследования, включающего рентгеновское обследование черепа, грудной клетки, почек и т. д «обоих родителей. Необходимость столь серьезного обследования вызывается тем, что риск заболевания следующего новорожденного будет равен нулю, если родители генетически здоровы, но 50 %, если у одного из них будут найдены какие-либо признаки болезни.

ВРЕМЯ НАЧАЛА БОЛЕЗНИ.

Один из наиболее любопытных аспектов наследственных заболеваний связан с возрастом, в котором начинает сказываться соответствующее расстройство здоровья. Здесь имеется много различий. Ребенок с мышечной атрофией, которая наследуется как сцепленный с полом рецессивный признак (поражаются только мальчики), как мы уже упоминали, может казаться совершенно нормальным в возрасте от одного до пяти лет. Дети, пораженные амавротической идиотией, выглядят абсолютно нормальными при рождении и на протяжении первых пяти-шести месяцев жизни. Но уже с первого дня жизни — на самом же деле еще с двенадцатой недели (или даже ранее) развития плода — может быть обнаружена нехватка определенного фермента. Некоторые наследственные болезни не проявляются явно до 40–65 лет, например хорея Гентингтона, хотя отдельные клинические признаки могут быть распознаны уже в пятнадцатилетием возрасте.

Многие из этих наблюдений заставляют задуматься о факторах, управляющих нашим нормальным развитием. Почему, например, половая зрелость наступает именно в такое, а не другое время? Какие условия стимулируют наш рост? Что такое механизм «биологических часов», определяющий наступление климакса и менопаузы? Почему некоторые люди в позднем возрасте заболевают диабетом? В историческом плане многое в исследовании редких генетических заболеваний представило в неожиданном свете нормальные физиологические процессы, такие, например, как старение.

Итак, ясно, что все мы имеем вредные гены, унаследованные от одного из наших родителей или возникшие как новые мутации. Однако появились возможности (и они становятся все более доступными) определять, какие вредные гены мы в себе несем. Существуют веские причины, по которым мы должны об этом позаботиться, и о них мы поговорим в следующих двух главах.

Глава 6. Гены, раса и родня.

Возможно, кое-кто из нас предпочитает представлять себя в чем-то отличным от других людей (и мы действительно все разные), хотя все мы отражаем разнообразие семьи человеческой. Первое явное различие между людьми — их расовое происхождение. Мы легко различаем по цвету кожи три группы людей: африканцев (чернокожие), кавказцев[23] (белые) и восточные народы (желтые). На каждом континенте живут представители всех трех расовых групп, и на протяжении многих столетий происходило весьма заметное смешение рас. Различить расовую принадлежность индивида легко, если цвет его кожи ясно выражен, но процесс смешения рас приводит к тому, что определить расовое происхождение некоторых людей становится все труднее. В этом отношении может оказаться полезным изучение различных влияний, которые оказывают гены на равные расы. Однако выяснилось, что генетические различия между расами не столь значительны, как между этническими группами внутри самих рас.

Некоторые генетические характеристики, например общеизвестные группы крови, взятые сами по себе, могут указать на расовую принадлежность индивида. Например, фактически все африканцы имеют так называемую группу крови Даффи в отличие от белых, у которых этим генетическим признаком отмечено всего 3 % населения. Резус-отрицательных африканцев очень мало, эта группа крови чаще всего встречается у белых. Есть и другие генетические признаки, позволяющие нам дифференцировать расовые группы.

ПРЕИМУЩЕСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ГЕНАМИ.

Как выяснилось, обладание некоторыми генами оказывается для людей, проживающих в определенных районах мира, полезным для здоровья. Это преимущество лучше всего видно на примере серповидноклеточной анемии (прогрессирующего наследственного и в конечном счете смертельного малокровия), поражающей прежде всего негров, греков и индейцев и уносящей ежегодно примерно 100 000 жизней. Уже давно было подмечено, что в тех областях земного шара, где распространена малярия, очень часто встречается и серповидноклеточная анемия. В конце концов выяснилось, что индивиды — носители гена серповидноклеточной анемии, имеют значительно более высокую сопротивляемость малярии. Вспомним, что серповидноклеточная анемия — рецессивно наследуемый признак и ген ее, как правило, несут в себе оба родителя заболевшего, которые, однако, сами остаются здоровыми. Более того, они, носители этой болезни, обладают даже определенным преимуществом — лучшей «приспособляемостью», так как гораздо сильнее противостоят заболеваемости малярией, чем люди без гена серповидноклеточной анемии.

Известны и другие примеры генетической адаптации к заболеванию, при которых носители специфического гена также обладают известными преимуществами. Сошлемся на пример талассемии — смертельной, наследственной анемии, сходной с серповидноклеточной анемией (болезнь вызывает изменения в костях и коже и увеличение селезенки), которую находят большей частью у людей, живущих или рожденных в районе Средиземноморья, прежде всего у итальянцев и греков, а также у африканцев и индийцев. И опять-таки носители гена этой болезни обладают устойчивостью к заболеваемости малярией. Женщины — носители сцепленной с полом недостаточности фермента, называемого глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой, более устойчивы к малярии (кстати, эта генетическая особенность фермента гораздо чаще встречается среди тех, кто проживает в малярийных поясах мира).

Предполагают, хотя это еще очень неточно и не проверено, что известного рода преимущества дает и носительство гена амавротической идиотии Тея-Сакса. Есть основания думать, что ее носители менее восприимчивы к туберкулезу, который был широко распространен в переполненных еврейских гетто средневековой Восточной Европы, откуда, по-видимому, и вышли носители гена этой болезни.

ГЕНЫ И КЛИМАТ.

Вероятно, вы обращали внимание, что цвет кожи (контролируемый генами) связан с областями интенсивного солнечного излучения: чем ближе к экватору и чем сильнее солнечные лучи, тем темнее кожа. Цвет волос и глаз (и то, и другое также контролируется особыми генами) распределяются примерно так же, как цвет кожи. Очевидно, что темные кожа, глаза и волосы представляют известные преимущества в жарком климате.

Так называемый перечный цвет волос африканцев призван предотвращать быстрое испарение пота, тем самым, по-видимому, предохраняя их головы от сильной жары и солнечного удара. Отсутствие волос на лице жителей Востока, рожденных в условиях северного или восточного климата, рассматривается как преимущество, предохраняющее их от обмораживания. Узкий разрез глаз у восточных народов связан с защитой глаза от непогоды (песка, ветра и т. д.). Поскольку тепло лучше сохраняется в крупном теле, вас на этой стадии обсуждения уже не удивит открытие, что величина тела в среднем возрастает в соответствии с географической широтой! Таковы преимущества, связанные с генами. Теперь перейдем к вопросу, который, пожалуй, представляет для нас больший интерес, — к вреду, причиняемому генами.

ГЕНЫ В ИЗОЛЯТАХ.

Во многих популяциях в мире встречаются группы людей, которые по религиозным или другим причинам ведут жизнь обособленно от остальных. Такие группы могут иногда сохраняться как «изоляты» на протяжении многих поколений. В этих случаях неизбежен инбридинг (кровнородственные браки) и как его реальное следствие — все большее накопление среди членов группы одинаковых вредных генов. Инбридинг сказывается на детях, рожденных в таких изолятах, в том, что у них чаще встречаются врожденные пороки или наследственные заболевания.

Известно, например, что в изолированных от внешнего мира селениях в Альпах широко распространен альбинизм. В других селениях встречается много глухонемых, слепых или умственно отсталых. На одном из атоллов Тихого океана, Пингелапе, около 5 % населения совершенно лишены способности различать цвета (ахроматопсия, или цветовая слепота) — состояние, с которым связаны также сильная близорукость и другие серьезные недостатки зрения. В одной общине амишей (религиозная секта в Пенсильвании) был обнаружен особый вид карликовости с лишними пальцами на руках. Амиши, живущие в религиозной и социальной изоляции, вступают в браки между собой, и гены «со стороны» в их общину практически не попадают.

Этнические группы вследствие относительного инбридинга также являются в некоторой мере генетически изолированными. Рассмотрим последствия нашего этнического происхождения.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЭТНИЧЕСКАЯ ГРУППА.

Шансы для вашего ребенка заболеть наследственной болезнью или быть ее носителем в значительной мере связаны с вашим этническим происхождением (табл. 1–3). Например, повышенная частота некоторых болезней (амавротическая идиотия, семейная дизавтономия), отмеченная у евреев ашкенази, не обнаружена у евреев сефардов, и, напротив средиземно-морская лихорадка — обычное явление у сефардов — среди ашкенази встречается крайне редко.

Таблица 1.

Некоторые наследственные болезни в различных этнических группах.

Этническая группа Наследственные болезни. Африканцы. — Гемоглобинопатии, в особенности HbS, НЬС, альфа- и бета-талассемия, персистирующий фетальный гемоглобин HbF. — Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, африканский тип. — Недостаточность лактазы у взрослых. Африканеры (южноафриканцы), армяне, евоеи ашкенази. — Южноафриканская порфирия. — Семейная средиземноморская лихорадка. — Абеталипопротеинемия. — Синдром Блума. — Деформирующая мышечная дистония. — Семейная дизавтономия. — Недостаточность фактора XI (свертываемость крови). — Болезнь Гоше (форма взрослых). — Иминоглицинурия. — Синдром Меккеля. — Болезнь Ниманна-Пика. — Пентозурия. — Губчатая дегенерация мозга. — Укороченные булавовидные большие пальцы руки Болезнь Тея-Сакса. Китайцы. — Талассемия (альфа). — Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, китайский тип. — Недостаточность лактазы у взрослых. Эскимосы, финны. — Недостаточность псевдохолинэстеразы. — Врожденный нефроз. — Аспартилглюкозаминурия. Ирландцы. — Дефект нервной трубки. — Фенилкетонурия. Японцы и корейцы. — Акаталазия. — Болезнь Огучи. — Общий наследственный дисхроматоз. Средиземноморские народы (итальянцы, греки, евреи сефарды). — Талассемия (преимущественно бета). — Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, средиземноморский тип. — Семейная средиземноморская лихорадка. — Болезнь гликогенового депо, тип III. Норвежцы. — Лимфатический отек. — Фенилкетонурия.

¹ _{Эта таблица дает лишь самое общее представление о значении наследственных болезней, связанных с этнической принадлежностью.}

¹ _{Эти приблизительные цифры риска применимы лишь в том случае, если вы и ваша жена принадлежите к одной этнической группе.}

Американские негры, носители гена серповидноклеточной анемии, привезли его с собой из Африки. В настоящее время примерно каждый десятый из черных американцев — носитель гена этой болезни, а дети, страдающие от серповидноклеточной анемии, встречаются с частотой 1 на 400 новорожденных негров.

Кистофиброз поджелудочной железы — наиболее часто встречающийся «генетический убийца» белых детей. С этой болезнью рождается один ребенок из 2500, и один на 25 новорожденных оказывается ее носителем. У негров же, равно как и у лиц восточного происхождения, эта болезнь встречается очень редко. Если такие случаи все же бывают, то почти всегда они оказываются связанными с примесью крови белых в истории данной семьи. Фенилкетонурию — наследственное биохимическое заболевание, приводящее, если его не лечить, к умственной отсталости, — точно так же часто находят у белых людей и весьма редко — у негров и лиц восточного происхождения.

Следует уяснить себе, что некоторые из этих заболеваний могут возникнуть в какой-либо этнической группе вследствие смешанных браков или в результате мутации (амавротическую идиотию можно обнаружить не только у еврейских детей, хотя и в 100 раз реже, чем у них). Поэтому вопросы о месте рождения больного и его этническом происхождении могут быть решающими для установления врачом диагноза весьма редкой и неожиданной в данном случае болезни. Сошлюсь на свежий пример, наглядно иллюстрирующий высказанное соображение.

В палату для больных, требующих неотложной врачебной помощи, поступил женатый аспирант Пьетрус, 24 лет, с жалобами на сильную боль в области живота и рвоту. Эти симптомы появились у него в день госпитализации. По словам больного, до этого времени он чувствовал себя совершенно здоровым, если не считать того, что у него бывают запоры. Правда, однажды с ним уже случилось нечто подобное, и тогда он также попал в больницу, где ему удалили аппендикс. Это произошло около пяти лет назад. Доктор сообщил после операции, что аппендикс удивительным образом оказался совершенно нормальным. Никакого семейного анамнеза у Пьетруса не было, поскольку он был приемышем. При осмотре больного было установлено следующее: телосложение правильное, температура слегка повышена, неукротимая рвота, обезвоженность организма, резкие боли в животе и напряженная брюшная стенка. Повторные анализы крови, а затем просвечивание рентгеновскими лучами не выявили причины боли в области желудка, и встал вопрос о возможном отравлении. Но один энергичный молодой врач обратил внимание на то, что Пьетрус родом из Южной Африки. Это побудило его исследовать мочу больного, чтобы исключить состояние, которое в 24 % случаев приводит к смерти и характеризуется острыми приступами. Это заболевание, которое молодой врач точно подметил и диагносцировал, называется острой перемежающейся порфирией — наследственной биохимической болезнью белков, при которой поражается нервная система и другие органы и которая действительно весьма распространена среди жителей Южной Африки голландского происхождения. Ген этого доминантного наследственного заболевания Пьетрус, по всей видимости, унаследовал от одного из своих родителей. Это открытие было весьма важным не только потому, что оно избавило больного от ненужной операции, но и потому, что ему были категорически запрещены барбитураты: эти снотворные препараты часто вызывают тяжелые приступы и могут оказаться смертельными для больного порфирией. После этого Пьетрус получил квалифицированную медико-генетическую консультацию. Ему разъяснили, что его будущие дети имеют 50 %-ный риск страдать той же особенностью, что и он сам. Молодой человек принял решение подвергнуться операции удаления семявыносящего протока. Со временем супруги усыновили сначала одного, а затем второго ребенка.

Длительные и тщательные исследования доктора Дж. Дина в Южной Африке показали, что порфирия была завезена в страну двумя выходцами из Голландии, которые стали супругами здесь в 1688 г. В настоящее время примерно 1 из 330 белых южноафриканцев является носителем гена порфирии и поражен этой болезнью. Поскольку анестезия, барбитураты и некоторые другие лекарства могут оказаться смертельными для пораженных этой болезнью индивидов, многие больницы в Южной Африке обследуют на это заболевание каждого поступающего к ним больного.

ГЕНЫ И ИСТОРИЯ.

Почему, быть может, удивитесь вы, 1 из 30 евреев ашкенази должен быть носителем гена амавротической идиотии независимо от того, где он живет? Подобный же вопрос можно задать и о других болезнях, которые поражают определенные этнические группы чаще, чем другие (см. табл. 1). Наиболее подходящим и понятным разъяснением будет то, которое указывает на наличие у этих индивидов общих предков и, следовательно, общих «плохих» генов. Расселение евреев ашкенази по миру, отражающее ряд исторических событий, помогает понять, почему они страдают одинаковыми наследственными болезнями, отличающимися от тех, которыми болеют евреи сефарды. Евреи ашкенази, по-видимому, ведут свое происхождение от предков, бежавших в Северо-Восточную Европу после разграбления Иерусалима римлянами в 70 г. н. э. Евреи сефарды (восточные или испанские евреи) произошли, очевидно, от тех предков, которые переселились в Вавилон после уничтожения их первого храма в 586 г. до н. э. Евреи, живущие в Иране, и многие из тех, кто теперь живет в Израиле, вероятно, являются потомками этих беженцев, а также тех, кто бежал от римлян в 70 г, н. э. на восток, в Северную Африку и Испанию. Последующие изменения в генах, вызванные мутациями и инбридингом, видимо, вполне объясняют распространение разных заболеваний среди этих двух этнических групп, а также различия в частоте, с которой они встречаются.

Анализы групп крови позволили прийти к некоторым заключениям о миграциях кельтов, включавших в себя народы, происходящие от корнуэльцев, валлийцев, ирландцев и шотландцев, а также норвежских викингов (древних скандинавов). Викинги вторглись в Ирландию и Британию, где и поселились, пока не были окончательно изгнаны в конце X — начале XI столетий. Часть викингов, покинув Ирландию и Британию, поселилась в Исландии, куда они захватили с собой кельтских жен и рабов. Как показывают генетические данные, большинство из ранее населявших Исландию были скорее кельтами, нежели скандинавами. Таким генетическим доказательством служат совершенно необычные и часто встречающиеся у народов, населяющих эти области в наше время, специфические и разнообразные системы групп крови. В результате сходных, проводимых в одном направлении исследований ученые пришли к выводу, что жители западного побережья Норвегии, Шотландии и Ирландии имеют общих предков. Наиболее вероятным объяснением этому представляется „ввоз“ древними скандинавами в Норвегию кельтских женщин в качестве жен и кельтских рабов.

Ученых давно интересовал вопрос о происхождении европейских цыган. Большинство цыган прежде проживало в Венгрии; это были изолированные группы, среди которых процветал инбридинг. Как показали исследования, частота систем групп крови АВО среди цыган удивительным образом отличается от той, которая встречается у венгров. Вместе с тем системы групп крови цыган удивительно сходны с системами крови индийцев. Это дает основания полагать, что цыгане ведут свое происхождение из Индии.

ГРУППЫ КРОВИ.

Каждый из нас обладает различными генами, контролирующими развитие различных групп крови. Система групп крови АВО была открыта Карлом Ландштейнером в 1900 г. Группы крови были определены как 0, А, В и АВ (существует еще и много других), в зависимости от особого комплекса веществ (антигенов), расположенного на определенных участках поверхности красных клеток крови (эритроцитов). Впоследствии было распознано примерно 250 различных антигенов только на красных клетках крови и внутри их. Вот почему перед переливанием крови очень важно точно подобрать подходящую группу.

Совершенно естественно, что этнические различия находят свое отражение в частоте групп крови. Так, ген В встречается у восточных народов втрое чаще, чем у белых, тогда как фактически у всех американских индейцев ген В почти совершенно отсутствует.

Резус-фактор крови (Rh), открытый в 1940 г., полечил свое название по крови обезьяны макак-резус, использованной в экспериментах. Индивиды со специфическим Rh-антигеном являются Rh-положительными. Таких примерно 85 %, а у остальных 15 % этот антиген отсутствует, и их называют Rh-отрицательными.

Если Rh-отрицательная женщина имеет Rh-положительного супруга, это очень рискованно для рождения детей, поскольку плод может оказаться Rh-положительным. В таком случае Rh-антиген проходит в плод, чье тело распознает чужеродный белок и отвечает на это образованием белкового антитела, которое должно «сразиться» с «захватчиком». Это вновь образованное антитело возвращается в кровь матери и остается там постоянно[24]. Обычно при первой беременности никаких особых проблем при этом не возникает. Однако резус-антитела, которые возникли при первой беременности, повышают чувствительность матери (сенсибилизируют ее) и при второй и последующих беременностях их количество обычно резко возрастает; проникая затем через плаценту, они вызывают процесс разрушения эритроцитов и тканей каждого следующего Rh-положительного плода. Результатом этого могут быть смерть плода и рождение мертвого ребенка или рождение ребенка с тяжелой болезнью — анемией и желтухой. Переливание крови плоду в матке или обменное переливание крови ребенку после рождения может не только спасти ему жизнь, но и предохранить его позднее от умственной — отсталости. Следует иметь в виду, что Rh-отрицательная мать может быть сенсибилизирована еще до беременности переливанием ей крови другой группы; это может вызвать тяжелые последствия уже при первой беременности. Сенсибилизация матери может произойти также при нераспознанном выкидыше на самом раннем сроке беременности. В таком случае при второй беременности, которую женщина будет считать первой, плод может оказаться пораженным заболеванием.

Несомненно, что для вас (как и для любой супружеской пары, которая собирается завести ребенка) чрезвычайно важно не только знать свои гены, но и выяснить свою Rh-группу. Важно это потому, что постоянный прогресс в медицинских исследованиях в настоящее время позволяет предотвратить сенсибилизацию Rh-отрицательной матери довольно легко — путем инъекции специфического белка, иммуноглобулина, при рождении самого первого ребенка. Благодаря этому желтуха у новорожденного, связанная с «резус-конфликтом» матери и плода, практически исчезла. Однако помните, что установить вашу (или вашего супруга) Rh-группу следует до беременности, и пусть первый визит к врачу состоится до того, как пройдет три-четыре месяца беременности.

Помимо исследований красных клеток крови велись поиски других наследуемых систем групп крови; было найдено, что у разных индивидов они могут быть различными. В белых клетках крови (лейкоцитах) может быть обнаружено свыше 30 различных антигенов. Эта группа носит название системы HLA. Она имеет решающее значение в подборе подходящего донора при пересадке органов.

В состав сыворотки крови входит целый ряд других белков, и это открывает перед нами возможность для дальнейшей и более совершенной диагностики индивидуальных биохимических различий.

ГРУППЫ КРОВИ И БОЛЕЗНИ.

Поиски связей между группами крови АВО и заболеваниями пока еще не дали существенных результатов. По-видимому, наиболее твердо установлена связь между группой крови 0 и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Но лица с 0-группой крови среди больных язвой двенадцатиперстной кишки встречаются только примерно в 1,4 раза чаще, чем обычно. Злокачественное малокровие и рак желудка в какой-то мере более распространены среди людей с группой крови А, тогда как язва желудка (в противоположность язве двенадцатиперстной кишки) несколько реже встречается у индивидов с группой 0.

Несовместимость между матерью и ребенком по группам крови системы АВО лишь иногда сопровождается послеродовыми осложнениями (анемия и/или желтуха) у ребенка.

Недавно проведенное очень интересное наблюдение дает основание полагать, что женщины, принимающие противозачаточные средства в виде таблеток, чаще страдают от плохой свертываемости крови, если они относятся к группам А, В и АВ, чем женщины с группой крови 0.

НLА-АНТИГЕНЫ И БОЛЕЗНИ.

Попытки установить связь между определенными типами антигенов системы HLA (расположенными на мембране лейкоцитов) и специфическими заболеваниями оказались более плодотворными. В системе HLA выявлены, систематизированы и пронумерованы разные белки: все они, естественно, контролируются разными генами. Не входя в излишние детали, заметим здесь (и этого совершенно достаточно для наших целей), что выявлены некоторые очевидные связи. Например, форма суставного ревматизма, при которой поражается позвоночник (так называемый анкилозирующий спондилит)[25] связана с HLA-белком, относящимся к типу В27. Около 90 % всех людей с этим белком страдают от названного выше заболевания, хотя сам по себе тип В27 встречается только у 7 % лиц в европейских популяциях. Таким образом, установление его наличия в организме помогает поставить диагноз. Инсулинзависимые формы сахарного диабета часто ассоциируются с типами В8 и W15. В настоящее время обнаружено еще много разных ассоциаций между антигенами системы НLА и другими заболеваниями, но их достоверность доказана менее строго. Мы здесь говорим только о точно установленных связях и вовсе не утверждаем, что каждый, унаследовавший особую группу белков, обязательно проявит когда-либо определенное заболевание. Однако такие связи указывают на наличие генетической компоненты в природе этих болезней.

КРОВНОЕ РОДСТВО И ИНЦЕСТ.

Как уже говорилось выше, все мы являемся носителями от четырех до восьми вредных генов. Они по большей части не оказывают сколько-нибудь значительного влияния на наше здоровье и на здоровье наших детей, поскольку чаще всего рецессивны. Подсчитано, что примерно каждый третий из нас носит в себе ген, способный вызывать серьезный умственный дефект. Как отмечалось ранее, когда вступают в брак мужчина и женщина из одной и той же этнической группы (например, кельт с кельткой, евреи с еврейкой и т. д.), то шансы, что у супругов окажется один и тот же вредный ген, заметно повышаются. Нам должно быть ясно, что если в брак вступают близкие родственники, скажем двоюродные братья и сестры (так называемые кровные родственники), возможность иметь один и тот же вредный ген увеличивается, и в результате несколько возрастает и риск рождения детей с рецессивным наследственным заболеванием. Поскольку у двоюродных братьев и сестер общие дедушка и бабушка, можно подсчитать, что их риск родить ребенка с генетическим дефектом будет близок к 6–8 % при каждой беременности. Это вдвое чаще обычных 3–4 % случаев серьезных врожденных дефектов или умственной отсталости в популяции в целом. Следовательно, двоюродные братья и сестры по сравнению с обычной парой подвергаются примерно двойному риску. И хотя в браках между двоюродными братьями и сестрами умственно отсталые дети рождаются чаще, все-таки свыше 90 % шансов за то, что у них родятся нормальные дети.

Во многих странах и по меньшей мере в половине штатов в США запрещены браки между дядей и племянницей, теткой и племянником, равно, как и между кузенами. Однако в некоторых сообществах браки между двоюродными братьями и двоюродными сестрами даже поощряются. Так, например, в некоторых районах Японии такие браки составляют 10 % всех заключаемых браков. В индийском штате Андхра-Прадеш распространены браки между дядей и племянницей, и такие брачные союзы также бывают примерно в 10 случаях из 100. При браках между дядей и племянницей, теткой и племянником следует ожидать троекратного увеличения случаев рождения детей с врожденными дефектами.

На основании аналогичных приведенным выше расчетов и чрезвычайно скудного количества положительных данных, в большинстве стран браки между кровными родственниками запрещены. В США браков между кузенами приходится менее 1 на 1000. Хотя, как зарегистрировано, наивысший процент браков между родственниками отмечен в Японии (4 па 100 браков), в некоторых изолированных группах а разных районах мира процент таких браков достигает 25! Подобного рода браки в изолированных сообществах уменьшают количество носителей, но увеличивают количество больных наследственными болезнями.

Половые сношения между родными братьями и сестрами, отцами и дочерьми, матерями и сыновьями, называемые «инцестом», или кровосмешением, в большинстве человеческих сообществ не только противозаконны, но и рассматриваются как табу. Результаты всех исследований последствий инцеста свидетельствуют о значительном повышении частоты рождения детей с серьезными врожденными пороками и/или умственной отсталостью. При инцесте эта частота возрастает примерно в пять раз, иными словами, достигает 15–20 % пораженных детей.

ИЗНАСИЛОВАНИЕ И УБИЙСТВО.

Надеюсь, теперь вам ясно, что уникальность индивидуума может быть установлена биохимически и не только путем определения групп крови, но и идентификацией других генетически контролируемых белков, расположенных на мембранах и внутри красных и белых клеток крови, а также в токе крови (точнее, в ее сыворотке) и в различных выделениях организма, таких, как слюна или сперма. Существуют без преувеличения сотни и тысячи различных белков, к исследованию которых можно прибегнуть, если возникнет особая необходимость идентифицировать личность. В одном только эритроците распознано более 250 различных белков. Таким образом, исследование мельчайшего пятнышка крови (а невооруженным глазом мы не способны даже видеть одну красную клетку крови!) или некоторого количества спермы может быстро помочь установить личность подозреваемого в убийстве или изнасиловании. Вот почему результаты генетического исследования в настоящее время приобрели большое значение в раскрытии такого рода преступлений. На основе различных генетических исследований крови мы получили возможность точно устанавливать различия между людьми. Такая идентификация почти столь же надежна, как и отпечатки пальцев! А если к этому добавить уникальную характеристику хромосом индивидуума, специально окрасив их (см. гл. 2)[26], то возможности доказать вину подозреваемого в убийстве или изнасиловании окажутся широкими, а основания чрезвычайно надежными.

А КТО ОТЕЦ?

Судебные процессы по установлению отцовства — в наше время нередкое явление. Различные системы групп крови и хромосомы дают в высшей степени ценную информацию. Суды используют такую информацию чаще всего для того, чтобы доказать, что мужчина, о котором идет речь, — не отец и не может фактически быть отцом, а не для того, чтобы установить, кто же на самом деле отец ребенка. Например, исключается предположение а каком-то мужчине как об отце, если у него и у матери нет той специфической группы крови, которая установлена у ребенка. Ясно, что ребенок не может иметь группы крови, отсутствующей у родителей. Все возможные варианты групп крови системы АВО, которые могут иметь дети, рожденные от разных типов брака, приведены в табл. 4.

¹ _{Перечислены различные брачные пары по системе групп крови АВ0 и возможные i рупии крови у детей от этих браков. Мужчина (левый столбец в первой графе) никак не может быть отцом ребенка, группа крови которого обозначена в последней графе, если мать имеет группу крови, указанную в правом столбце первой графы.}

Неповторимость всего унаследованного человеком от родителей такова, что даже при одной и той же группе крови наших эритроцитов мы всегда можем установить различия с учетом других белков в лейкоцитах, тромбоцитах, сыворотке крови и т. д. Отсюда легко понять, почему правильный подбор донора при трансплантации почки или какого-нибудь другого органа больному вызывает столько трудностей. Мы все немало слышали об отторжении больным телом пересаженного органа. Сейчас в этой области, называемой проверкой на тканевую совместимость, достигнуты огромные успехи, и здесь можно ожидать дальнейшего прогресса.

Глава 7. Скрининг генных дефектов.

Как уже говорилось, большинство из нас не имеют понятия о вредных генах, которые мы носим в себе. После рождения ребенка с наследственной болезнью мы узнаем по крайней мере об одном из таких генов. Если пораженным болезнью оказывается кто-нибудь из наших близких родственников, мы обязаны побеспокоиться о специальном обследовании. Однако первый сигнал в этом случае может появиться иногда слишком поздно, чтобы успеть предотвратить трагедию. Прогресс медицинской техники впервые позволил проверять всех новорожденных на некоторые генетические дефекты, приводящие к умственной отсталости. Недавно были созданы программы по выявлению носителей специфических наследственных дефектов в различных этнических группах с определением степени риска проявить те или иные заболевания. Это, на наш взгляд, могло бы побудить некоторые супружеские пары к принятию определенных решений, которые должны предшествовать зачатию или рождению пораженного ребенка.

ПРОВЕРКА НА ВЫЯВЛЕНИЕ ВРЕДНЫХ ГЕНОВ.

Скрининг новорожденных практикуется во всем мире по вполне понятным причинам: чем раньше обнаружено заболевание, тем скорее можно приступить к его лечению, с тем чтобы предотвратить при некоторых из них такой дефект, как, например, умственная отсталость. Среди болезней, которые (если к их лечению не приступить сразу же после рождения ребенка) приводят к умственной отсталости, назовем фенилкетонурию (см. гл. 22) и, как недавно обнаружено, гипотиреоз (недостаточность функции щитовидной железы). Возражений против проведения такого рода программ, если не считать их дороговизны, по сути не было. Что же касается скрининга новорожденных на хромосомные заболевания, то он по ряду причин вызвал довольно большие споры. В частности, противники этой программы ссылаются на отсутствие специального лечения при таких болезнях.

Программы скрининга по выявлению носителей генных болезней также вызвали некоторые возражения (о них мы уже упоминали в гл. 5). Были предприняты только две попытки проведения обширных программ исследования целых популяций: одна по поводу амавротической идиотии Тея-Сакса среди лиц еврейского происхождения, другая для выявления серповидноклеточной анемии в негритянской общине. Успешное осуществление такого рода программ базируется на некоторых решающих, хотя и минимальных предпосылках, в том числе следующих:

1. Необходимо точно знать модель наследования изучаемой болезни: например, если болезнь, на которую проводятся тесты, рецессивна, оба родителя должны быть носителями мутантного гена.

2. Исследователь должен иметь в своем распоряжении легко доступное для общения и точно определенное этническое сообщество с большим риском заболеваний той особой болезнью, по поводу которой проводится обследование.

3. Метод выявления носителей гена болезни должен быть правильным, надежным, быстрым, простым, автоматизированным и к тому же недорогим.

4. Должна быть возможность диагносцировать уже имеющуюся болезнь у плода с тем, чтобы супруги, если оба они окажутся носителями, смогли бы (для предупреждения серьезного или фатального генетического дефекта) избрать с помощью пренатального диагноза либо раннее лечение (если оно возможно), либо прерывание беременности.

В настоящее время всем перечисленным условиям полностью отвечает только амавротическая идиотия, хотя серповидноклеточная анемия также очень близка к достижению этой цели. Внутриутробный диагноз серповидноклеточной анемии разработан, но методика получения крови плода еще должна пройти оценку на безопасность и надежность.

Скрининг целой популяции для выявления носителей заболевания имеет величайший смысл. Его цель — предотвратить частые случаи серьезных наследственных болезней, обеспечив людей в их активный воспроизводительный период как можно большими возможностями выбора. Они могут, например, с большей ответственностью отнестись к выбору супруга (супруги), решить, иметь им детей или не иметь, прибегнуть к искусственному оплодотворению от донора, запланировать усыновление ребенка. Мужчина может предпочесть, чтобы у него удалили семевыносящий проток, а женщина — чтобы у нее перевязали фаллопиевы трубы. В то же время другие, успокоенные положительными данными пренатального диагноза, принимают решение завести собственных детей. Разумеется, для вас гораздо важнее определить, не являетесь ли вы носителем гена болезни до того, как вы решили иметь ребенка, чем диагносцировать заболевание у плода в начале беременности. И конечно, слишком поздно приступать к такого рода исследованиям, если у вас уже есть ребенок с генетическим дефектом. Более того, середина беременности не является подходящим временем для теста. В своей первой книге «Пренатальный диагноз наследственных болезней», написанной в 1973 г. и предназначенной для врачей, я высказал мнение, что наилучшее время для будущих родителей определить, не являются ли они носителями вредных генов, это время, когда они испрашивают разрешения на брак, или по крайней мере перед браком. Недавно Чикагская ассоциация адвокатов согласилась с моей точкой зрения по этому поводу в том, что все желающие вступить в брак должны обязательно пройти медико-генетическую консультацию и/или подвергнуться обследованию, чтобы определить, не являются ли они носителями известных наследственных болезней, встречающихся в их семьях. Только так супруги могут обрести уверенность, что им не грозит трагическая участь родить искалеченных или дефектных детей. В настоящее же время закон ограничивается только требованием анализа крови на венерические болезни!

В ходе осуществления некоторых программ скрининга возникали непредвиденные осложнения. Так, при проведении исследований по выявлению носителей серповидноклеточной анемии были обнаружены некоторые новые варианты этой болезни, что вызвало растерянность у самих обследуемых. Поскольку ко многим программам приступали очень поспешно» без соответствующей подготовки, было допущено немало ошибок. Достаточно сказать, что многие носители гена болезни сочли, что они сами больны и что им требуется специальное лечение. Разумеется, это неправильно. В Греции в ходе проведения подобного скрининга молодые женщины, узнав, что они являются носителями гена болезни, отказывались от помолвки. А в США от некоторых носителей серповидноклеточной анемии совершенно необоснованно потребовали увеличения взноса по страховому полису; кое-кого даже уволили из некоторых родов войск. Возникали конфликты и весьма щекотливого характера. Поскольку рождение пораженного серповидноклеточной анемией ребенка означает, что оба родителя — носители гена этой болезни, скрининг ставил супружескую пару в чрезвычайно затруднительное положение, когда вдруг оказывалось, что муж на самом деле отнюдь не носитель гена болезни. Разоблачение неверности матери, естественно, порождало тягостные проблемы в семье, и без того несчастной из-за выпавшего на ее долю трагического жребия — рождения больного ребенка.

Скрининг и будущее.

Будущее скрининга нам представляется ясным. Больные и врачи совместно будут продолжать поиски и будут определять врожденные дефекты, предрасположенность или повышенную восприимчивость. Скрининг для выявления наследственных болезней, бесспорно, будет рассматриваться как весьма значительное достижение в предотвращении болезни. Число генетических дефектов, точный диагноз которых может быть установлен точно так же, как и число диагностируемых состояний, связанных с носительством гена, будет постоянно возрастать. Не слишком трудно представить себе даже, что настанет время, когда каждый из нас будет иметь как бы «генетическое удостоверение личности». Такое удостоверение не только поможет нам в выборе жены (мужа) и в предупреждении наследственной болезни у детей, но и в лечении болезней, к которым мы особо восприимчивы в любой момент нашей жизни.

Но прежде всего нам необходимо коренным образом пересмотреть наше отношение к болезням. Обращение к врачу только в случае заболевания чревато серьезными последствиями. Особенно трудно убедить молодых людей в мудрости проверенной веками поговорки: «Унция предупреждения стоит фунта лечения». В применении к наследственной болезни консультация стоимостью в 10 долларов должна быть сопоставлена с целой жизнью, полной горя, и с теми тысячами долларов, которые затрачиваются на поиски облегчения, между тем как подлинного лечения все равно получить не удается.

Хотя скрининг миллионов людей с целью выявления генетических дефектов в наши дни стал реальной возможностью, чтобы достичь настоящих успехов, необходимо изменить отношение общественного мнения к этому вопросу. Самое важное для вас — изучить то, что касается вашей семьи, и распознать вашу собственную генетическую предрасположенность.

ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ ОПАСНОСТИ.

Всякий раз, принимая какое-нибудь лекарство — даже аспирин, — вы учитываете дозу и, уж во всяком случае, осведомлены о возможных побочных эффектах. Однако, если исходить из обратного, задумывались ли вы когда-либо, что у вас, возможно, врожденная необычная реакция на данное лекарство? Приходило ли вам когда-нибудь на ум, что, поскольку биохимическая конституция человека неповторима, доза принимаемого лекарства может быть слишком велика или слишком мала для вас? Некоторым людям, подверженным припадкам, могут понадобиться большие дозы противосудорожных средств, чем другим, из-за различия способов, которыми лекарства связываются и переносятся белками крови. Эти различия являются наследственными. Аналогично, тот или иной организм человека может дать сильнейшую реакцию на простую инъекцию пенициллина, которая способна привести к смерти. Эта реакция (так называемая сверхчувствительность), по-видимому, связана с передачей в семье наследственной аллергической предрасположенности.

Врожденные механизмы.

Мы все отличаемся друг от друга как внешностью и чертами характера, так и многими химическими веществами, входящими в состав нашего организма. Понять эти биохимические отличия очень важно, поскольку организм каждого индивидуума воспринимает лекарства по-своему. Профессор Берт Н. Ла Дю из Медицинской школы Нью-йоркского университета называет это нашей «фармакологической индивидуальностью». Совершенно ясно, что она отражает наследственное разнообразие биохимических особенностей организма. Например, многие принимаемые нами лекарства поступают через кишечник и печень в кровоток. В процессе химических реакций лекарство в организме разлагается и разносится по всему телу при посредстве особого белка, с которым оно различными способами связано. Чтобы попасть в ту клетку, на которую они призваны воздействовать, лекарство или продукты его распада должны пройти сквозь клеточную мембрану. Разумеется, истинная последовательность событий сложнее того упрощенного описания, которое здесь дано, но следует полностью уяснить себе, что наследственность определяет различия в восприятии лекарства человеком на каждом этапе его прохождения в организме. Наследственная недостаточность фермента, необходимого для разложения лекарства или для того, чтобы способствовать его удалению из организма, может привести к накоплению лекарственного средства и в конечном итоге к токсическому его воздействию на сердце, глаза, печень и другие органы. И наоборот, из-за уникальности наследственных систем в организме какого-либо индивида лекарство может разложиться столь быстро, что обычные его дозы либо дадут очень малый эффект, либо вообще окажутся неэффективными. И действительно, примерно у половины населения США и Канады распад изониазида (применяемого при лечении туберкулеза) происходит медленно, тогда как у канадских эскимосов такой медленный распад этого лекарства отмечен только в 5 % случаев. Зато 83 % египтян реагируют на него так же, как американцы и канадцы. Сложность положения усугубляется еще и тем, что если лекарство (как, например, изониазид) распадается медленно, то его принимают в больших дозах, чем следует, и оно может очень быстро накопиться в организме и вызвать осложнения, скажем нервное расстройство.

Мало — это слишком много.

По-разному усваивается людьми немалое число и других лекарств, включая снотворное средство — люминал. Потенциально катастрофическая ситуация может возникнуть у индивидуума, испытывающего недостаток фермента, «специальность» которого состоит в обработке особых медикаментов. Два наиболее важных из них — сукцинилхолин и суксаметониум, которые обычно вводят для расслабления мышц как один из компонентов общего наркоза. «Чувствительный», сверхвосприимчивый индивидуум, чей организм не в состоянии успешно разлагать такое лекарство, накапливает его в крови в высоких концентрациях. Это приводит к тому, что индивидуум может продолжительное время оставаться парализованным после наркоза и умереть, если врачи не сумеют разобраться в ситуации. Особая чувствительность к такого рода лекарствам наследуется в одинаковой мере от обоих родителей, которые являются носителями гена этого характерного состояния. Сами носители не обнаруживают какой-либо ненормальной чувствительности к этим медикаментам, так как являются носителями только одной дозы соответствующего гена. Однако подобная ситуация встречается нередко: примерно 1 из 2000 индивидов, но примерно 2 из каждых 100 белых людей оказываются носителями этого расстройства! Любопытно, что у эскимосов Аляски процент распространенности этой чувствительности также весьма высок.

Много — это слишком мало.

Следует обратить внимание и на возможность обратной ситуации. Другими словами, индивидуум может обладать намного более действенным механизмом разложения лекарства, в связи с чем ему требуется, например, почти в три раза больше сукцинилхолина, чтобы достичь той же степени расслабления мышц при наркозе, чем большинству других. Выявлены такие индивидуумы, которым необходима доза антикоагулянта (противосвертывающего средства), в 25 раз большая, чем обычно применяемая. Как выяснилось, эта невосприимчивость к обычным дозам антикоагулянта явно наследуется.

Комбинации могут быть опасными.

Несомненно, вы знаете, что одно лекарство может взаимодействовать с другим, если их употреблять одновременно. Например, больной, принимая в процессе лечения турберкулеза изониазид, может также принимать дилантин против эпилепсии. В такой ситуации изониазид взаимодействует с дилантином и приводит к накоплению последнего в количествах, угрожающих отравлением организма. В результате могут возникнуть осложнения, выражающиеся в подергивании глаз, потере равновесия, неустойчивости при ходьбе, сонливости и т. д. Некоторые из подобных взаимодействий лекарств между собой являются, по-видимому, результатом унаследованного биохимического механизма.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ НА ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ.

Множество людей в мире рождаются здоровыми, но с наследственным предрасположением, которое само по себе доставляет им мало хлопот (если вообще доставляет). Однако в некоторых случаях прием определенных лекарств может привести к серьезным осложнениям. Мы уже говорили, что значительное количество негров и восточных народов рождается с наследственной недостаточностью особого фермента в красных клетках крови, носящей название недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При приеме сульфопрепаратов, жаропонижающих средств, некоторых противомалярийных лекарств и многих других медикаментов, включая аспирин, у них может развиться гемолитическая анемия (см. табл. 2). А ведь недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы страдают 5—40 % итальянцев и греков, а также других народов, населяющих районы Средиземноморья и Среднего Востока. Этот дефект имеет особое значение для греков и китайцев, поскольку у них он обычно приводит к тяжелой форме желтухи у новорожденных, которая, если к ее лечению не приступить немедленно, может привести к повреждению мозга. Подобное же осложнение возникает в тех случаях, если недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы имеется у плода, а будущая мать принимает некоторые лекарства, например те же сульфопрепараты. Лекарства, принятые беременной женщиной, проникают в кровь восприимчивого плода и могут вызвать у него тяжелую анемию и даже смерть.

Известно множество других наследственных болезней, приводящих к тому, что некоторые лекарства вызывают необычные или даже нежелательные последствия. У больных с наследственной глаукомой (повышенным внутриглазным давлением) давление в глазном яблоке еще больше повышается, если им, без учета их наследственности, закапывают атропин или назначают другие лекарства для расширения зрачков; состояние может ухудшиться и от приема некоторых препаратов кортизона. Вот почему крайне важно путем простого теста, к которому прибегают опытные офтальмологи, установить, не больны ли вы глаукомой.

Как известно, при болезни Дауна имеется повышенная чувствительность к атропину. Это лекарство, которое обычно дают непосредственно перед операцией, может даже явиться причиной смерти таких больных. У больных с семейной дизавтономией (расстройством вегетативной нервной системы, влияющим на кровяное давление) при приеме норадреналина может резко повыситься давление.

В 1932 г. некий ученый как-то пожаловался, что порошок, с которым работал его коллега в той же комнате, что и он, имеет очень горький вкус (это была фенилтиомочевина, или фенилтиокарбамид — ФТК). Однако по мнению исследователя, который непосредственно занимался этим веществом, оно не имело горького вкуса. Так совершенно случайно двое ученых натолкнулись на то, что теперь хорошо известно: есть люди, которые от рождения неспособны воспринимать вкус ФТК. Эта неспособность наследуется как рецессивный признак от обоих родителей, и соответственно способность ощущать горький вкус этого вещества передается уже пораженным индивидуумом половине его детей.

Любопытно отметить, что люди, не способные ощущать вкус ФТК, гораздо чаще имеют бугры и опухоли на щитовидной железе. У воспринимающих же этот вкус, наоборот, чаще развивается повышенная активность щитовидной железы (гипертиреоз).

Перечислениям генетических механизмов болезней, поражающих человека, не будет, пожалуй, конца. Ознакомимся с еще одной типичной историей совершенно невероятного, казалось бы, наследственного заболевания.

Дж. Л. было 22 года, когда она решила, что хватит ей мучиться с постоянно обостряющимся тяжелым тонзиллитом и инфекционным заболеванием уха. Лечащий врач рекомендовал удалить миндалины, и больная, наконец, решила последовать его совету. Во время операции температура больной вдруг резко подскочила до 42,2 °C, пульс участился до 200 ударов в минут у и стал прерывистым. У нее развилось необычное мышечное напряжение: тело стало твердым, негнущимся как доска. Опытный анестезиолог тотчас понял, что ему следует делать: прекратить анестезию, дать кислород, сделать искусственное дыхание, быстро охладить тело наложением льда, устранить биохимические последствия и т. д. Благодаря его решительным действиям Дж. Л. осталась жива, но обычно около 60 % больных в подобной ситуации погибают.

Унаследованный Дж. Л. дефект носит название злокачественной гипертермии; при нем различные анестезирующие средства способны ускорить катастрофу. Трагедия может произойти во время первой, второй или последующих операций под наркозом. Примерно две трети больных гибнут при первом же применении наркоза. Такие индивиды на вид могут казаться совершенно здоровыми, хотя очень детальное и целенаправленное исследование может выявить ряд характерных особенностей. Более того, большинство из них даже не подозревают о наличии у них злокачественной гипертермии, пока она не проявится. Фактором, вызывающим проявление болезни, является наркоз, при котором у больного вдруг катастрофически поднимается температура. У одной женщины температура поднялась до 44,4 °C, но она выжила, причем без явного поражения мозга. Это, по всей видимости, уникальный случай.

Гипертермия переходит из поколения в поколение как доминантный признак, и поэтому пораженный родитель имеет 50 %-ный риск передать ее своему ребенку. Физиологическое обследование практически не — позволяет распознать эту болезнь; ее впервые определяют уже во время операции под общим наркозом, а это может оказаться слишком поздно! Можно и очень важно обследовать индивида с семейным анамнезом гипертермии. Примерно в половине случаев поставить правильный диагноз до операции помогает мышечная биопсия. Результаты исследования мышц с помощью электричества (так называемые электромиограммы) показывают типичные изменения почти в половине всех случаев. Вероятно, наилучший способ обследования в настоящее время — поместить крошечный кусочек мышцы в физиологический раствор и добавить в него кофеин. Мышца пораженного болезнью человека сокращается быстрее.

Параллели многим болезням человека мы находим у различных животных — кошек, собак, коров, свиней, мышей и хомяков. Это предоставляет нам возможность изучать отдельные болезни на моделях. Недавние наблюдения показали, что свиньи также страдают от болезни, сходной со злокачественной гипертермией. Модели на животных чрезвычайно ценны не только тем, что они позволяют изучать основной механизм болезни человека, но и тем, что дают возможность испытать различные виды лечения. Возвращаясь к злокачественной гипертермии, следует сказать: сейчас накапливаются данные, свидетельствующие о том, что местное обезболивание новокаином, успешно применяемое на свиньях при злокачественной гипертермии, может оказаться полезным и-при лечении человека.

ЕСЛИ ВЫ СТРАДАЕТЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ…

Хотя наследственная болезнь неизлечима, мы тем не менее полностью сохраняем возможность осуществлять некоторые разумные действия. В нашем распоряжении имеются средства ухода за пораженным болезнью организмом, которые позволяют больному жить, не испытывая невыносимой боли и беспокойства; более того, он даже вообще может не чувствовать себя больным. На этих способах ухода мы остановимся несколько подробнее в гл. 21. Однако не лишне еще и еще раз указать на настоятельную необходимость помнить об особых осложнениях, связанных с наследственной болезнью, которой вы можете быть поражены.

Быть на страже — одно, предупреждать и предотвращать болезнь — другое. Человек, страдающий, скажем, доминантным наследственным признаком под названием феохромоцитома, для которого характерны опухоли по ходу нервного волокна, подвергается серьезному риску заболеть раком щитовидной железы. Вот почему так важно быть бдительным. Систематические измерения кровяного давления, проверка щитовидкой железы, анализы крови и мочи — все это помогает предупредить возможные осложнения и своевременно задержать их развитие, а тем самым предотвратить тяжелые последствия. В другом редко встречающемся состоянии, характеризуемом особой формой рахита, устойчивой к лечению витамином D, болезнь в основном передается от пораженных болезнью мужчин всем детям женского пола. Распознание этой болезни и знание типа ее наследования дают возможность настоятельно требовать, чтобы в пищу девочек входили большие дозы витамина D, а также некоторые соединения, содержащие фосфор. Если болезнь передается женщиной, то же лечение потребуется половине ее сыновей и половине дочерей.

Наследственные болезни не обязательно приводят к летальному исходу, хотя некоторые вызванные ими осложнения могут послужить причиной смерти. Поэтому для пораженного болезнью жизненно важно всегда быть наготове перед возможными последствиями. Рассмотрим, например, состояние, вызываемое семейным полипозом толстой кишки. При этом заболевании на толстой кишке появляется множество полипов; нередко они перерождаются в злокачественную опухоль. Следовательно, всякий раз при обнаружении этих полипов их необходимо удалять. Такому больному обычно предписывается исследование толстой кишки прямым наблюдением через трубку, вставленную в прямую кишку, не реже двух раз в год пожизненно. Во избежание возможных осложнений некоторые больные предпочитают полностью удалить толстую кишку.

В случае более распространенного заболевания — сахарной болезни, или диабета, — многие врачи рекомендуют всем близким родственникам больного раз в год проходить проверку. Рекомендуется также, чтобы ближайшие родственники пораженных наследственной глаукомой также ежегодно проходили обследование.

Имеется множество других болезней той же категории с длинными названиями, о которых вы наверняка ничего не слышали, если только сами не болеете какой-нибудь из них. Суть же дела в том, что вы должны знать, что собой представляет ваш организм, и быть осведомленным об осложнениях, которые могут последовать. Предупреждающее болезнь вмешательство специалистов и ранний диагноз могут спасти вашу жизнь и жизнь близких вам людей. Вот почему мы настоятельно призываем вас проконсультироваться с врачом.

По мере прогресса медицины и медицинской техники скрининг больших популяций должен получить дальнейшее распространение. Сейчас исследования в этой области продолжаются.

Я настоятельно рекомендую всем ознакомиться с генетическим состоянием вашего будущего мужа (жены) и, конечно, с вашим собственным еще до заключения брака и, разумеется, до того, как вы заведете детей. Ваш долг не только перед самим собой, но и перед будущими детьми воспользоваться по крайне мере наиболее доступными вам знаниями о вашем генетическом будущем. Вы имеете право знать, более того, знать — это ваша личная обязанность.

Глава 8. Суеверия и врожденные дефекты.

Во все времена к рождению детей с уродствами люди относились со страхом, трепетом или предчувствием беды и величайших несчастий. Искусно выполненные изображения удивительных уродцев — с двумя головами на одном теле, «монстров» или сросшихся близнецов — служили иногда прототипами богов и полубогов, обладающих магической силой. В древние времена такие дети, по-видимому, обожествлялись и были предметом культа. Крайнее изумление, с которым мы наблюдаем странные природные дефекты, нашло свое отражение в созданных на протяжении тысячелетий произведениях искусства. В Южной Турции была найдена скульптура двуглавой богини, тело которой представляло собой сросшиеся тела близнецов (датируется примерно 7-м тысячелетием до н. э.). Вырезанные из мела и дерева фигуры, относящиеся к каменному веку, свидетельствуют об умении древних людей подметить и точно отобразить характерные особенности аномалий типа «сиамских близнецов» или с наличием лишних пальцев на руке и т. д.

Во время правления в Уре вавилонской династии, примерно 4000 лет назад, во врожденных уродствах усматривали предзнаменования, помогающие предугадывать будущее. Приведем несколько предсказаний, как они описаны у Дж. У. Баллантайна в его книге «Тератологические записи халдеев» (1894):

«Если какая-нибудь женщина родит ребенка, у которого отсутствуют ноздри, стране будет угрожать несчастье, и дом ее мужа будет разрушен. Если какая-нибудь женщина родит ребенка, у которого нет носа, беда постигнет страну, и хозяин дома умрет. Если какая-нибудь женщина родит ребенка, у которого нет полового члена, хозяин дома снимет богатый урожай с полей. Если женщина родит ребенка, пол которого не будет ясно обозначен, бедствия и несчастья постигнут страну, а мужа ее будут сопровождать несчастья».

Даже рождение близнецов рассматривалось в Древнем Вавилоне и Древнем Риме как дурной знак: так, верили, что за рождением четверни обязательно последует неурожай. У римлян рождение двуполого ребенка считалось плохим предзнаменованием, и гермафродитов обычно умерщвляли.

Вера в то, что рождение сильно деформированные детей предвещает несчастье, оставалась незыблемой вплоть до ХVII в. Как ни парадоксально, эти гротескно выглядевшие люди внушали не столько страх, сколько любопытство; им покровительствовали, их даже содержали при королевских или княжеских дворах Европы.

С незапамятных времен было принято считать, что тяжелые врожденные дефекты — это божья кара за совершенные людьми грехи или знаменье того, что кара близится. Не так уж редко и в наши дни встречаются родители, глубоко убежденные, что бог наказывает их за прегрешения. Несколько лет назад мне довелось беседовать с одной матерью, которая обратилась за советом по поводу своего ребенка, больного водянкой головного мозга. Она спросила, не думаю ли я, что бог наказал ее ненормальным сыном за то, что ее первый, нормальный сын попал под машину. Сочетание двух трагедий вызвало у нее полное нервное расстройство и привело к тому, что ее на несколько лет пришлось поместить в психиатрическую больницу.

Распространено мнение, будто шоковое состояние или сильное беспокойство, пережитые беременной женщиной, могут привести к врожденным дефектам у ребенка. Достаточно надежных данных, подтверждающих эту точку зрения, нет. Но можно отметить, что во время второй мировой войны бомбежка Лондона и других крупных английских городов, несмотря на всеохватывающий стресс, не привела к повышению частоты врожденных дефектов.

О ТОМ, ЧТО В УМЕ.

Другая не менее распространенная точка зрения о том, что мысли беременной женщины могут повлиять на развитие плода, также не имеет оснований. (Принято было считать, что так называемые душевные впечатления начинают действовать с момента зачатия.) Считалось также, что дети, зачатые в браке, основанном на большой страсти, должны быть артистически одаренными. В Древней Греции беременных женщин побуждали смотреть на прекрасные статуи и картины, чтобы дети рождались сильными и красивыми; спартанцы даже закрепили этот обычай законом. Согласно древнему норвежскому закону, мясникам запрещалось развешивать туши зайцев для всеобщего обозрения из опасения, чтобы их вид не побудил беременных женщин рожать детей с заячьей губой. Сами женщины нередко порицали себя за те или иные мысли, настроения и эмоции во время беременности. Поскольку некоторые дефектные дети похожи на обезьян (например, больные микроцефалией или анэнцефалией), укоренилась точка зрения, будто беременным женщинам опасно смотреть на обезьян. Одна моя близкая родственница очень интересовалась причиной появления у ребенка волосатой родинки. Она была убеждена, что подлинной причиной появления такой родинки бывает внезапный испуг, вызванный каким-то пушистым животным (например, кошкой) и побудивший беременную женщину коснуться своего живота. Конечно, случайные совпадения могут способствовать укреплению такого рода поверий. Профессор Джозеф Уоркани из Цинциннати (штат Огайо), посвятивший всю жизнь изучению врожденных уродств, в одной из своих научных работ приводит следующий примечательный случай:

Одна знатная, весьма любопытная дама, будучи беременной, присутствовала при казни приговоренного к смерти преступника. Палач, прежде чем выполнить свою главную обязанность — отделить голову от тела, — отрубил у осужденного кисть руки. При виде этой картины дама пришла в страшное возбуждение, ее охватила дрожь, и она поспешила уйти. Через несколько дней у нее родился ребенок, у которого на одной руке отсутствовала кисть. Отделившуюся кисть она «родила» несколько позднее.

Теперь-то мы знаем, что внутриутробная ампутация пальцев, кистей рук или даже целых рук происходит иногда из-за наличия тугих амниотических перетяжек. Чисто случайно кисть руки ребенка знатной дамы оказалась ампутированной в том же месте, где на руку осужденного пал топор палача.

Вероятно, самое раннее упоминание о возможности внутриутробной реакции на душевные впечатления мы находим в Библии (книга Бытия). Иаков, которому тесть обещал отдать всех овец и коз с крапинками и пятнами, обеспечил себе большое наследство тем, что разложил частично очищенные от коры (то есть полосатые и крапчатые) прутья в тех местах, где скот зачинал, а затем отделял ягнят, зачатых в таких условиях, от остального стада и тем самым увеличивал численность скота с крапинами, пятнами и полосами.

Прочно укоренившиеся в сознании людей суеверия очень трудно просто так сбросить со счетов. Конечно, внезапный шок может вызвать выделение гормона надпочечника — кортизона, избыток которого, как подмечено, у некоторых видов мышей приводит к образованию волчьей пасти. Сообщалось также, что куры, испытывающие воздействие необычно сильного шума, — выводят цыплят с повышенной частотой врожденных дефектов. Действует ли при этом избыток кортизона, вызванный испугом, или какой-нибудь иной механизм, связанный с обменом веществ, неизвестно. Излишне напоминать, однако, что данные, полученные на животных, ни в коем случае нельзя переносить буквально на состояние человека, хотя такая тенденция по-прежнему бытует,

НЕ ЧЕЛОВЕК И НЕ ЖИВОТНОЕ.

Скрещивание представителей различных видов млекопитающих хорошо известно. Самый наглядный пример — скрещивание лошади и осла. Выведенные таким образом мулы особо ценятся за свою выносливость. И хотя от скрещивания человека с животным никакого потомства, разумеется, быть не может, в древности были распространены поверья (возникшие, по-видимому, в Египте и Индии), согласно которым при сношениях между различными видами животных происходит оплодотворение, вследствие чего на свет рождаются монстры. Древние не усматривали также ничего отталкивающего в мысли о сношениях человека с животным. Если женщина рожала ребенка, похожего на какое-нибудь животное, то этому ребенку воздавались те же почести, что и самому животному, которое по официальной религии того времени считалось священным. Профессор Уоркани сообщает об открытии в одной из могил, явно предназначенной для священных животных, мумифицированного ребенка с анэнцефалией. Можно предположить, что этот сильно деформированный ребенок внешне напоминал обезьяну, поэтому его забальзамировали и похоронили вместе с другими священными животными. В те времена появление на свет младенца-монстра явно не считалось чем-то из ряда вон выходящим или следствием греховной половой связи, а потому не приводило к преследованию матери. Греческая мифология полна описаниями кентавров (получеловек-полулошадь), минотавров (получеловек-полубык) и сатиров (созданий, похожих на козлов).

Все языческие верования подверглись осуждению во времена распространения христианских законов, которые объявили связи между людьми и животными преступным актом. С появлением таких законов рождение уродливых детей нередко создавало для их родителей весьма опасную ситуацию.

Уоркани опубликовал пример протестантского «язычества» в США, нашедший отражение в записях колонии Нью-Хейвен (1638–1649).:

Случилось так, что через несколько лет после основания колонии родился поросенок с большими уродствами морды и головы. У него был только один глаз и похожий на кусок сырого мяса, какой-то полый выступ вместо носа. Подобное уродство не является чем-то необычным для животных. Более того, такая аномалия, как циклопия (один глаз), с похожим — на хобот органом посреди лица, который заменяет нос, встречается (хотя и редко) и у детей с врожденными пороками. Но, как сказано в записи, жители колонии приписали вину за рождение поросенка-монстра «противоестественным чарам и отвратительной развращенности» одного слуги по имени Джордж Спенсер, — у которого, — как они говорили, был «только один глаз, которым он видел, а другой имел так называемую жемчужину (бельмо)», которая была очень похожа на глаз уродливого поросенка.

И что бы вы думали? В 1641 г. Джордж Спенсер был привлечен к суду, который длился целый год. После долгой волокиты были собраны многочисленные признания и свидетельства. Джорджа Спенсера признали виновным и казнили 8 апреля 1642 г.

Кто знает, сколько невинных жертв закончило свою жизнь подобным образом! Но несомненно одно: такое наказание не было редкостью. Датский анатом Бартолин упоминает об одной девушке, родившей монстра с головой кошки и сожженной на городской площади Копенгагена в 1683 г.

На протяжении XV–XVI столетий воображением людей владели дьявол, ведьмы, колдуны и другие демонические создания. Врожденные дефекты (косолапость или волосатые родинки) истолковывались как знаки дьявола. Иногда матерей таких новорожденных детей, если не убивали, то подвергали наказанию. Во многих цивилизациях от уродливых детей быстро избавлялись. Древние греки и римляне убивали новорожденных не только в тех случаях, когда они рождались с уродствами, — они убивали и нормальных детей, если того требовали экономические и религиозные соображения (даже Платон оправдывал такие убийства, когда речь шла о «плохом» или уродливом ребенке). А в древней Спарте убийство новорожденных во имя блага общества было оговорено законом!

Вера в «дурной глаз» зародилась еще в доисторические времена. Античные философы учили, что глаза испускают «зрительные лучи», которые будто бы отражаются от предмета к глазу. Поэтому беременных женщин предупреждали о необходимости соблюдать осторожность: «дурной глаз» мог вызвать рождение дефектного ребенка.

ГОРОСКОП.

Еще 2800 лет до н. э. халдейские астрологи связывали случаи врожденных дефектов с движением или противостоянием планет. Время от времени, как засвидетельствовано в Сицилии в ХVI в., вину за врожденные дефекты возлагали на солнечные затмения. Даже в наши дни находятся люди, склонные верить астрологическим предсказаниям.

Невзирая на нашу поглощенность земными интересами и на то, что образ нашей жизни диктуется наукой, мы еще мало знаем о точной причине появления различных врожденных дефектов. Вот почему нами нередко овладевает истерия и страх, происходящие от незнания. В свое время Спиноза пришел к заключению, что суеверие порождается, сохраняется и питается страхом. Поэтому не следует полностью отбрасывать мысль о том, что, пока у нас не будет совершенно ясного представления о причинах всех врожденных дефектов, суеверия, основанные на страхе, будут сохранять свою силу,

Глава 9. Наследственные врожденные дефекты и умственная отсталость.

Термин «врожденный дефект» означает, что родившийся ребенок имеет какой-то явно ненормальный физический признак, хотя непосредственно невидимые биохимические расстройства также правильно называть «врожденными дефектами». Врожденные дефекты варьируют по степени значимости от простой родинки или родимого пятна на коже до отверстия в перегородке сердца, фантастических аномалий лица или даже таких, как двуглавые монстры. Эти дефекты, а также умственная отсталость часто обусловлены наследственными факторами, даже если в семейном анамнезе пораженного ребенка не было подобных случаев. С другой стороны, в каком-либо сочетании или по отдельности такие пороки могут оказаться следствием воздействия некоторых внешних факторов, поразивших плод во время внутриутробного развития. Это дефекты не наследственные, и, как мы уже раньше упоминали, они называются приобретенными врожденными дефектами.

Найти причину специфического врожденного дефекта или умственной отсталости не всегда представляется возможным. Неудачи при попытках установить точную причину умственной отсталости достигают 30–40 % случаев. Как показывает опыт, очень трудно также отличать наследственные причины от приобретенных. Так, заячья губа и волчья пасть в большинстве случаев наследуются, но могут быть вызваны и некоторыми лекарствами, которые принимает беременная женщина.

Кропотливое изучение родословной (семейного анамнеза) может помочь распознать определенную наследственную болезнь. Фотографии пораженных такой болезнью членов семьи, живущих в другом месте, позволяют выявить какое-либо необычное расстройство. Больничные записи и данные анатомического вскрытия умершего от этой болезни ребенка или родственника также чрезвычайно важны для правильного диагноза. И наконец, огромное значение для постановки точного диагноза имеет медицинский осмотр родителей больного ребенка. Такое обследование родителей может включать даже рентгеновский снимок черепа. Туберозный склероз, как мы узнали из гл. 7, может быть унаследован ребенком от одного из родителей, внешне совершенно нормального, хотя рентгеновские лучи выявляют в его мозгу характерные отложения кальция, а это, значит, что родитель в действительности является носителем гена болезни и только внешне не проявляет ее признаков.

Важно установить причину врожденного дефекта, или умственной отсталости, поскольку знание причины— это первый шаг к возможному предотвращению рецидива.

КАК ЧАСТО?

По подсчетам лондонского профессора Пола Полани, свыше 6 % всех людей «страдают от прогрессирующих хронических заболеваний, которые выявляются либо сразу при рождении, либо в первые годы жизни. Эти заболевания бывают легкими и серьезными, но поддающимися лечению, хотя и не полностью излечимыми, а также такими, которые вообще не лечатся или даже приводят к смерти». Несомненно, серьезные врожденные дефекты с тяжелой умственной отсталостью или без нее встречаются в 3–4 % всех рождений. Только в США ежегодно рождается около 100 000 детей с серьезными врожденными дефектами в сочетании с умственной отсталостью (или без нее). Иными словами, по суммарным подсчетам, в стране насчитывается около 6 млн. умственно отсталых людей. Это очень серьезная проблема, касающаяся общественного, здравоохранения.

Как уже упоминалось, в США и других западных странах 25–30 % всех поступающих на лечение в крупные детские больницы страдают от врожденных дефектов, наследственных болезней или умственной отсталости. Небольшие врожденные дефекты встречаются у 6—14 % всех новорожденных. В целом на эти и другие несущественные симптомы можно не обращать особого внимания, но следует прежде всего проверить, не свидетельствуют ли они о наличии в организме более серьезного дефекта, такого, например, как порок развития сердца или мозга. Тяжелые врожденные дефекты являются причиной примерно 15 % случаев смерти, наступающей вскоре после рождения ребенка.

ПРИЧИНЫ.

Аномалии хромосом.

В гл. 2 и 3 мы уже говорили, каким образом ребенок может появиться на свет с лишними хромосомами, с недостатком хромосом или с аномалиями в структуре отдельных хромосом. Примерно 1 из 200 детей рождается с хромосомными аномалиями, что может повлечь за собой (а может и не повлечь) умственную отсталость.

В США ежегодно рождается около 20 000 детей с хромосомными аномалиями. Во многих случаях такое же нарушение, как у детей, может быть найдено и у их родителей. Ребенка с необычной внешностью и умственно отсталого относительно несложно выявить и взять у него кровь на исследование, чтобы проверить, нормальны ли его хромосомы. Чаще всего встречающееся заболевание в группе хромосомных нарушений — болезнь Дауна.

Врожденные дефекты, переданные одним из родителей.

Существует целый ряд различных распознаваемых врожденных дефектов, которые могут передаваться от пораженного болезнью родителя. При этом каждый ребенок подвергается 50 %-ному риску оказаться пораженным болезнью, то есть унаследовать неблагоприятный доминантный признак. Некоторые из этих дефектов несущественные, и к ним относятся такие состояния, как искривленные мизинцы или лишние пальцы. Другие же более серьезные, например когда у одного из родителей кисть одной или обеих рук похожа на клешню рака. Как уже говорилось в гл. 5, каждая новая беременность в этой семье означает одинаковый 50 %-ный риск, что ребенок родится с тем же уродством.

У одного из родителей могут быть явно недоразвитые скулы (верхние челюсти) и больше никаких дефектов. Пораженный ребенок (риск равен 50 %), может родиться почти без ушных раковин, а недоразвитые скулы могут также оказать вредное влияние на форму и внешний вид глаз. Эти дефекты в сочетании называются синдромом Тричера-Коллинза.

Белая прядь в волосах одного из родителей часто сигнализирует о том, что половина детей может быть рождена глухими или с другими не столь значительными дефектами. Это нарушение известно как синдром Ваарденбурга.

Лишние пальцы, или полидактилия, наблюдаются у детей довольно часто, примерно 1 из каждых 100 новорожденных среди негров имеет лишний палец на руке и/или ноге и даже на обеих ногах. Полидактилия может быть просто унаследованной от одного из родителей как доминантный признак. Иногда родители настойчиво отрицают наличие в семье этого незначительного дефекта. Но когда им предлагают взглянуть на свои руки, некоторые из них обнаруживают у основания: пятого пальца крошечный шрам, которого они прежде не замечали. Этот шрам указывает местоположение лишнего крохотного пальца, который при рождении был туго перевязан и затем отпал.

Пупочная грыжа или малюсенькое углубление впереди ушной раковины, называемое околоушным свищем, — еще одни безобидные врожденные дефекты, которые особенно часто встречаются у негров и исчезают сами по себе без какого-либо лечения или хирургического вмешательства.

Немало написано о врожденных дефектах, связанных с относительно поздним возрастом матери к моменту родов (подробнее см. гл. 15). Однако встречаются и такие дефекты (хотя и редко), которые связаны с поздним возрастом отца. Один из таких дефектов — ахондроплазия. При этом отцу часто бывает за сорок или даже за пятьдесят лет, и он, по-видимому, совершенно нормален. Известно несколько других состояний организма, лишь слегка затрагивающих кости, мышцы, соединительные ткани или суставы, таких, как синдром Марфана, синдром Аперта и прогрессирующий оссифицирующий миозит, где связь с возрастом отца предполагается, но еще недостаточно подтверждена. Другое редко встречающееся расстройство в этой группе — дефект или отсутствие радужной оболочки глаза, что может сигнализировать об опухоли почки. Необходимо при этом один или два раза в год обследовать ребенка, чтобы убедиться, что генетически обусловленный дефект, скажем рак почки, у него не разовьется.

Врожденные дефекты: оба родителя здоровы, но являются носителями гена болезни.

Большинство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими расстройствами в организме ребенка, которые обычно приводят к умственной отсталости, но без деформации конечностей или лица. Многие из этих расстройств обмена веществ (так называемых метаболических расстройств) распознаваемы еще на внутриутробной стадии, а вероятность рождения ребенка с подобными нарушениями одинакова при каждой беременности и равна 25 % (например, амавротическая идиотия, болезнь Гоше и т. п.). В гл. 6 мы уже упоминали о врожденных дефектах и умственной отсталости как следствии брака между близкими родственниками или Инцеста.

Иногда расстройства этой группы сочетаются с видимыми физическими аномалиями, как при некоторых видах микроцефалии (маленькая голова), приводящих к умственной отсталости. Постоянное совместное появление нескольких врождённых дефектов обычно называют, термином «синдром». Некоторые синдромы возникают как результат наследственного вклада обоих родителей, иными словами, наследуются как рецессивный признак. В этих случаях обычно сами родители не поражены болезнью, а являются ее носителями. При каждой беременности риск повторения болезни в потомстве таких родителей составляет 25 %. В качестве примера можно привести «пальце-нёбо-ушной» синдром, при которому, пораженного болезнью ребенка имеются необычной формы брови и нос, удлиненная голова, волчья пасть, заметно расширенные кончики пальцев на руках и ногах, чрезвычайно короткие большие пальцы ног; физическое и умственное развитие такого ребенка замедленно. Одно особенно тяжелое заболевание из рассматриваемой группы можно спутать с серьезными дефектами головного или спинного мозга, такими, как. анэнцефалия, или спинномозговая грыжа, на которых мы подробнее остановимся ниже. Диагносцировать это состояние, носящее название синдрома Меккеля и неизменно связанное с фатальными пороками развития мозга, лишними пальцами на руках и аномалиями почек, чрезвычайно важно, поскольку риск повторения этой болезни при каждой беременности составит 25 %, тогда как при анэнцефалии он равен всего 3–5 %.

Врожденные дефекты: мать является носителем гена болезни и поражены только сыновья.

Уже давно известно, что в больничных учреждениях для умственно отсталых, как и в целом среди населения, число умственно отсталых мужчин значительно больше числа страдающих той же болезнью женщин. Это становится еще более очевидным, если учитывать только тяжелые формы умственной отсталости. И хотя также известно, что по каким-то пока неясным причинам новорожденные мальчики чаще становятся жертвами родовых травм, это еще нельзя считать достаточным основанием для объяснения различий между полами в частоте последующей умственной отсталости. Тщательное изучение родословных в некоторых из этих случаев выявило любопытную картину: по крайней мере в нескольких случаях носителем гена болезни была мать. Такие матери подвержены 50 %-ному риску, что каждый из их сыновей будет умственно отсталым. Обычно какие-либо врожденные дефекты отсутствуют, и доказать, что мать является носителем, не представляется возможным. Я помню один случай, который хорошо иллюстрирует рассматриваемую ситуацию.

Супруги К. пришли ко мне на консультацию с двумя сыновьями 4 и 8 лет. Мальчики немного отставали в своем умственном развитии, и направивший их ко мне врач не смог установить причины отсталости. Беременность у миссис К. протекала совершенно нормально. Она не болела в этот период никакими инфекционными заболеваниями, не было у нее повышенной температуры, она не принимала лекарств и не имела никаких травм. Оба — и миссис К. и ее супруг — были совершенно здоровы. Медицинский осмотр мальчиков не выявил никаких аномалий, кроме умственной отсталости. Более того, целая серия специальных тестов для обнаружения и определения причины этой отсталости также не дала сколько-нибудь положительного результата. Ответ удалось найти в родословной супругов. По линии отца в семье не было случаев умственной отсталости, врожденных дефектов или наследственных болезней. Но у миссис К. было, четыре сестры и умственно отсталый (по неизвестной причине) брат. У двух сестер было по одному умственно отсталому сыну, а у третьей этой болезнью было поражено трое сыновей. Четвертая сестра была не замужем. Углубляясь в родословную миссис К., мы нашли, что по линии ее матери было еще двое умственно отсталых дядей самой миссис К. Ни одного случая умственной отсталости у женщин во всей родословной обнаружить не удалось. Это был ярко выраженный случай сцепленного с полом рецессивного заболевания, когда соответствующий ген локализован в половой Х-хромосоме: умственная отсталость поражала половину всех представителей мужского пола, рождаемых женщиной — носителем гена болезни. Супругам К. было сказано, что в их браке здоровыми могут быть только, девочки. Тогда, прибегнув к пренатальному диагнозу, они произвели на свет двух дочерей, чего не могло бы быть без уверенности, которую им дал пренатальный диагноз.

По подсчетам некоторых специалистов, по крайней мере одна пятая часть мальчиков с тяжелой формой умственной отсталости (IQ менее 50 %) относится к случаям сцепленного с полом рецессивного наследования. Отсюда ясно, что в подобных случаях решающее значение придается тщательному изучению родословной, поскольку внутриутробное определение пола теперь возможно, и родители могут избежать риска, приняв решение завести только девочек.

Многие врожденные дефекты — с умственной отсталостью или без нее — передаются матерью таким же образом. Приведем несколько примеров: различные виды водянки головного мозга (большая голова с увеличенным количеством жидкости в мозгу часто сочетается с умственной отсталостью), нарушение в развитии кишечника с отсутствием заднего прохода (его атрезия), маленькие деформированные незрячие глаза (микрофтальмия) и некоторые другие биохимические нарушения.

Врожденные дефекты, возникающие при взаимодействии факторов наследственности и окружающей среды: родители обычно здоровы.

Эти формы мультифакториального или полигенного наследования есть результат комбинированного влияния многих незначительных генных аномалий, действующих совместно с факторами внешней среды. Два таких тяжелых нарушения наиболее часто встречаются среди детей ирландского происхождения. Это дефект мозга, называемый анэнцефалией и несовместимый с жизнью, а также повреждение позвоночника, вызванное спинномозговой грыжей, при котором дети неизбежно сталкиваются с серьезными проблемами и обычно умирают раньше времени. Ребенок с анэнцефалией может родиться мертвым, умереть через несколько минут или часов после рождения, а иногда и прожить два-три месяца. Что же касается дефекта позвоночника, то он не грозит немедленной смертью, но попытки хирургического лечения спинномозговой грыжи обычно приводят к параличу ног (параплегия) и часто к потере контроля над работой кишечника и мочевого пузыря. Ребенок, в умственном отношении нормальный, оказывается прикованным к инвалидному креслу и постоянно выделяет мочу, а время от времени и испражнения. Нетрудно себе представить, как это действует на самого ребенка и на членов его семьи. Иногда повреждение позвоночника настолько мало, что его удается вылечить без тяжелых последствий (о пренатальном диагнозе этих дефектов см. гл. 16).

По-видимому, факторы окружающей среды особенно сильно проявляются в случаях анэнцефалии и спинномозговой грыжи. Как уже упоминалось раньше, в Северной Ирландии частота этих заболеваний составляет примерно 7 на 1000 рождений. Этот уровень снижается по мере движения к югу Англии, где частота таких заболеваний равна примерно 2–3. на 1000 рождений. Как ни странно (и совершенно необъяснимо), столь же высокую частоту анэнцефалии и спинномозговой грыжи находят в северной Индии и в Александрии (Египет). Помимо влияния географического фактора не исключено также воздействие сезонных факторов: подмечено, что чаще страдают указанными болезнями дети, рождающиеся зимой и осенью. Наконец, прослеживается связь этих дефектов с бедностью и внебрачным рождением.

Кроме описанных встречаются и другие врожденные дефекты, вызванные совместным влиянием среды и наследственных факторов. К их числу относятся заячья губа и/или волчья пасть, косолапость, пилоростеноз (сужение привратника) — врожденное сужение выхода из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также врожденный вывих бедра, некоторые врожденные пороки сердца (например, дефект перегородки между предсердиями). Это только наиболее распространенные и явные физические Нарушения.

Профессор Седрик О. Картер из детской больницы в Лондоне изучал частоту проявления этих дефектов в семьях. Поскольку такие состояния встречаются весьма часто, на мой взгляд; полезно привести некоторые обобщенные им данные, которые относятся к упомянутым выше порокам развития.

В отношении расстройств, нервной системы следует заметить, что если в семье имеется ребенок с анэнцефалией, то при последующих беременностях у таких родителей может родиться ребенок со спинномозговой грыжей.

Приведем обобщенную схему для упомянутых выше нарушений».

• Если болезнью поражен один из родителей. Риск родить пораженного болезнью ребенка равен примерно 3–5% • Если родители здоровы и у них один больной ребёнок. Риск родить второго пораженного болезнью ребенка также равен, примерно 3–5% • Если родители здоровы и у них два больных ребенка. Риск родить третьего пораженного болезнью ребенка составляет примерно 8—12% • Если родители здоровы и у них трое больных детей. Риск родить еще одного пораженного болезнью ребенка равен примерно 25%

Общий риск появления одного из этих нарушений для двоюродных братьев и сестер, племянников и племянниц пораженного ребенка выше, чем в популяции в целом. Двоюродные братья и сестры больного со спинномозговой грыжей подвергаются примерно в 8 раз большему риску заболеть, чем население в среднем.

Даже для группы нарушений, о которой идет речь, половые различия в частоте заболевания очень велики; Так, мальчики гораздо чаще оказываются пораженными сужением привратника, заячьей губой и/или волчьей пастью и косолапостью, чем девочки. Последние же значительно чаще рождаются с анэнцефалией и врожденным вывихом бедра, чем мальчики.

Частота повторных случаев в семье пилоростеноза несколько отличается от приведенных нами данных в обобщенной схеме (без учета половых различий).

• Если пилоростеноз у матери. Риск родить пораженного болезнью сына составляет примерно 16–20 % пораженную болезнью дочь равен примерно 7% • Если пилоростеноз у отца. Риск родить пораженного болезнью сына около 5 % пораженную болезнью дочь равен примерно 2,5% • Для девочки с пилоростенозом. Риск иметь младшего брата с той же болезнью до 10 % младшую сестру с той же болезнью до 4% • Для мальчика с пилоростенозом. Риск иметь младшего брата с той же болезнью до 4 % младшую сестру с той же болезнью до 2,5%

Наследственная болезнь у матери, влияющая на ребенка.

Мать, которая сама страдает наследственной болезнью или хотя бы является носителем ее гена, может, конечно, передать это нарушение своим детям. Кроме того, ее болезнь, будь то наследственная или другая, может создать проблемы или вызвать осложнения для плода еще в утробе или, позже, уже для ребенка.

Подходящим примером (правда, встречающимся редко) может служить фенилкетонурия — наследственное биохимическое нарушение, при котором больной, если его не лечить, обычно резко отстает в умственном развитии. В случае когда это, биохимическое нарушение оказывается нераспознанным, у пораженной болезнью женщины при беременности нарушается развитие мозга плода. Фактически каждый ребенок, которого она родит, в той или иной степени окажется умственно отсталым.

Диабет у матери неоднократно связывают с возрастающей частотой врожденных дефектов у новорожденных (на этом вопросе мы остановимся в гл. 21). Возможно, что некоторое значение при этом имеет клиническая форма диабета (мягкая или тяжелая), продолжительность болезни и различные виды лекарств, которые употреблялись для лечения диабета. Новейшие данные свидетельствуют о значительном снижении интеллектуального уровня у детей, чьи матери больны диабетом, особенно если во время беременности мать допускала перерывы в лечении болезни. С диабетом матери связываются два совершенно различных вида врожденных дефектов. Один из них — тяжелая деформация нижней части позвоночника, называемая каудальной дисплазией, другой — врожденный порок сердца (так называемая транспозиция больших артерий), при котором крупные кровеносные сосуды выходят из противоположных камер сердца. Последний дефект в 3–5 раз чаще встречается у детей, чьи матери больны диабетом. У таких больных часто бывает широкое, одутловатое, красное лицо; они отличаются повышенной нервозностью, чаще страдают одышкой и гипогликемией[27]. Однако все эти неприятные особенности преходящи. При большом весе новорожденного (скажем, свыше 4,5 кг) будет вполне разумно, если матери проведут пробу с нагрузкой глюкозой для обнаружения у нее скрытого диабета.

Мать может оказаться пораженной и другим наследственным биохимическим нарушением под названием галактоземия, которое способно вызвать повреждения мозга плода и привести к умственной отсталости. Как при фенилкетонурии, так и при галактоземии специальная диета во время беременности может предотвратить поражение плода.

Матери с серповидноклеточной анемией, равно как и матери, больные диабетом, имеют повышенный риск родить, мертвого ребенка или лишиться его вскоре после рождения. Фактически 12–39 % рожденных от таких матерей детей погибают или рождаются преждевременно. Преждевременные роды обычно вызывают осложнения — расстройство дыхания и желтуху у новорожденных.

Хотя матери, больные серповидноклеточной анемией и кистофиброзом поджелудочной железы, могут и не передать своим детям серьезных аномалий, они сами могут погибнуть от осложнений, вызванных их собственной болезнью, усугубленной беременностью. Женщины с этими двумя наследственными болезнями нуждаются в очень квалифицированной врачебной помощи, и им необходимо всерьез подумать, могут ли они иметь детей.

Матери с ослабленной функцией щитовидной железы (гипотиреоз) или с усиленной ее функцией (гипертиреоз) имеют больше шансов родить детей с аномалиями хромосом. В сообщении об одном крупном исследовании, проведенном в Медицинской школе при Йельском университете (США), приводятся следующие данные: матери, больные гипертиреозом, имеют риск родить ребенка с хромосомными болезнями (такими, как болезнь Дауна) в 8 раз больший, чем в среднем здоровые женщины.

В этой главе дан весьма беглый обзор некоторых видов наследственных врожденных дефектов и умственной отсталости. В окружающей среде имеется немало факторов, способных послужить причиной таких же врожденных дефектов или умственной отсталости. Теперь мы должны с особым вниманием рассмотреть и их.

Глава 10. Незримый враг: инфекция и рентгеновские лучи.

Умственная отсталость и врожденные дефекты могут быть обусловлены самыми различными факторами окружающей среды. Здесь важно заметить, что в отличие от «вредных» генов их воздействие в дородовом периоде можно предотвратить, хотя, конечно, инфекция может возникнуть в любое время уже после рождения ребенка и тоже привести к его умственной отсталости. В этой и следующей главах мы сосредоточим внимание на факторах, которые вызывают внутриутробное поражение плода независимо от того, что это — инфекция, рентгеновские лучи или лекарства. Социальный и экономический ущерб, проистекающий из необходимости заботиться о больных и дефектных детях, огромен. Достаточно сказать, что эпидемия коревой краснухи в 1964 г. обошлась США в 920 млн. долларов, истраченных на больничное содержание и специальное обучение детей, родившихся от заболевших во время беременности матерей (не говоря уже о мученьях семей, которых постигло это несчастье!).

ИНФЕКЦИЯ.

Инфекционное заболевание матери во время беременности может явиться важной причиной нарушения развития плода. Подсчеты, проведенные недавно в ходе крупных правительственных исследований в США, показывают, что по меньшей мере 10 % всех случаев умственной отсталости следует отнести за счет инфекционных болезней у беременных. Широко известно, что коревая краснуха во время беременности способна стать причиной врожденных дефектов, однако другие инфекционные болезни также могут привести к столь же губительным последствиям. Проблема усугубляется тем, что эти инфекции часто остаются в скрытом состоянии, никак не проявляясь клинически.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.

Периоды превращения оплодотворенного яйца в эмбрион, а затем в плод хорошо изучены. В первые три месяца, когда у плода происходит развитие всех систем и органов, критическими являются периоды, когда развиваются глаза, закрываются желудочки сердца, начинается формирование конечностей и т. д. Иногда задним числом оказывается возможным достаточно точно рассчитать, в какой именно период в эти первые месяцы беременности эмбрион испытал на себе воздействие вредного фактора, включая инфекцию. Положение осложняется еще и тем обстоятельством, что вирусы или лекарства, воздействуя на развивающийся эмбрион в начале беременности, в разные периоды оказывают совсем различное влияние. Даже коревая краснуха, если ею женщина заболевает в первые три месяца беременности, не обязательно приводит к врожденным дефектам.

КОРЕВАЯ КРАСНУХА.

Один австралийский офтальмолог в 1941 г. первым подметил, что коревая краснуха в начале беременности может вызвать целый ряд нарушений у плода, которые теперь объединены в группу врожденных дефектов, получившую название «синдром краснухи». Около 8—10 % способных к деторождению женщин все еще весьма восприимчивы к коревой краснухе. Несмотря на все попытки достичь иммунизации, в мире периодически возникают эпидемии краснухи. Во время последней большой эпидемии 1964 г. только в США родилось свыше 20 000 детей с серьезными врожденными дефектами.

У женщин, переболевших коревой краснухой в начале беременности, плод обнаруживает следы инфекции в 50 % случаев. Некоторые проведенные в связи с этим исследования показали, что риск заражения плода составляет 61 %, если беременная женщина заболела коревой краснухой в первые четыре недели беременности, 26 %—в первые 5–8 недель и 8 %—в первые 9—12 недель. К числу наиболее серьезных аномалий, которые при этом возникают, относятся: поражение глаз (катаракта), ушей (глухота), сердца (незаращение перегородки сердца), мозга (умственная отсталость). Другие, значительные дефекты включают задержку роста, замедление общего развития организма, поражение костей или сыпь на коже. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что самой обычной причиной глухоты у ребенка, не имеющего других аномалий, скорее всего является воздействие на плод коревой краснухи во время беременности матери.

Совсем недавно выяснилось, что даже после первых трех месяцев беременности коревая краснуха может вызвать умственную отсталость или трудности в обучении ребенка, глухоту и другие физические Недостатки. Если инфекция поражает женщину, беременную близнецами, то обычно заболевают оба близнеца. Бывают, однако, исключения даже при коревой краснухе, когда заболевает лишь один из близнецов.

Есть в случае с коревой краснухой и другая чрезвычайно серьезная опасность, о которой следует задуматься. Новорожденный, который заразился вирусом коревой краснухи еще внутриутробно, сам обычно становится распространителем вируса и может заразить окружающих его людей. Несколько лет назад меня пригласили на консультацию к ребенку, родившемуся на 6 недель раньше срока, у которого я нашел серьезный порок сердца. И хотя никаких других признаков синдрома краснухи не было, я в своей врачебной записи отметил, что причиной порока сердца, возможно, явилась краснуха. С моей точки зрения, было бы разумным изолировать ребенка до тех пор, пока диагноз краснухи не будет исключен. По каким-то причинам моему совету не последовали. Через месяц я узнал, что одна из медицинских сестер, ухаживавших за ребенком, сама заболела коревой краснухой… Хуже того, она заболела, будучи на восьмой неделе беременности. Только, после того, как у нее установили коревую краснуху, на эту болезнь исследовали и ребенка, которого я прежде обследовал. Как ни печально, но вовсе не так-уж неожиданно, установили, что ребенок распространяет вирус краснухи… По религиозным, соображениям медицинская сестра и ее муж решили не прерывать беременности. Позднее у них родился пораженный краснухой ребенок с множественными пороками развития.

Мне вспоминается и другой, сходный с этим случай. Новорожденный с симптомами, подозрительными на заражение коревой краснухой в начале беременности, не был изолирован в яслях. Он заразил трех медсестер, одну из них — беременную. Она родила слепого и глухого ребенка.

Как предупредить скрытое заражение коревой краснухой? Существует лишь один путь: удостовериться, что будущая мать прошла иммунизацию перед беременностью. (В некоторых штатах США иммунизация против коревой краснухи обязательна.) Наиболее благоприятное время для иммунизации — подростковый возраст, но, пожалуй, еще лучше провести ее за несколько месяцев до вступления девушки в брак. Поскольку при иммунизации применяется живой вирус, ее нельзя проводить во время беременности или за два-три месяца перед зачатием ребенка. Если вакцина коревой краснухи случайно вводится во время беременности, о которой женщина еще не знает, риск, что плод окажется заражен, составляет 5—10 %—достаточно высокий, чтобы оправдать аборт. Для дополнительной уверенности следует сделать анализ крови женщины до беременности и исследовать сыворотку (и сохранить ее в замороженном состоянии), чтобы установить наличие антител к вирусу коревой краснухи (или другим вирусам). Если естественный иммунитет возник после давно перенесенного заболевания (о чем свидетельствует высокий уровень антител), то иммунизация не нужна. К несчастью, женщина, когда-то иммунизированная против коревой краснухи, может все-таки, хотя это случается редко, родить пораженного ребенка. Зато с теми, кто сам переболел коревой краснухой, этого не бывает. Повторяю: самое разумное — чтобы все женщины непременно проверяли свою восприимчивость к коревой краснухе и старались провести иммунизацию до беременности.

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Кроме коревой краснухи и сифилиса, вызывающих врожденные дефекты, связь других инфекционных заболеваний с подобного рода нарушениями еще точно не установлена. Сообщения английских и американских ученых как будто бы говорят о том, что не существует четко установленной причинной связи между врожденными пороками и заражением матери ветряной оспой, корью, свинкой, вирусный гриппом, полиомиелитом или гепатитом. Однако описано не менее 13 случаев, когда серьезные врожденные дефекты ребенка возникали после перенесенной матерью во время беременности ветряной оспы. Вот почему не только невозможно, но и не следует давать пока никаких гарантий в отношении названных выше вирусных заболеваний, а также вируса герпеса (herpes), Коксаки или инфекционного мононуклеоза. Вирус герпеса, вызывающий лихорадку на губах, может привести к появлению подобных волдырей и в родовых путях. Во время родов ребенок может заразиться этой инфекцией, серьезно заболеть и даже стать вследствие этого умственно отсталым. Большинство врачей для исключения контакта ребенка с подобными инфекциями предпочли бы даже прибегнуть к кесареву сечению.

Следующей по значимости после краснухи инфекционной причиной врожденных пороков и/или умственной отсталости является вирус цитомегалии. Он Поражает примерно 6 из 100 беременных женщин. Зловещее свойство этой инфекции состоит в том, что оно обычно не проявляет себя никакими симптомами или лишь иногда выражается в виде легкого, сходного с гриппом заболевания. Несомненно, если не считать эпидемической коревой краснухи, вирус цитомегалии, по-видимому, является наиболее распространенным из известных нам инфекционных факторов умственной отсталости. Последствий заражения плода те же, что и при коревой краснухе: замедленное умственное развитие, дефекты глаз, пороки сердца, печени и других внутренних органов. Эти проявления могут встречаться как по отдельности, так и в сочетаниях друг с другом.

Как и при краснухе, пораженный новорожденный сам становится распространителем вируса цитомегалии и должен быть надежно изолирован. Вряд ли есть необходимость подчеркивать, что беременные женщины не должны привлекаться к уходу за детьми, зараженными этим вирусом. К счастью, многие дети с вирусом цитомегалии просто выделяют его с экскрементами и обычно не имеют никаких дефектов.

Анализы крови для определения степени восприимчивости женщины к вирусу цитомегалии легко доступны. Если под рукой нет вакцины, очень полезной может оказаться заранее заготовленная сыворотка крови. Сравнение ее с новой пробой при подозрении на инфекцию во время беременности позволяет врачу обнаружить резкое повышение содержания антител к вирусу в случае свежего заражения. В крайне редких случаях женщина, имея в крови антитела к вирусу, может родить и второго пораженного ребенка.

Еще один инфекционный фактор — простейшее, одноклеточное под названием токсоплазма — также способен поражать плод во время беременности. В Нью-Йорке, например, частота токсоплазмоза достигает 4–6 случаев на 1000 беременностей; при этом врожденные дефекты у детей, обусловленные токсоплазмозом, встречаются у 1 из 1000 новорожденных. Как и в случаях коревой краснухи и вируса цитомегалии, женщина может быть носителем токсоплазмоза без всяких проявлений заболевания. Если же симптомы проявляются, то это чаще всего выражается в невысокой температуре, общем недомогании, мышечных болях. Иногда перечисленные симптомы сопровождаются увеличением гланд и селезенки, а также появлением сыпи. Дефекты у пораженного ребенка могут включать умственную отсталость и поражение многих органов. Проведенные во Франции исследования позволили установить, что к токоплазмозу восприимчивы примерно 16 % всех беременных женщин. Более молодые женщины подвергаются, по-видимому, большему риску. Возможно, не так широко известно, что источниками токсоплазмоза, могут быть домашние животные, такие, как кошки и птицы. В отличие от коревой краснухи, цитомегалии, сифилиса и герпеса токсоплазмоз не передается от человека к человеку. Очевидно, поэтому женщинам, которые собираются иметь ребенка, следует прежде всего посоветовать убрать этих животных из своего непосредственного окружения.

Анализы крови позволяют еще до беременности установить, не попали ли в организм вирусы токсоплазмы, цитомегалии или какой-нибудь другой инфекции. Возможно, обнаружится, что вы восприимчивы, то есть в вашей крови отсутствуют антитела против этой инфекции, а, к несчастью, под рукой может не оказаться нужной вакцины. Как я уже говорил в связи с другими инфекциями, в таких случаях может помочь сделанная про запас проба вашей замороженной ранее сыворотки крови. Если возникает подозрение на инфекцию в начале беременности, сыворотку можно разморозить и исследовать. Высокое содержание антител в пробе, взятой во время беременности, по сравнению с негативным показателем хранившейся в замороженном состоянии первичной пробы будет говорить о наличии свежего заражения и позволит поставить вопрос о возможном прерывании беременности. К счастью, около 90 % инфицированных беременностей оканчиваются рождением нормальных детей. Считается, что для женщин, имеющих в крови антитела к вирусу токсоплазмы, практически не существует опасности родить пораженного ребенка.

В очень важном обследовании, проведенном в Нью-Йорке, исследователи подметили, что токсоплазмозом во время беременности часто заболевают, белые женщины из состоятельных семей. Ученые пришли к заключению, что, поскольку им более доступны разнообразные сорта мяса и они, по-видимому, едят недожаренную говядину или свинину, они, возможно, заражаются вирусом, попадающим в животных (мясо которых они едят), которые имели контакт с кошачьими экскрементами!

РЕНТГЕНОВСКОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

С некоторых пор стало известно, что облучение плода рентгеновскими лучами приводит к серьезным аномалиям, таким, как микроцефалия (маленькая голова), которая сопровождается замедлением умственного развития, дефекты костей черепа, позвоночника и глаз, незаращение нёба (волчья пасть), и тяжелые деформации конечностей. Все возможные сомнения на этот счет исчезли после обследований японских детей в Хиросиме, чьи матери были беременными во время взрыва атомной бомбы. Обследования выявили высокий процент умственной отсталости и микроцефалии как самых ранних проявлений тяжелых нарушений в организме родившихся живыми младенцев.

Плод неизбежно подвергается действию радиации, если будущая мать облучается рентгеновскими лучами (при обследовании кишечника, позвоночника или почек), не зная, что она беременна. Решить вопрос о том, все ли благополучно с плодом на этом этапе, очень трудно, если вообще возможно. Даже если исследование амниотической жидкости обнаруживает некоторое повышение частоты клеток с хромосомными нарушениями, это еще не позволяет категорически говорить о повреждении самого плода. Но и при отсутствии явных хромосомных изменений плод мог получить дозу радиации, достаточную для развития микроцефалии, всегда связанной с умственной отсталостью, а возможно, и многих других врожденных дефектов. Тем самым родительские опасения в таких случаях полностью оправданны. Однако при этом могут возникать очень спорные ситуации. Об одной из них я хотел бы рассказать.

25-летняя молодая женщина по имени Элейн была на 4-м месяце беременности, когда пришла ко мне на медикогенетическую консультацию. Рассказывая о себе, она упомянула, что на 3-недельном сроке беременности подверглась серии облучений рентгеновскими лучами в связи с многократными рвотами по неизвестной причине. Проведенная проверка на беременность дала, отрицательный результат, и поэтому лечащий врач назначил серийное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. После всех обследований, не выявивших никаких аномалий, было проведено повторное исследование на беременность. Результаты оказались положительными. Таким образом, стало ясно, что облучение проводилось примерно на 3-й неделе беременности. Чтобы определить, поражен ли зародыш облучением Элейн и ее муж попросили провести амниоцентез и внутриутробное исследование плода. Я не рекомендовал прибегать к амниоцентезу, исходя из того, что если мы и не обнаружим в клетках амниотической жидкости никаких следов повреждения хромосом, заставляющих предполагать воздействие облучения, это еще не значит, что плод не поражен. С другой стороны, если мы обнаружим в клетках амниотической жидкости следы облучения, то у нас опять-таки не будет полной уверенности, что плод (хотя бы и явно облученный) в конечном итоге окажется аномальным. Тем не менее супруги настоятельно требовали провести амниоцентез и пренатальный хромосомный анализ. Исследование показало, что примерно в 14 % исследованных клеток были изменения, которые могли быть следствием облучения или вирусной инфекции. Для решения вопроса о целесообразности аборта супруги обратились за советом к другим специалистам. Мнения разделились, и это доказывает, что относительно состояния и благополучия плода прийти к твердому заключению нельзя. Было решено провести повторный амниоцентез. Результаты его оказались такими же. Супруги, естественно, очень беспокоились о том, какие повреждения могло вызвать облучение. Им объяснили, что возможны микроцефалия, умственная отсталость и/или другие врожденные дефекты. Вопреки всему, что они узнали, супруги согласно решили не прерывать беременности. Родившийся у них ребенок выглядел совершенно здоровым, и хромосомы в клетках его крови и кожи также оказались в норме!

Если инфекции и рентгеновское облучение во время беременности могут привести к врожденным дефектам и умственной отсталости, то лекарства, принимаемые систематически, могут причинить гораздо больше неприятностей. Вопрос этот очень сложен и требует особого и более подробного рассмотрения.

Глава 11. Периоды, когда лекарства опасны.

Возможно, вы полагаете, что нет такой женщины, которой следовало бы напоминать об опасностях, неизбежно связанных с приемом лекарств во время беременности. И все же, несмотря на многое, что было сказано и написано об этом за последние годы, беременные женщины по-прежнему принимают массу лекарств. А ведь последствия могут быть очень серьезными!

Обследование, недавно проведенное в Шотландии, показало, что во время беременности женщины в среднем принимают по крайней мере четыре вида лекарств, а некоторые доводят это число до четырнадцати. И это в период, когда вообще очень трудно точно определить, какое действие оказывает на плод прием одного лекарства, не говоря уже о возможном воздействии двух или более.

Проверить; вызывает ли какое-то лекарство врожденные дефекты или оно безвредно, чрезвычайно трудно. Достаточно сказать, что сначала считалось, что талидомид не вызывает врожденных дефектов у лабораторных крыс и мышей, даже если его давать в больших дозах. Однако у людей, обезьян и в меньшей степени у кроликов он приводил к дефектам. Удивительно, но факт — многие женщины, принимавшие талидомид, не рожали уродливых детей. Отсюда ясно, что вызывать одни и те же нарушения развития плода могут разнообразные факторы. Лучшей иллюстрацией сказанному служит тот факт, что в настоящее время известно по меньшей мере 30 экспериментальных методов, посредством которых у подопытного животного можно вызвать образование волчьей пасти и заячьей губы. В числе этих методов воздействие на плод витамином А, аспирином, кортизоном, рентгеновскими лучами и даже простым прокалыванием иглой амниотического мешка. Конечно, проблема крайне усложняется из-за частого возникновения врожденных пороков и аномалий развития под влиянием наследственности или факторов окружающей среды, а не только из-за лекарств.

АСПИРИН.

Как ясно доказано, широко употребляемый аспирин вызывает врожденные дефекты у крыс, мышей и обезьян, если его давать в очень больших дозах. Но даже обычные дозы могут быть опасными во время беременности, поскольку установлено, что эффект аспирина, применявшегося с целью вызвать врожденные дефекты у крыс, значительно усиливается за счет одновременного приема бензойной кислоты, повсеместно используемой для предохранения продуктов от порчи.

Что касается человека, то определенной связи между приемом аспирина и врожденными дефектами до сих пор не выявлено. Правда, результаты проведенного финскими учеными обследования дают основание предполагать повышение частоты рождения детей с дефектами у матерей, которые принимав ли аспирин в первые три месяца беременности. У беременных лабораторных животных прием аспирина вызывает уменьшение веса плода, исчезновение (рассасывание) эмбриона и чрезмерное кровотечение при родах. Аспирин, даваемый беременным крысам в малых дозах, приводит к появлению помета с пониженной способностью к обучению.

В одном большом австралийском исследовании (результаты его были опубликованы в 1975 г.), сравнивались дети, матери которых во время беременности регулярно принимали аспирин, с детьми, матери которых его не принимали. У первых отмечено значительное уменьшение веса при рождении, повышенное содержание аспирина в крови и большая смертность сразу же или вскоре после родов. Однако частота врожденных дефектов в этой группе была лишь незначительно выше. Что же касается самих беременных, регулярно принимавших аспирин, то они чаще заболевали анемией, страдали от кровотечений из влагалища до и после родов, перенашивали беременность и роды у них гораздо чаще проходили с осложнениями. Вот почему во время беременности лучше всего избегать приема аспирина или лекарств, содержащих аспирин!

АНТИБИОТИКИ.

При изучении обстоятельств, предшествовавших родам, нередко среди лекарств, которые принимали женщины в первые три месяца беременности, обнаруживаются антибиотики. Хотя известно, что некоторые из них вызывают врожденные дефекты у животных, убедительных доказательств, позволяющих утверждать, что они могут вызывать врожденные дефекты и у людей, не существует, но принципиально это не исключено. Некоторые лекарства тетрациклинового ряда, принимаемые во время беременности, могут привести к постоянному прокрашиванию у ребенка молочных и даже постоянных зубов.

ВИТАМИНЫ.

Самым безопасным для беременных женщин было бы, по-видимому, прекращение приема в первые четыре месяца беременности любых лекарств, за исключением железа и витаминов в обычных дозах. Время от времени встречаются матери, которые считают, что если они будут принимать большие количества витаминов, их ребенок станет по-настоящему здоровым! К несчастью, как уже достаточно убедительно доказано на ряде лабораторных животных, включение в пищу большого количества витамина А во время беременности может привести к различным врожденным дефектам. Что же касается человека, то известно; что у детей, родившихся от матерей, принимавших в первые три месяца беременности большие дозы витамина А, возникают врожденные нарушения мочевыводящих путей.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ.

Возможно, некоторые беременные женщины полагают, что средства, безопасные для них самих, столь же безопасны для эмбриона или плода. История с недоброй памяти талидомидом доказывает, сколь ошибочно такое представление! Это лекарство было рекомендовано в качестве транквилизатора и противорвотного средства. Американская инспекция пищевой промышленности, лекарственных продуктов и инсектицидов воспрепятствовала распространению этого препарата в США. Однако талидомид приобрел чрезвычайно большую популярность в Западной Германии и Англии, где его прием беременными женщинами привел к трагическим последствиям тысячи детей рождались либо вовсе без рук и ног, либо с невероятно деформированными конечностями, сильно укороченными или лишенными способности действовать. У некоторых детей были обнаружены пороки сердца, дефекты глаз, кишечника, ушей и почек.

Как доказано, решающее значение имеет период, в течение которого принимался препарат. Ужасающие уродства верхних и нижних конечностей оказались у тех детей, чьи матери принимали талидомид на 30-й день после зачатия, тогда как препарат, принятый на 35-й день беременности, привел к дефектам только нижних конечностей. Установлено также, что дозировка, по-видимому, имеет меньшее значение, чем срок беременности. Независимо от того, как велика была доза талидомида, если его принимали на одном и том же сроке, результатом были деформации в одинаковой степени. Однако какой-то защитный механизм, по-видимому, все же существует, иначе чем объяснить тот факт, что некоторые женщины, принимавшие препарат на тех же сроках беременности, избежали гибельного воздействия талидомида на плод? Было также подмечено, что в случав рождения близнецов между ними имелись различия, хотя вредному воздействию препарата оба подвергались одновременно, один из них оказывался пораженным меньше, чем другой.

Любопытная деталь: дефекты, сходные с теми, которые вызываются талидомидом, спорадически появляются у новорожденных и без видимых причин или, хотя много реже, как результат наследования, если подобным дефектом страдает один из родителей. В Бразилии, например, встречаются целые семьи, в которых многие лишены рук и ног.

В результате трех проведенных недавно исследований была установлена связь врожденных пороков с приемом женщинами различных транквилизаторов в начале беременности. Можно упомянуть здесь мепробамат (название лекарства может быть разным на разных флаконах, которые имеются в вашем распоряжении) и либриум (хлордиазопоксид). Однако четвертое обследование 50 282 беременных женщин не подтвердило каких-либо определенных связей для этих лекарств. В обследовании, проведенном в Финляндии, как причина пороков также указывается мепробамат, а кроме того, и валиум (диазепам). Последний приводит к повышению частоты рождения детей с расщеплением губы и нёба (заячья губа и/или волчья пасть). Это подтвердили и исследования, проведенные в Атланте (штат Джорджия), в которых было установлено, что женщины, родившие детей с заячьей губой и волчьей пастью, во время беременности принимали валиум в четыре раза больше, чем матери, у которых дети родились с различными другими пороками развития.

Установить специфичную связь этих и других лекарственных препаратов с определенными врожденными пороками чрезвычайно трудно. Поскольку крайняя необходимость в приеме таких средств в действительности возникает не так часто, лучше всего воздерживаться от их приема тем женщинам, которые собираются завести ребенка или уже беременны.

КОРТИЗОН.

Многие беременные женщины принимают кортизон. Сейчас считается, что это лекарство может привести к некоторому повышению частоты врожденных пороков. Однако сложность проблемы заключается в том, что заболевание, при котором его принимают, может оказаться более существенной причиной возникновения порока, чем сам препарат. Наиболее частым дефектом, с которым связывают эффект кортизона, является волчья пасть.

ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Стремясь воспрепятствовать развитию диабета, больные принимают целый ряд лекарств (инсулин, толбутамид, хлорпропамид и др.). Имеющиеся данные позволяют утверждать, что больные диабетом женщины подвергаются повышенному (возможно, в два-три раза) риску родить детей с врожденными пороками. Однако сейчас нельзя утверждать, что какое-либо противодиабетическое лекарство ответственно за возникновение врожденных пороков в большей степени, чем сама болезнь (диабет).

ПРОТИВОРАКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В конце 40-х годов для провоцирования искусственного аборта у женщин, больных туберкулезом или раком, применялся лечебный препарат под названием метотрексат. Поскольку оказалось, что при этом у плода обнаруживаются тяжелые аномалии развития, от этой практики отказались. Позднее, однако, появились сообщения по крайней мере о восьми женщинах, которые применяли метотрексат для провоцирования аборта, но безуспешно — беременность прервать не удалось, и они родили детей с тяжелыми нарушениями, включая дефекты костей черепа (отсутствие некоторых костей), уродливые уши, расположенные много ниже обычного (на шее), явную задержку роста, отсутствие пальцев на руках и асимметрию лица. Метотрексат продолжают применять при лечении некоторых заболеваний, в частности лейкоза.

Применение некоторых других противораковых препаратов также связывают с возникновением у новорожденных детей врожденных дефектов. Однако еще не установлено, что какие-либо из этих химических соединений способны вызывать специфический синдром, и поэтому нельзя исключить, что некоторые из описанных аномалий могли возникнуть совершенно случайно. И все же, принимая эти или другие сильные лечебные средства, женщины всегда должны твердо знать, что в данный момент они не беременны.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

В последние годы все чаще возникает вопрос о возможных неблагоприятных последствиях для развития плода, вызванных лечебными препаратами для предупреждения судорожных припадков при эпилепсии. (так называемыми антиконвульсантами). По сообщению профессора Дэвида Смита, проводившего исследования в Сиэтле, примерно 11 % новорожденных, подвергшихся воздействию противосудорожных препаратов (гидантоиновой группы) в утробе матери, обнаружили те или иные (включая серьезные) врожденные пороки и более низкий по сравнению со сверстниками коэффициент умственного развития.

Согласно новейшим данным, беременная женщина, принимающая антиконвульсанты, имеет в два-три раза больший риск родить дефектного ребенка. В некоторых сообщениях обращается внимание на особые лечебные средства (например, дилантин, триметадион). Судя по всему, заячья губа с волчьей пастью (или без нее) — наиболее распространенная аномалия, обнаруженная в этих исследованиях с частотой 10 на 1000 (по сравнению с обычной частотой 1,5 на 1000 детей, рожденных от матерей, не страдающих эпилепсией). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить явную причинную связь между этими лечебными средствами и последующими врожденными дефектами.

Вполне вероятно, что по крайней мере в некоторых случаях причинным фактором могло оказаться само эпилептическое заболевание матери: случающиеся во время беременности частые и серьезные эпилептические припадки, создавая нехватку кислорода, могут нанести повреждения плоду. Известно также, что некоторые антиконвульсанты (например, фенитоин) способны ослабить иммунитет организма к инфекции. По крайней мере теоретически женщины, принимавшие такие лекарства, и плод, который они вынашивают, более подвержены инфекционным заболеваниям. С несомненностью установлено также, что больные эпилепсией, возможно, вследствие лекарств, которые они принимают, имеют больший по сравнению с обычным риск заболеть лейкозом и димфомой — двумя разновидностями рака кроветворных клеток. Вообще говоря, для женщины, страдающей эпилепсией, будет разумным серьезно подумать (вместе с врачом), так ли уж ей необходимо принимать какие-либо лекарства в начале беременности. Правда, в отношении средств предупреждения припадков выбора может и не оказаться.

ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ.

Половые гормоны (прогестерон и/или эстроген) могут оказывать сильное воздействие на плод. Одной из явно установленных возможностей является маскулинизация девочек, иными словами, их наружные половые органы становятся сходными с половыми органами мужчин. С другой стороны, мальчик, подвергшийся внутриутробно воздействию половых гормонов, может появиться на свет с увеличенными половым членом и мошонкой, с оволосением на лобке, с повышенной активностью; он с трудом засыпает на протяжении первого года жизни. Однако некоторые данные заставляют предположить, что такие мальчики позднее могут быть менее «мужественными», поскольку они уступают своим сверстникам в атлетических способностях. Новейшие научные сообщения указывают на дву-трехкратное увеличение частоты случаев с пороками сердца как следствие применения женщинами половых гормонов в начале беременности. Другие исследования связывают половые гормоны с дефектами позвоночника, заднего прохода, трахеи, пищевода, почек и конечностей. Однако эти данные требуют дальнейшей проверки и более надежного обоснования. Обычно женщины принимают указанные половые гормоны в начале беременности, еще не зная о ней, по следующим причинам. Во-первых, в качестве противозачаточных средств (но несмотря на их применение, женщина может забеременеть). Во-вторых, когда половые гормоны используют для диагностики беременности, и при наличии таковой плод на раннем сроке подвергается их воздействию. В-третьих, их прописывают для сохранения беременности у женщин с повторными самопроизвольными выкидышами, чтобы избежать очередного. Во всех трех ситуациях плод может быть поврежден.

На тяжелых последствиях применения гормона диэтилстильбэстрола мы более подробно остановимся в гл. 19. Девочки, подвергшиеся воздействию этого гормона еще в утробе матери, спустя много лет становятся жертвами рака. Недавно был поднят вопрос относительно отдаленных последствий внутриутробного влияния этого гормона на мальчиков, в частности о возможном недоразвитии и слабом функционировании мужских половых органов.

Препараты, способствующие оплодотворению, появились несколько лет назад. Они применяются для стимулирования созревания и выхода яйцеклетки из яичника. Женщины, которые на протяжении нескольких лет безуспешно пытались забеременеть, после приема этого препарата беременели, причем у них оказывалось сразу три-четыре и более зародышей. Возникло подозрение, что эти препараты не только способствуют одновременному созреванию нескольких яйцеклеток, но и могут вызывать врожденные Дефекты. Обосновать эту связь трудно, так как пониженная плодовитость и ненормальное развитие плода сами по себе могут быть вызваны теми же причинами, что и врожденные дефекты. И хотя установить связь между половыми гормонами и врожденными пороками нелегко и в настоящее время еще ничего категорически утверждать нельзя, благоразумие обязывает женщин ни в коем случае не принимать половых гормонов в начале беременности,

АНТИКОАГУЛЯНТЫ, ИЛИ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЮ КРОВИ.

Женщины в детородном периоде чаще всего принимают антикоагулянты по поводу варикозного расширения вен. Имеются данные, что антикоагулянты способствуют появлению врожденных дефектов (уродливый нос, аномалии хрящей) и умственной отсталости. Нужно ли повторять призыв к тому, что следует тщательно обдумать необходимость приема этих и каких бы то ни было других лекарств во время беременности?

ЛЕКАРСТВА И ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Лечение по поводу усиленной функции щитовидной железы (гипертиреоза) — дело не простое. Различные используемые при этом лекарства способны проходить через плаценту и могут повредить щитовидную железу плода, что приводит к ее недоразвитию и, возможно, к образованию зоба. Неумеренное пользование иодными препаратами во время беременности либо в виде солей, либо в составе микстур от кашля и в лекарствах, употребляемых против астмы, также могут способствовать образованию у плода большого зоба. Иногда щитовидная железа оказывается столь большой, что нормальные роды через влагалище становятся невозможными.

Еще одним источником йодных препаратов, о котором часто забывают, являются соединения, применяемые при просвечивании рентгеновскими лучами желчного пузыря и некоторых других органов. Радиоактивный иод, назначаемый при лечении гипертиреоза у беременной женщины, может, предположительно, привести к рассасыванию щитовидной железы плода. Тогда у пораженного ребенка может развиться кретинизм, от которого спасет только принимаемый пожизненно гормон щитовидной железы.

КУРЕНИЕ.

Одна из опасностей курения во время беременности, кажется, продемонстрирована достаточно ясно: это тенденция к появлению на свет очень маленьких детей. Мы обнаружили наличие никотина и других веществ, выделяемых при курении, в околоплодной жидкости курящих матерей на 14-й неделе беременности. И хотя существуют противоречивые данные о более низком интеллекте детей курильщиц (у которых к тому же еще часто имеются нарушения дыхательных путей), чем у детей некурящих матерей, следует, пожалуй, считать доказанным, что выкуривание беременной женщиной более 20 сигарет в день связано с увеличением смертности новорожденных в первые недели жизни.

ЛСД И МАРИХУАНА[28].

Хотя научно обоснованных доказательств того, что курение марихуаны во время беременности может привести к образованию врожденных дефектов, пока еще нет, однако факты, которыми мы располагаем, показывают, что активно действующий химический элемент в марихуане может повлиять на гены, мешать ответной реакции на вирусную инфекцию и, по-видимому, оказывать воздействие на плод. Потенциальный вред от курения марихуаны во время беременности следует признать достаточным основанием для того, чтобы заинтересованная супружеская пара прибегала к амниоцентезу. Тем не менее я не рекомендую эту процедуру и пренатальные исследования, если во время беременности принимали галлюциногены или марихуану, поскольку они не имеют смысла. Даже если исследования околоплодной жидкости в начале беременности покажут нормальные хромосомы, зародыш может оказаться аномальным. С другой стороны, если хромосомы в клетках изучаемой околоплодной жидкости обнаружат какие-то разрывы, плод тем не менее может оставаться нормальным. В сущности, если употребление препаратов, таких, как ЛСД, приводит к аномалиям плода, то эти дефекты в настоящее время вообще не поддаются пренатальному диагносцированию.

АЛКОГОЛЬ.

Алкоголь называют ядом в шутку, но есть все основания классифицировать его как яд, если принять во внимание его влияние на плод. Для ребенка, рожденного матерью-алкоголичкой, возможность умереть в первую же неделю после рождения весьма высока — достигает 17 %. Совсем недавно обратили внимание на следующее обстоятельство: у женщин с хроническим алкоголизмом могут рождаться дети с пограничной или умеренной умственной отсталостью. Как показало исследование, проведенное в Сиэтле, у 44 % детей хронических алкоголичек коэффициент умственного развития ниже 80, тогда как среди детей, рожденных от матерей, не употребляющих алкоголь, детей с таким коэффициентом только 9 %. Кроме того, еще 32 % выживших детей от матерей-алкоголичек страдают карликовостью, микроцефалией, дефектами конечностей, пороками сердца, суставов и обычно мелкими аномалиями головы и лица.

По-моему, связь между алкоголизмом матери и аномалиями плода нуждается в дальнейшем изучении. Хорошо известно, что в семье, где родители страдают алкоголизмом, создается тяжелейшая, пагубная атмосфера, которая сказывается на психическом и интеллектуальном развитии детей. Эти социально-психологические проблемы могут стать причиной умственной отсталости (но не врожденного дефекта), скорее, чем сам алкоголизм. Вместе с тем я вполне разделяю точку зрения врачей из Сиэтла, настаивающих на том, чтобы супружеская пара, в которой жена страдает алкоголизмом, должна подумать о прерывании беременности из-за слишком высокого риска рождения ребенка с врожденными дефектами и/или умственной отсталостью. Если женщина бросила пить, она должна по крайней мере в течение полугода воздерживаться от зачатия, пока ее физическое и психическое здоровье не будет восстановлено.

ОТРАВЛЕНИЕ СВИНЦОМ.

По некоторым данным, в 1971–1972 гг. зарегистрировано 400 000 случаев отравления детей свинцом; по этой причине в США ежегодно умирало 150–200 детей. И хотя для решения этой проблемы сделаны важные шаги (направленные в основном на то, чтобы воспрепятствовать детям брать в рот кусочки содержащей свинец краски), ее все еще нельзя считать снятой с повестки дня. Отравление свинцом женщин во время беременности теперь, к счастью, встречается редко, тогда как во второй половине минувшего столетия у матерей, испытывавших на себе воздействие высоких концентраций свинца, часто рождались мертвые дети или дети с врожденными дефектами. Позднее было замечено, что у детей, рожденных матерями, проживающими в районах с высоким содержанием свинца (например, возле железнодорожных путей), может наблюдаться повышенная концентрация свинца в крови. Поскольку известно, что свинец способствует быстрому развитию тканей, это наблюдение заставляет задуматься.

ОТРАВЛЕНИЕ РТУТЬЮ.

Вам, конечно, никогда бы не пришло в голову, что женщины во время беременности могут захотеть глотать ртуть. Однако в США и Японии произошли трагические случаи, когда беременные женщины употребляли пищу, содержащую ртуть, и в результате родили изуродованных и умственно отсталых детей. Японский эпизод произошел после того, как один из заводов начал сбрасывать ядовитые отходы производства в море неподалеку от рыбацкой деревни. Ртуть, содержавшаяся в отходах в большом количестве, отравила рыбу; отравленная рыба была поймана местными рыбаками, которые употребили ее в пищу. При этом пострадали многие семьи, но прошло около семи лет, прежде чем удалось установить связь между рыбами с высоким содержанием ртути, которых ели беременные женщины, и рождением детей с тяжелыми повреждениями мозга и другими дефектами. Бедствие произошло в бухте Минамата, и это состояние впоследствии получило название болезни Минамата.

РОД ЗАНЯТИЙ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ.

Полагаю, никому не покажется удивительным, если я скажу, что некоторые виды занятий родителей связаны со значительным риском появления детей с врожденными дефектами. Вы, естественно, можете легко себе представить подобные ситуации, в которых может очутиться будущая мать. Мы уже упоминали о медицинских сестрах, которые рожали пораженных детей из-за того, что работали в яслях, где дети, за которыми они ухаживали, распространяли краснуху или другие вирусные заболевания. В подобной же рискованной ситуации оказываются и беременные женщины-врачи.

Некоторые занятия мужчин также попадают под подозрение. По крайней мере в двух обследованиях было замечено, что мужчины, связанные с производством винил- и поливинилхлорида, гораздо чаще, чем обычно, лишаются детей, которые умирают еще в утробе матери. Вместе с тем данные, которыми мы сейчас располагаем, не выявили большего количества врожденных дефектов у выживших детей, чьи отцы работают с этими химическими веществами. Наиболее вероятной причиной увеличения внутриутробной смертности следует считать воздействие винилхлорида на сперму.

Совсем недавно были сделаны наблюдения, заставляющие предположить, что врачи и вспомогательный персонал, работающий в операционных, чаще страдают бесплодием, самопроизвольными выкидышами, чаще рожают дефектных детей. Результаты проведенных в разных странах небольших исследований также отмечают эту тенденцию, хотя их цифровые данные расходятся.

Наиболее полное исследование, результаты которого были опубликованы в 1974 г., проведено Американским обществом анестезиологов. Ретроспективному обследованию было подвергнуто 49 585 человек, работающих в операционных; для сравнения обследовали также 23 911 человек, не работающих в них. У женщин, которые работали в операционной, был обнаружен более высокий процент самопроизвольных выкидышей, врожденных дефектов у детей, заболеваний раком, болезней печени и почек. Некоторые цифры повышения риска внушали величайшее беспокойство. У медсестер-анестезиологов частота детей с врожденными дефектами достигает 60 %. У женщин врачей-анестезиологов также обнаружена повышенная частота рождения детей с врожденными дефектами. Удивительно, что даже жены врачей-анестезиологов производят на свет детей с врожденными дефектами на 25 % чаще, чем население в среднем.

Легче всего предположить, что причинными факторами являются сами анестезирующие газы. Однако стресс, стимулирующий избыточное выделение гормона, способен выполнить здесь ту же роль. Так это или нет, бесспорно одно: женщины, уже беременные или собирающиеся иметь детей, должны в течение всей беременности держаться подальше от операционной. К сожалению, нет никакого решения для весьма огорчительной дилеммы: как уберечь непричастных к операционной жен врачей-анестезиологов, у которых также повышена частота рождения детей с врожденными дефектами.

Лекарства, алкоголь, табак, вирусы, рентгеновские лучи, шумы и множество других факторов составляют наше окружение, которое непосредственно или через плаценту достигает развивающегося плода. В частности, теперь уже совершенно ясно, когда лекарства представляют собой опасность. Во время беременности, исключая лишь случаи, когда лекарства жизненно необходимы по медицинским показаниям, абсолютно безвредными остаются лишь нормальные дозы витаминов и железа.

Глава 12. Медико-генетическое консультирование.

Медико-генетическое консультирование, по-видимому, так же старо, как и сама медицина. Вспомним хотя бы точные сведения о гемофилии, которые сообщаются в Талмуде. Для современного медико-генетического консультирования характерна доступность большого числа различных возможностей выбора, которых прежде не было. В последние годы разработана медицинская технология предупреждения появления на свет детей с врожденными дефектами с помощью дородовой диагностики (то есть обнаружения) носителей наследственной болезни даже при отсутствии явных ее симптомов или диагностики определенных генетических дефектов при рождении ребенка и последующего обеспечения некоторых специфических методов ухода и лечения. Эти достижения науки дают вам возможность осуществить жизненно важный выбор.

ЧТО ЭТО ЗНАЧИТ?

Медико-генетическое консультирование — это обмен информацией между врачом и будущими родителями, а также людьми, пораженными болезнью, или их родственниками по вопросу о возможном проявлении или повторении в семье наследственного заболевания. Цель его заключается в том, чтобы люди, желающие получить такую информацию, хорошо поняли, что представляет собой беспокоящая их болезнь и сопутствующие ей осложнения, и узнали об имеющихся в их распоряжении возможностях выбора тех или иных решений. Задача консультирования состоит в том, чтобы помочь заинтересованным семьям в их нелегких проблемах, в принятии ими решения, в преодолении возможных страданий и в определении путей, помогающих выполнить принятые решения, но ни в коем случае не в том, чтобы принимать эти решения за них.

Прежде всего следует надеяться, что консультирование приведет в достаточной степени к пониманию ситуации. Это позволит принять разумные решения, способные предотвратить или по крайней мере уменьшить число случаев тяжелой наследственной болезни или умственной отсталости в данной семье. В общем-то с этими целями и надеждами охотно согласится подавляющее большинство тех специалистов, кто дает консультации по медицинской генетике. Однако по вопросу о том, как должна поступать и передаваться генетическая информация, мнения расходятся. Кое-кто даже считает, что ее вовсе не следует сообщать.

КТО НУЖДАЕТСЯ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ?

Причины, по которым люди обращаются к консультантам по медицинской генетике, можно объединить в некоторые общие категории. Обычно хотят знать: 1) не болеют ли они сами наследственной болезнью и не являются ли ее носителями; 2) не подвергаются ли они риску иметь ребенка (иногда уже второго), пораженного определенной наследственной болезнью; 3) какие осложнения вызывает наследственная болезнь, уже найденная у одного из супругов, собирающихся завести ребенка, и каковы прогноз, способы лечения и ухода; 4) какую помощь они могут получить при выборе решения о пренатальном диагнозе, искусственном оплодотворении с привлечением донора или об усыновлении ребенка; 5) какую помощь можно оказать уже пораженному недугом ребенку и где ее получить.

Для молодой супружеской пары медико-генетическую консультацию целесообразно получить до брака или сразу после его заключения, но обязательно до зачатия ребенка. В этом случае не потребуется появления на свет ребенка с врожденными дефектами для того, чтобы задним числом молодые родители осознали, что могли бы избежать несчастья или хотя бы уменьшить опасность, прибегнув к пренатальной диагностике. Нередко мне приходилось консультировать. молодые пары, намеревающиеся вступить в брак. Некоторые из них придерживались чисто евгенических взглядов: услышав о 25–50 %-ном риске иметь детей, пораженных наследственной болезнью, они разрывали помолвку. Это фактически означает выбор супруга на подлинно генетической основе; практика, которая, как мне кажется, все еще не популярна в наше время.

Несмотря на прогресс науки, не менее 90 % жителей США, ФРГ и других западных стран, действительно нуждающихся в медико-генетической консультации, ее не получают. Это, возможно, объясняется тел, что большинство из них не понимают, что семейное заболевание обычно наследственное. К тому же лечащие врачи также не всегда это понимают и пренебрегают своей прямой обязанностью, то есть не направляют их туда, где они могли бы получить правильный совет. Если вас беспокоит какая-то определенная семейная болезнь, уже одно это является достаточным основанием для того, чтобы вы обратились за консультацией. Вы. вероятнее всего получите ответы на свои вопросы и в дальнейшем будете жить (чаще бывает именно так) с большим спокойствием,

КТО ПРОВОДИТ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ?

Сообщить нужную информацию относительно наиболее распространенных генетических дефектов вполне способны опытные практикующие врачи. Если же болезнь редкая, желательна консультация медицинского генетика, хотя бы только для того, чтобы выслушать мнение специалиста. Случается, что очень обеспокоенные люди не удовлетворены консультацией у своего лечащего врача и не в состоянии освободиться от страхов. Если врач окажется в достаточной мере чутким и поймет, что их боязнь не исчезла, он порекомендует им обратиться за советом к специалисту генетику. К сожалению, так бывает редко; по большей части люди остаются в страхе, плохо осведомленными, подчас вплоть до той поры, когда кризисное состояние в болезни или тяжелая травма не заставят их обратиться к специалисту.

Консультируют по медицинской генетике обычно педиатры или терапевты, которые специализируются по наследственным заболеваниям. Часто они практикуют в крупных больницах при медицинских школах и входят в число довольно большой группы экспертов, которые больше времени проводят в лабораториях по диагностике, нежели у постели больного. Многие из них имеют ученые степени. Члены такой медицинской группы могут консультировать и по генетическим вопросам. Однако мне представляется совершенно неразумным консультироваться (если только речь идет не о самых распространенных, хорошо известных генетических дефектах) с кем-либо, кто не имеет опыта в постановке диагноза, уходе за больными и лечении болезни[29].

Некоторые медико-генетические центры в США, например Главный госпиталь Массачусетса и Нью-Хейвенский госпиталь при Йельском университете, практикуют вручение пациенту краткого письменного изложения результатов консультации. Это очень полезное начинание — такая информация может оказаться весьма важной впоследствии для детей и родственников больного. Так, если один или двое из них окажутся носителями какой-то определенной наследственной болезни, эти сведения будут иметь для них решающее значение при вступлении в брак и в дальнейшем, когда они захотят иметь своих собственных детей. Это может случиться, скажем, 25 лет спустя, когда родителей, которые консультировались, и их врача не будет в живых. Краткое письменное изложение — ценнейший документ, и его следует бережно хранить в числе других важных бумаг.

КОНСУЛЬТАНТ.

Люди, которые обращаются за медико-генетической консультацией, весьма различны по своему происхождению, личным качествам, мировоззрению, верованиям. В свою очередь генетики-консультанты обладают тем же широким спектром разнообразных характеров. Не удивительно, что они проявляют различные подходы к процессу. консультирования. В своих рекомендациях консультант может исходить из евгенической теории или религиозных убеждений, собственного возраста, квалификации, полученных знаний, личных предубеждений, а также своего физического и духовного состояния и самочувствия.

Кроме того, генетики по-разному понимают и свои обязанности консультантов. Большинство считают, что их роль — сообщить больному как можно более полную информацию и добиться лучшего ее понимания. Они стараются раскрыть все, что связано с болезнью: дать прогноз ее развития, указать способы ухода и лечения, ознакомить консультирующегося с возможными решениями, из которых тот может выбрать приемлемые для себя. Такие генетики-консультанты обязательно обсуждают с теми, кто обращается к ним — за советом, все проблемы, которые вносит в семью наследственная болезнь; не оставляют без внимания религиозные верования индивидуума; рассматривают экономические трудности и эмоциональную нагрузку, обусловленную наличием в семье больного ребенка, возможные последствия для семейной жизни и для других детей и страдания или трудности самого пораженного болезнью ребенка. Более того, в их задачу входит успокоить консультирующихся, которые боятся, что в социальном окружении семьи данная болезнь будет чем-то вроде позорного клейма. Генетик-консультант обязан обсудить вопрос о противозачаточных средствах и о том, как это повлияет на половую жизнь супружеской пары, предусмотреть (в особых случаях) возможность стерилизации. Некоторые консультанты не обходят молчанием и проблему экономического бремени, которое ложится на общество в связи с рождением нетрудоспособного ребенка.

Я рекомендую, и сам практикую, полностью и до конца откровенное общение. По моему глубокому убеждению, каждый имеет право знать и обладать свободой выбора. Всю информацию, которой располагает консультант, следует дать без умолчаний; суть дела должна быть выяснена и все возможные последствия обсуждены. При этом специалист не должен ограничиваться лишь ответами на вопросы ищущих совета. Иначе как они могут потом предусмотреть и предупреждать возможные последствия?

АВТОРИТАРНЫЙ ПОДХОД.

Отношение генетиков-консультантов к методике работы весьма различно. Существует принудительный подход, который просто диктует больному, что он должен и чего не должен делать: не делайте аборт; удалите семявыводящий проток; договоритесь об искусственном оплодотворении; перевяжите фаллопиевы трубы; усыновите детей; принимайте противозачаточные средства и т. д.

Опасность такого авторитарного подхода в том, что консультант переносит в процесс консультирования свои собственные религиозные, расовые, евгенические или другие мировоззренческие установки. Я неоднократно встречал врачей с определенными религиозными убеждениями, которые советовали своим больным отказываться от пренатальных тестов и предупредительных абортов. Разумеется, кое-кто из этих консультантов доказывает, что они дают такие советы исходя из интересов семьи больного. Возможно, они искренне убеждены, что их авторитарный подход наилучший, поскольку, как они утверждают, многие родители просто неспособны учесть все факторы и поэтому не в состоянии понять, чем они рискуют, а тем самым принять правильное решение.

Такой подход, по-моему, заслуживает всяческого порицания, и не только по причине возможной предубежденности генетика-консультанта, но и потому, что это означает вторжение в частную жизнь другого. Ведь это сугубо личное дело решать — заводить детей или нет, делать аборт или не делать, и роль врача, как я полагаю, заключается в том, чтобы предоставить все сведения, которые, возможно, необходимы, чтобы вы сами приняли продуманное «разумное решение.

Конечно, неавторитарный подход не всегда дается легко, особенно в тех случаях, когда желание генетика-консультанта уменьшить частоту наследственной болезни наталкивается на непонимание этого консультирующимися. Если это тяжелая болезнь, консультант, старается, не прибегая к диктату, убедить супружескую пару не иметь больше детей. И хотя такой совет направлен не только на благо общества в целом, но и на спасение конкретной семьи от трагедии, консультант не вправе ущемлять религиозные, расовые или евгенические принципы супругов, а должен дать объективный медико-генетический совет.

Нередко сами больные просят врача принять за них конкретное решение. Они обычно обращаются с вопросом: «Как бы вы сами поступили, если бы оказались на нашем месте, доктор?» Я считаю, что врач ни в коем случае не должен поддаваться на лесть, выраженную в этом вопросе, а постараться убедить своих собеседников в том, что принять решения, важные для их жизни, они должны сами. Непрактично и вообще неправильно, если врач принимает решение за других, исходя из собственных взглядов, собственного жизненного опыта и т. д. Его первейшая и основная обязанность — только поставить диагноз и снабдить всей информацией, какой он располагает.

ЧТО МОЖНО ОЖИДАТЬ ОТ ГЕНЕТИКА-КОНСУЛЬТАНТА?

Ответ, на который рассчитываете вы, может очень сильно отличаться от ответа, который ждут другие. Очень важна при этом степень вашей личной заинтересованности. Если вы хотите узнать, сколь велик для вас риск заболеть хореей Гентингтона, хотя эта болезнь пока еще ничем себя не проявила, ваши страхи будут отличаться от чувств, испытываемых теми людьми, кто, прежде чем выбрать себе супруга, просто пытаются узнать, не является ли он (или она) носителем какого-то наследственного заболевания. Если у вас родится ребенок с мышечной атрофией или кистофиброзом поджелудочной железы, ваше желание получить совет и врачебную помощь может перерасти в отчаяние. Но может случиться, что вы уже свыклись с мыслью о наследственной болезни в вашей семье и теперь, только что вступив в брак, спокойно обдумываете, как вам поступать дальше.

Решение получить медико-генетическую консультацию может стать одним из важнейших в вашей жизни. Вот почему вы должны проявить максимум внимания при выборе консультанта. Разумеется, в идеале вы стремитесь найти знания и чуткость. Вы хотите беседовать не только с человеком знающим, но и способным проявить сочувствие, понимающим, что вы полны боязни и страха, и умеющим внимательно слушать собеседника. Опытные генетики-консультанты знают, как им следует вести себя с людьми, различными как по степени образованности, так и по своим религиозным и эмоциональным восприятиям.

Хороший консультант ведет беседу, избегая специальных терминов — так его лучше понимают. Проблемы часто бывают крайне сложными, и в таких случаях терпение — не доблесть, а необходимость. Консультации должны быть длительными; их нельзя проводить на скорую руку. Тот, кто в них нуждается, вправе на это рассчитывать.

ЧАЯНИЯ ГЕНЕТИКА-КОНСУЛЬТАНТА.

У консультирующего вас врача, как и у вас самих, есть определенные ожидания. Одно из них весьма важное — чтобы на консультацию приходили оба супруга. Сложное сплетение чувства вины, семейных предубеждений, серьезных расхождений во мнениях, широко распространенного невежества и страха — упомяну только эти немногие — делает названное условие крайне важным, если не обязательным. Никакие письма не в состоянии заменить личной беседы. Более того, столь частый эмоциональный стресс, вероятность неправильного истолкования полученных сведений при передаче отсутствовавшему супругу и, возможно, неумение оценить степень истинного риска делают приход обоих супругов на консультацию совершенно необходимым. Только в этом случае вероятность того, что ваши надежды и ожидания консультирующего врача исполнятся, будет намного больше.

РИСК И ВЕРОЯТНОСТЬ.

По мере углубления в суть дела консультанту приходится знакомиться с целым рядом фактов. Простое сообщение будущим родителям о том, что риск повторного рождения ребенка с анэнцефалией составляет 3–5 % в каждой последующей беременности, еще не означает, что они поняли и осознали степень этого риска. Некоторые супруги склонны воспринимать 5 %-ный риск как полное отсутствие такового, другие же, наоборот, считают его настолько серьезным, что решают больше не иметь детей. Объяснения, что при наследственной болезни рецессивного типа имеется 25 %-ный риск повторного рождения пораженного ребенка, вообще могут быть истолкованы совершенно неправильно. На деле это означает, что при каждой беременности имеется 25 %-ный риск повторения данной болезни и этот риск не изменяется в зависимости от числа уже родившихся детей, пораженных или непораженных болезнью. Некоторые родители ошибочно полагают, что коль скоро у них уже родился больной ребенок, они могут быть совершенно спокойны при трех следующих беременностях. К несчастью, мы неоднократно видели, к чему приводит такое заблуждение.

НО У ВЕРОЯТНОСТИ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕТ ПАМЯТИ!

Дополнительные осложнения возникают еще и потому, что, как установлено, оценка степени риска и истолкование вероятности сильно варьируют в зависимости от принадлежности консультирующихся к одному из основных типов личности. Склонные к пессимизму родители могут прийти к выводам, в корне отличным от выводов, которые делают оптимистически настроенные родители на основании одних и тех же оценок риска. Основное отличие в отношении к риску между личностями, постоянно уверенными в успехе, с одной стороны, и настроенными на неудачу — с другой, также хорошо известно. Более того, отношение к истолкованию риска меняется в зависимости от настроения.

СТРАХ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЙ ПОНИМАНИЮ.

Медико-генетическое консультирование не принесет большой пользы, если тот, кто обращается к врачу за советом, скован всеподавляющим страхом, ибо большинство из нас, находясь в состоянии стресса, с трудом воспринимают сведения, полученные от врача. Осознание этого (блокирующего наше понимание) страха весьма важно, и справляться с ним лучше всего назначением повторного визита через несколько недель, когда консультант попытается еще раз разъяснить все аспекты беседы, вопросы и ответы, которые обсуждались при первой встрече.

Еще большим препятствием на пути к ясному пониманию ситуации может служить несогласие одного или обоих будущих родителей с диагнозом. Матери обычно склонны к эмоциональному невосприятию фатального прогноза и нередко настаивают на том, что обсуждаемая болезнь вовсе не наследственная. Я знал одного отца, который, будучи не в состоянии согласиться с тем, что. он является точно установленным носителем наследственной болезни, заявил, что в таком случае это не его ребенок!

ДРУГИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ.

Недавно в одном важном исследовании, проведенном Медицинской школой при Университете имени Джона Гопкинса, неполное принятие рекомендаций медико-генетического консультирования было отмечено примерно в 44 % семей, подвергшихся наблюдению. В этом же исследовании было подтверждено то, что мы уже знаем или о чем догадывались в течение последних лет: религия является главным препятствием для разумного использования достижений современной генетики. По различным религиозным соображениям многие супружеские пары, невзирая на большой риск рождения на свет ребенка с тяжелой или даже смертельной наследственной болезнью, продолжают обзаводиться детьми.

Время от времени врачу-генетику приходится сталкиваться с запутанными внутрисемейными проблемами, также осложняющими процесс консультирования. Вы, вероятно, согласитесь с тем, что в вашей собственной семье или же в, других семьях общение между некоторыми членами семьи нередко, как это ни огорчительно, бывает затрудненным, а иногда и вовсе нарушено. Вы, возможно, знаете семьи (а я знаю такие), где родители не сообщают своим детям о первом больном ребенке или о том, что у них есть старший брат или старшая сестра с тяжелой умственной отсталостью, упрятанные в некое специальное лечебное заведение. Мне вспоминается одна 20-летняя больная, которая горько жаловалась на то, что она только на пороге замужества узнала от соседей, что у нее есть брат, больной от рождения, находившийся в одном из заведений для безнадежно больных людей. Все двадцать лет родители тщательно скрывали от нее это обстоятельство. Сокрытие правды — дело не только весьма сомнительное с позиций морали, оно может даже повлечь за собой осложнения правового порядка. Приходилось встречать женщин, которые предпочитали не говорить своим сестрам о повышенном риске для них иметь ребенка с серьезной, сцепленной с полом болезнью, такой, как, например, мышечная атрофия или гемофилия.

КУДА ИДТИ ЗА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ?

Я уже говорил, что наилучшую медико-генетическую консультацию может дать группа экспертов в большой больнице при медицинской школе. Это идеальная ситуация, но, к сожалению, как многое другое идеальное в нашей жизни, она не всегда встречается. Тем не менее имеется немало хороших генетических центров, обеспечивающих медико-генетическим консультированием. И не забывайте, что ваш собственный педиатр или терапевт в состоянии сообщить вам все необходимые сведения.

Глава 13. Искусственное оплодотворение от донора — одна из возможностей выбора.

Одной из важных возможностей выбора, предлагаемых при медико-генетическом консультировании, является искусственное оплодотворение донорской спермой (ИОД). Эта идея не нова, не нов и метод — о нем упоминается еще в Талмуде. По выполненным в 1957 г. подсчетам, к настоящему времени во всем мире посредством донорской спермы произведено на свет примерно 100 000 детей. Новейшие данные указывают, что в США регистрируется 5000—10 000 таких рождений ежегодно.

КТО В ЭТОМ НУЖДАЕТСЯ?

Бесплодие у мужчин.

Супружеские пары, в которых женщина в течение нескольких лет не может забеременеть, являются кандидатами на ИОД. Конечно, прежде всего необходимо убедиться, что не в женщине, а именно в мужчине кроется причина возникновения этой весьма деликатной проблемы и принятия такого решения. Приблизительно 12 % всех супружеских пар бездетны (по некоторым подсчетам, их число в США достигает 2 млн.), причем мужчина является причиной этого в 10–15 % указанных случаев. На страницах этой книги мы не станем обсуждать ни гинекологических причин бесплодия, ни медицинских проблем, связанных с бесплодием мужчины. Ограничимся лишь утверждением, что если семенная жидкость содержит недостаточное количество спермы или она неполноценная (например, содержит малоподвижные сперматозоиды), следует рассмотреть вопрос о возможности ИОД.

Выход семенной жидкости у мужчины в некоторых условиях может происходить в обратном направлении; это означает, что семенная жидкость направляется по мочеточнику в мочевой пузырь и не попадает через половой член наружу. Эта так называемая ретроградная эякуляция встречается крайне редко. В помощь страдающим ею разработаны особые технические приемы. В 1971 г. д-р Ричард Боурн и его коллеги впервые описали случай успешного и необычного применения искусственного оплодотворения при ретроградной эякуляции.

Больной, мужчина в возрасте 33 лет, с восьми лет страдающий диабетом и в 30 лет ослепший. За год до этого он женился, и спустя четыре года они с женой обратились за консультацией по поводу отсутствия беременности. Насколько помнил больной, он потерял способность к эякуляции в 25 лет, хотя оргазм у него наступал совершенно нормально. Предположение о ретроградной эякуляции было подтверждено отсутствием в презервативе после полового акта. семенной, жидкости и обнаружением ее в первой же сделанной после этого пробе мочи. В день, когда у его жены должна была наступить овуляция[30], больному предоставили возможность эякулировать, после чего он должен был как можно скорее помочиться. После этого порцию мочи, содержащей семенную жидкость, открутили в пробирке на центрифуге, и сперму, которая осела на дне, отобрали шприцем и использовали для оплодотворения его жены. Эту процедуру повторяли в течение полугода примерно восемь раз, но безуспешно. Наконец, поняли, что моча была слишком кислой, а сперме вредна кислая среда. Поэтому мочу подщелочили содой перед оплодотворением, и этот прием принес успех; жена больного забеременела и родила здоровую девочку.

ИОД ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Если мужчина страдает тяжелой болезнью, скажем хореей Гентингтона, и, значит, они с женой при каждой беременности подвергаются 50 %-ному риску родить пораженного ребенка, ИОД может стать для них спасением. Но даже если мужчина до поры до времени не обнаруживает никаких следов болезни, но знает, что она может проявиться позднее, в отдельных случаях следует иногда, для спокойствия за здоровье ребенка, прибегнуть к искусственному оплодотворению. Мужчина, страдающий гемофилией, передает ген болезни всем своим дочерям, которые становятся носителями и могут передать болезнь половине своих сыновей, — это другой пример необходимости искусственного оплодотворения.

ИОД имеет смысл и в качестве одной из возможностей выбора в случае, когда оба будущих родителя являются носителями гена какой-нибудь аутосомной рецессивной болезни, например кистофиброза поджелудочной железы или серповидноклеточной анемии. Однако при этом необходимо помнить, что донор спермы может случайно также оказаться носителем гена той же болезни (как мы уже говорили, в США один из 25 белых является носителем кистофиброза). Если при каком-либо из этих рецессивных заболеваний возможен пренатальный анализ и супруги допускают возможность аборта дефектного плода, применение ИОД, конечно, не обязательно.

Супружеские пары с несовместимыми группами крови, в частности при резус-конфликте, являются очевидными кандидатами на искусственное оплодотворение от донора.

ДОНОРЫ СПЕРМЫ.

Отбор.

Чаще всего донорами спермы становятся студенты-медики или молодые врачи, о которых известно, что они обладают нормальными умственными способностями и хорошим здоровьем. Чтобы уменьшить возможность передачи ими какой-либо наследственной болезни, весьма тщательно прослеживается семейный анамнез донора, однако проверочных тестов для определения, не является ли он носителем гена како-нибудь определенного заболевания, не делают. Стремясь как можно лучше подобрать донора для данной супружеской пары, описывается его наружность, в частности черты лица, цвет волос и глаз, телосложение и т. д. Определяется его группа крови; семенная жидкость донора исследуется несколько раз для определения количества и качества спермы. Обычно подбираются доноры, готовые постоянно давать свою семенную жидкость. Чаще всего платят 30–50 долларов за каждую взятую порцию семенной жидкости. Многие критики находят оплату донора спермы неэтичной; по мнению других, материальный стимул может привести к умолчанию донором фактов из родословной, касающихся генетических дефектов. При этом они, в частности, ссылаются на известные факты о том, что оплаченная донорская кровь хуже по качеству[31] и гораздо чаще оказывается инфицированной, чем кровь, взятая у добровольцев. Тесты, гарантирующие, что донор не болел венерической болезнью, к сожалению, производятся не каждый раз, хотя должны были бы делаться всегда.

Анонимность донора обеспечена кодовой системой, которая позднее позволяет подбирать того же донора для использования в других случаях. Имеется определенная вероятность, что дети, рожденные от спермы одного донора, много лет спустя могут вступить между собой в брак, что означает брак между единокровными братом и сестрой. Риск в таком браке родить ребенка с тяжелой наследственной болезнью (об этом мы говорили в гл. 6) был бы очень высок. Однако если вас беспокоят браки рожденных посредством ИОД, поразмыслите на минуту о результатах исследований, проведенных в Англии и США, в которых показано, что в некоторых областях до 30 % детей рождаются как следствие супружеской неверности. Риск, что эти дети могут когда-нибудь вступить в брак со своим единокровным братом или единокровной сестрой, представляется нам значительно большим, чем риск вступления в брак детей, рожденных посредством ИОД.

Бездетные супружеские пары.

Многие супружеские пары, которым очень мог бы помочь ИОД, даже не обращаются к врачу с этим вопросом. Это объясняется тем, что кто-то из них не способен преодолеть эмоциональный барьер. Обычно женщина чрезвычайно заинтересована в ребенке и готова добиваться этого даже посредством ИОД. Что же касается мужей, то многие из них часто не выражают желания воспользоваться этим способом. Для этого они пытаются привести различные мотивы. Наиболее распространенный из них связан с тем, что мужчины путают неспособность производить потомство с сексуальной неполноценностью. Им кажется, что тем самым ставятся под сомнения их мужские достоинства. Личная гордость, эстетическое отвращение или моральное неприятие — вот еще причины для отказа от искусственного оплодотворения.

При обращении супружеской пары по поводу ИОД к врачу последний подробно расспрашивает обоих супругов одновременно и объясняет им процедуру искусственного оплодотворения и методы подбора доноров. При этом он старается доказать мужу, что недостаточное количество спермы или ее неполноценность, не обеспечивающая оплодотворения, не имеют ничего общего с его половой силой. Если супруги полностью осознали все аспекты, связанные с искусственным оплодотворением, а также взвесили все возможные внутрисупружеские, психологические и юридические осложнения, им предлагают подписать документ о начале подготовки к процедурам. Этим документом донор спермы освобождается от ответственности за отцовство, а врач — от ответственности за возможные врожденные дефекты и осложнения, которые могут возникнуть во время беременности и родов. Супругам, разумеется гарантируется соблюдение полной тайны. Доноры спермы, а также их жены заявляют о своем отказе, от всех прав на детей, которые родятся в результате ИОД. Более того, они подписывают обязательство не предпринимать каких-либо юридических действий для установления личностей соответствующих супругов. Некоторые врачи даже смешивают сперму нескольких доноров, чтобы подлинный биологический отец ребенка оставался абсолютно неизвестным.

Если у супругов остаются какие-то сомнения, им предоставляется возможность посоветоваться с психологом, психиатром или священником. В принципе большинство врачей неохотно идут на ИОД для бездетных супружеских пар, пока оба супруга не выскажут своего явного желания этого и никаких оснований для развода не будет. В этой связи полезно отметить одно весьма любопытное обстоятельство: после того как благодаря такому способу были рождены тысячи детей, вопрос об отцовстве чрезвычайно редко становился причиной распада семьи.

Насколько успешно ИОД?

Чтобы рассчитывать на успешную беременность, требуется полное взаимопонимание добивающихся этого супругов. Поэтому прежде чем приступить к ИОД, необходимо очень внимательно изучить психологическое состояние будущих родителей. Обычно общий показатель успешного применения ИОД колеблется между 60 и 85 %, хотя для достижения начала беременности может потребоваться 6–8 месяцев. Однако постоянные неудачи наблюдаются по крайней мере у 15–20 % пациентов. Что касается врожденных дефектов у детей, рожденных благодаря ИОД, то, согласно имеющимся данным, частота их, по-видимому, несколько ниже обычной. Если это действительно так, значит доноры были тщательно отобраны. Следует также указать, что альтернативой ИОД является усыновление ребенка, и об этом важно рассказать каждой супружеской паре.

Сперма: свежая или замороженная?

При применении ИОД можно пользоваться как свежей, так и замороженной семенной жидкостью. Однако подбор постоянной группы доноров, которые готовы «по вызову» предоставить свою семенную жидкость, — все же не лучший метод, особенно когда речь идет об оплодотворении женщины, овуляция у которой наступает нерегулярно. Поэтому разработаны способы замораживания семенной жидкости в жидком азоте при температуре —196 °C. Это позволяет иметь под рукой порции семенной жидкости в готовом состоянии, которые могут быть неоднократно использованы одной женщиной ежедневно, а в случае необходимости — еще чаще. Точных данных о том, какой тип спермы — свежей или замороженной — даст лучший результат, пока еще нет.

Замораживание семенной жидкости «про запас» имеет ряд преимуществ. Прежде всего ее можно использовать применительно к мужчинам, у которых спермы мало, но она все же есть. Отдельные небольшие порции семенной жидкости такого страдающего пониженной плодовитостью мужчины можно накопить до нормального количества и затем использовать для оплодотворения его жены. Легко представить себе и другие ситуации, когда можно с успехом применить замороженную сперму. Перед операцией — удалением семявыводящего протока — мужчина может изъявить желание запастись несколькими порциями своей семенной жидкости, иными словами, образовать своеобразный «семейный страховой фонд», который в случае распада семьи даст ему возможность иметь детей с другой женщиной. В довольно редких случаях мужчины запасают несколько порций своей семенной жидкости перед рентгеновским облучением в связи с излечимой формой рака, когда облучению подвергаются также семенники, что может привести к стерилизации.

ИОД и закон.

Естественно, что все те, кто непосредственно или косвенно принимает участие в искусственном оплодотворении, действуют в соответствии с определенным правовым статусом — будь то донор, реципиент-женщина, ее законный муж, врач или — рожденный в результате ИОД ребенок.

В 1968 г. Верховный суд Калифорнии постановил считать ребенка, зачатого с ведения и согласия мужа путем ИОД, законным отпрыском, рожденным в этом браке. Вслед за Калифорнией подобные решения приняли и другие американские штаты. Насколько мне известно, ни один суд в США не признал ИОД супружеской изменой. А в Шотландии, например, еще в 1958 г. один суд вынес решение, что ИОД, проведенное даже без согласия мужа, не считается супружеской изменой и не может служить основанием для развода.

Признание законности детей, рожденных посредством ИОД, исключительно важно, поскольку во многих странах незаконнорожденные дети лишены права наследования и не могут претендовать на то, чтобы их небиологические отцы предоставляли им средства к существованию. Это очень важный пункт в случае развода, если у разводящихся супругов один или несколько детей зачаты путем ИОД. Суды неоднократно соглашались с требованиями о финансовой поддержке матери со стороны ее бывшего мужа, хотя последний в действительности вовсе не является биологическим отцом ребенка.

Врачи, проводящие ИОД, обязаны твердо знать, что обратившаяся к ним пара состоит в браке, что брак этот не находится под угрозой быть аннулированным и что они проживают совместно. В свою очередь супруги должны дать письменное согласие на процедуру и подписать обязательство растить будущих детей как своих собственных.

Следует ли рассказывать ребенку, зачатому посредством ИОД, об обстоятельствах зачатия? Вас ужасает даже сама Постановка этого вопроса? Хорошо, подумаем об ответе, ознакомившись с таким случаем. Отец некоего молодого человека умер от продолжительной, приводящей к слабоумию наследственной болезни мозга (хореи Гентингтона). Юноша был этим чрезвычайно расстроен, так как ему было известно, что существует 50 %-ный риск и для него заболеть той же болезнью. Стремясь предохранить его от нервного расстройства, мать рассказала, что он был зачат посредством ИОД, поскольку ее муж, зная о своей болезни, предпочел позаботиться о будущих детях, договорившись с врачом об искусственном оплодотворении. В результате сын не только успокоился, но и почувствовал глубокую благодарность к умершему.

Немало других весьма сложных и запутанных вопросов в этой области пока не нашли ясного или вообще какого-нибудь ответа. Теперь, когда права женщин получают все большее признание, не могут ли прибегать к искусственному оплодотворению и незамужние женщины? Имеет ли право замужняя женщина добиваться и получить ИОД без согласия мужа? Наконец, не должно ли использование замороженной спермы стать предметом особых правил и предписаний, регулирующих проведение экспериментов с человеком? И хотя ИОД — весьма важная возможность для бездетных супругов и для тех, кто выбирает этот путь во избежание наследственной болезни у своих будущих детей, некоторые религиозные, моральные и социальные контраргументы еще ждут ответов.

Глава 14. Пренатальный диагноз: амниоцентез.

«Доктор, нормален ли мой ребенок?» Постоянный вопрос, в нем надежда и неуверенность, мольба о счастливом начале жизни. В самом деле, каждая женщина волнуется во время беременности, всем сердцем надеясь, что ее ребенок будет нормальным и здоровым. Ее тревогу в большей или меньшей мере разделяет и муж. Мы все успокаиваем себя тем, что, как известно, примерно 96 из каждых 100 детей появляются на свет без серьезных врожденных дефектов. Но 3–4 % детей рождаются нездоровыми — вот здесь-то и коренится причина наших тревог во время беременности.

Действительно, многие достаточно сведущие супружеские пары начинают проявлять разумное беспокойство по поводу возможного риска родить ребенка с пороками развития еще в тот момент, когда они решили создать семью; они хорошо усвоили, что в настоящее время в большом числе случаев можно предотвратить трагедию.

Эта глава посвящена обоснованию вашей главной возможности предотвратить (если в этом возникнет необходимость) врожденные дефекты, умственную отсталость или наследственную болезнь ваших детей. Такая возможность — пренатальный (дородовой) диагноз, иными словами, метод, позволяющий установить точный диагноз тяжелой или даже смертельной наследственной болезни у плода еще в начале беременности. И если такой диагноз поставлен, вы можете принять решение об аборте и сделать новую попытку в следующей беременности, которая может оказаться удачной. Я предвижу десятки вопросов, возникающих в вашем уме. Как производятся эти пренатальные исследования и когда? Кто должен их проходить? Кто проводит анализы? Где? Точны ли они? Вы против абортов? Ну, а если плод с дефектами? Я попытаюсь ответить на вопросы, которые могут возникнуть у вас при чтении, в четырех главах, посвященных пренатальному диагнозу, включая и вопросы относительно некоторых связанных с этим моральных, этических, правовых и социальных проблем.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ.

История диагностики наследственных болезней у плода очень коротка. В начале 30-х годов был разработан метод введения иглы в матку для отсасывания пробы амниотической жидкости, в которой развивается плод. В 1961 г. была впервые распознана наследственная болезнь у плода в матке. Это была несовместимость между плодом и матерью по резус-фактору, которая могла привести к смерти плода или новорожденного от гемолитической анемии. Исследования этого «генетического конфликта» оказались положительными, и в начале 60-х годов его впервые удалось лечить. Кровь плода еще в матке была заменена кровью, другой подходящей группы. Позднее появилась возможность предупреждать это нарушение, иммунизируя восприимчивых матерей с резус-отрицательной группой крови. Однако исследования несовместимости крови плода и матери проводились в последние три месяца беременности. В противоположность этому пренатальные исследования с целью обнаружить (и для все возрастающего числа болезней — лечить) другие тяжелые наследственные болезни производятся в сроки между 14-й и 16-й неделями беременности.

Возможность определять пол плода с помощью простого окрашивания ядер клеток была впервые успешно использована в 1955 г.: клетки были взяты из амниотической жидкости плода. Эта работа опиралась на весьма очевидное, хотя в то время и оспариваемое наблюдение, сделанное в 1949 г. канадскими учеными Барром и Бертрамом. Исследуя нервные клетки кошки, они заметили, что после окрашивания их некоторыми видами красителей в женских клетках на внутренней поверхности оболочки клеточного ядра появляется какой-то темный комочек. Этот комочек, — позднее получивший название «тельца Барра», или «тельца полового хроматина», не обнаруживается в нервных клетках самцов. Это обстоятельство впервые позволило, применяя простейшую технику, отличать мужские клетки от женских. В 1960 г. был достигнут еще один успех: удалось определить пол. плода у беременной женщины, подверженной риску родить ребенка, страдающего сцепленным с полом заболеванием (поражающим только мальчиков), таким, как гемофилия или мышечная атрофия.

В середине 60-х годов развитие методов культивирования клеток человека в лабораторных условиях сделало возможным изучать и хромосомы клеток, взятых из амниотической жидкости. К этому же времени постепенно начал накапливаться и опыт диагностики заболеваний с помощью хромосомного анализа. В 1968 г. Карло Валенти в Нью-Йорке впервые обнаружил у плода болезнь Дауна. С тех пор исследования плода для обнаружения наследственных заболеваний и генетических дефектов постепенно стали находить все большее распространение и теперь широко доступны. Рассмотрим подробнее положение дел на сегодня.

Медико-генетическое консультирование перед амниоцентезом.

В идеале каждая женщина, которая подвергается амниоцентезу для проведения пренатальных генетических исследований, должна получить консультацию до этой процедуры. Это может быть сделано просто в ходе обстоятельной беседы с акушером в присутствии ее мужа. Однако, по-видимому, этого достаточно только в том случае, если амниоцентез проводится по обычной причине, например в связи с поздним возрастом беременной женщины. Конечно, предполагается, что акушер хорошо осведомлен о возможных последствиях процедуры и способен обсудить эти проблемы с супругами.

Если же предполагаемое генетическое нарушение встречается редко и очень сложно по своей природе (такое, например, как биохимическая болезнь галактоземия), следует рекомендовать обязательно проконсультироваться у врача-генетика. Акушер не может знать всех многочисленных наследственных болезней, как их лечить, сколь велик риск рождения ребенка с умственной отсталостью или каким образом все же можно не прибегать к аборту. Многие генетические дефекты невозможно диагносцировать посредством амниоцентеза, в то время как при других нарушениях существует достаточное число тестов, позволяющих определить носителей, а это делает амниоцентез необязательным. Консультация со специалистом-генетиком при этих, как и при прочих генетических нарушениях, явно имеет очень большой смысл.

Согласие при полной информированности.

Амниоцентез представляет собой все же небольшую хирургическую операцию, поэтому до его проведения необходимо согласие заинтересованной женщины. Для получения такого согласия (равно как и в случае предупреждающего аборта) врач обязан рассказать о любом, даже малейшем риске, с которым связано это исследование. Кроме того, врач наряду с сотрудниками лаборатории, производящими исследование, должен уведомить супругов о том, что взятые при амниоцентезе клетки в 5—10 % случаев оказываются не способными к росту в лабораторных условиях и, следовательно, может потребоваться второй, а то и третий амниоцентез. В их обязанность входит предупредить, что получаемые в результате процедуры ответы не гарантированы на все 100 % и что данное исследование не исключает наличия у плода проявления других генетических нарушений или врожденных дефектов. В случае же если женщина беременна двойней, результат, полученный из одной жидкости, относится только к одному из плодов. Я практикую получение согласия женщин в письменном виде.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ АМНИОТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ?

Через несколько дней после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом возникающий в результате зародыш прикрепляется к стенке матки. Он развивается в тонкостенном мешке. Этот мешок (очень похожий на яичный желток) постепенно заполняется жидкостью, выделяемой сначала тканями зародыша, а Затем плода. В дальнейшем объем этой жидкости увеличивается за счет мочи, выделяемой плодом внутрь мешка в матке. Эта околоплодная жидкость и есть амниотическая жидкость, в которой плавает и развивается эмбрион.

В том месте, где эмбрион прикрепляется к матке, развивается круглое, плоское образование, называемое последом, или плацентой; оно осуществляет прямую связь между плодом и матерью. Плацента, будучи надежным барьером против некоторых токсических веществ, циркулирующих в крови матери, в то же время пропускает через себя питательные вещества, инфекционные агенты и некоторые лекарства, в частности аспирин. Одновременно некоторые вещества из кровотока матери поступают в амниотическую жидкость плода. Последняя содержит различные — химические вещества, включая белки, углеводы и жиры, а также клетки самого плода.

КАК ПРОИЗВОДЯТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Как уже говорилось, амниотическая жидкость содержит в себе свободно плавающие клетки плода. При исследовании (после получения амниотической жидкости) некоторые из этих клеток оказываются мертвыми, однако многие сохраняются живыми, и они способны размножаться в лабораторных условиях. Эти клетки помещаются в стерильные сосуды или колбы с питательным бульоном и содержатся в инкубаторе. Несколько раз в неделю бульон заменяют, и за ростом клеток ведется постоянное наблюдение под микроскопом. Одна клетка делится на две, затем из двух становится четыре, из четырех восемь и т. д., пока число их не доходит до тысяч и миллионов. Этот процесс обычно длится две-три недели, после чего клетки специально обрабатывают, чтобы изучать их хромосомы. Для успешного определения хромосом необходимо, чтобы клетка находилась в особой фазе деления, называемой метафазой. В это время хромосомы находятся, в состоянии, доступном для их подсчета и анализа. Обычно в каждом случае исследуется 15–30 этих так называемых «метафазных пластинок». Этот метод позволяет определить хромосомы плода, его пол и активность большого числа различных ферментов:

При исследовании первой же амниотической жидкости успешный результат обычно получается в 90–95 % случаев. Тем не менее во время исследования могут произойти непредвиденные осложнения: например, акушер, берущий жидкость, по невнимательности может взять для амниотической жидкости нестерильную бутыль или не обеспечит стерильность пробы при помещении ее в сосуд. Персонал лаборатории также может загрязнить пробу в процессе смены питательного бульона для клеток. В моей лаборатории общая потеря проб из-за загрязнения крайне мала (всего четыре случая на первую тысячу проб!).

Но даже при отсутствии загрязнений клетки амниотической жидкости могут попросту не размножаться. Это бывает в 5—15 % случаев, и тогда амниоцентез необходимо повторить.

Некоторые врачи не берут на себя заботу о благополучной доставке пробы в лабораторию, но я считаю необходимым, чтобы пациент был уверен, что к доставке проявляется должное внимание. Наилучшие результаты достигаются если проба попадает в лабораторию в пределах нескольких часов с момента ее получения. Следует начать над ней работу сразу же, по возможности не откладывая анализа до следующего дня. Если же по каким-то причинам этого условия соблюсти не удается, пробу оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 °C. Однако должен заметить, что нам удавалось выращивать амниотические клетки, которые были доставлены из стран, находящихся на расстоянии 15 000 км от лаборатории; пробы были в пути пять дней! Пробы амниотической жидкости содержат кровь примерно в 10 % случаев, но это обычно не мешает исследованию. Но если примесь крови в пробе велика, рост клеток может несколько замедлиться.

КАК ПОЛУЧАЮТ АМНИОТИЧЕСКУЮ ЖИДКОСТЬ:

Процедура получения амниотической жидкости из матки тонкой иглой называется амниоцентезом (рис. 15). Обычно амниоцентез проводится акушером, который сначала применяет местное обезболивание, вводя анестезирующее средство в кожу где-то между линией волос на лобке и пупком, и только после этого прокалывает иглой матку. Амниоцентез проводится в кабинете врача или в амбулаторном отделении больницы. Рекомендуемый для проведения процедуры срок—14–16 недель беременности. Это наиболее подходящий срок, потому что увеличенная матка беременной женщины начинает выступать из таза в брюшную полость на 12-й неделе беременности. До этого времени. прощупать матку через брюшную полость невозможно. В 14–16 недель матка легко прощупывается между лобком и пупком. — Вот почему на этом сроке беременности ввести иглу в матку сравнительно легко».

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА.

Мы обычно рекомендуем исследования с применением ультразвуковых волн до амниоцентеза. Эта совершенно безопасная техника состоит в том, что через матку пропускаются звуковые волны высокой частоты; это позволяет точно установить местоположение плаценты. Таким образом, иглу можно ввести в матку, минуя плаценту и уменьшая тем самым возможность кровотечения. К сожалению, в 40–50 % случаев плацента оказывается расположенной вдоль передней стенки матки, и игла в таком случае должна пройти сквозь нее. Исследование ультразвуком позволяет измерить диаметр головы плода и диагносцировать тяжелые дефекты головного мозга (анэнцефалию, гидро- и микроцефалию). Повторение ультразвуковых исследований через каждые несколько недель может оказаться очень полезным для наблюдения за ожидаемым нормальным увеличением размеров головы. Такие измерения позволяют также определять величину тела плода, что очень важно, поскольку некоторые наследственные заболевания часто бывают связаны с замедленным увеличением размеров плода, так называемой внутриматочной задержкой роста.

Пожалуй, еще важнее то, что ультразвуком можно обнаружить двойню или тройню (см. гл. 16). Если амниоцентез проведен без предварительной проверки ультразвуком и, следовательно, мы не знаем, что в матке находится двойня (а двойни бывают 1 раз на 80 беременностей), это может привести к серьезным последствиям. Предположим, что данная супружеская пара имеет большой риск (25 %) родить дефектного ребенка. Если близнецы лежат в двух разных мешках, то амниотическая жидкость извлекается иглой только от одного плода. Результат в таком случае, без предварительного исследования ультразвуком, будет свидетельствовать только об одном из близнецов. Обычно же наличие близнецов устанавливают только к концу беременности. Одна беременная женщина, у которой уже имелся ребенок с серьезной умственной отсталостью из-за наследственного дефекта обмена, прошла процедуру амниоцентеза, показавшую нормальный результат. Но через 10 недель она узнала, что у нее будет двойня. Поскольку 29-я неделя беременности — слишком поздний срок для каких-либо проверок или аборта, женщина пришла в страшное возбуждение, а потом впала в состояние депрессии, поскольку о втором из близнецов ничего не было известно и он мог оказаться пораженным болезнью. Этой матери посчастливилось, оба ее ребенка при рождении оказались здоровыми.

Я прекрасно отдаю себе отчет, что в маленьких городах и в сельской местности ультразвуковых установок может и не быть. Даже в крупных городах амниоцентез нередко проводится без предварительного применения ультразвука. Ясно, что это не идеальное решение, но, по мнению некоторых врачей, игла так или иначе повреждает плаценту в 40–50 % случаев. Я же считаю, что если риск родить дефектного ребенка достаточно высок (скажем, 10 % и выше), исследование ультразвуком нужно считать обязательным, и женщина должна с этой целью специально поехать в один из крупных медицинских центров.

ВРЕМЯ И СРОКИ.

Сейчас для получения результатов анализа хромосом плода обычно требуются две-три недели, а установление диагноза при более редких наследственных биохимических болезнях занимает время даже до шести недель. Поэтому очень важно, чтобы амниоцентез был проведен в наиболее подходящие сроки— между 14-й и 16-й неделями беременности. В таком случае супруги либо получают уверенность в благополучном исходе, либо принимают решение об аборте. Много горьких переживаний выпадает на их долю в тех случаях, когда исследование проводится в неподходящее время. В одном случае амниоцентез был произведен на 28-й неделе беременности, а серьезные дефекты у плода установлены на 30-й неделе, когда делать аборт было слишком поздно. В последующие 10 недель, донашивая плод, мать впала в тяжелое депрессивное состояние и была на грани самоубийства. Она разрешилась от бремени и родила, как и предполагали, дефектного ребенка.

Конечно, бывают случаи, когда врач забывает предложить женщине амниоцентез или делает это слишком поздно. Но гораздо чаще слишком поздно совершает свой первый визит к врачу сама беременная женщина. Во многих городах, например, женщины идут на беседу с врачом только на 6-м месяце беременности. Если женщина озабочена возможностью появления у нее ребенка с врожденными дефектами, она должна обращаться в первый раз Ц акушеру не позднее двух месяцев с момента задержки менструации.

В КАКОЙ МЕРЕ БЕЗОПАСЕН АМНИОЦЕНТЕЗ?

Акушеры проводят процедуру амниоцентеза уже десятки лет. В течение почти 45 лет в амниотическую жидкость вводятся вещества с целью рентгенологического исследования плода. Наиболее распространенная причина, по которой сейчас беременная женщина прибегает к амниоцентезу, — определение несовместимости групп крови (резус-конфликт). Десятки тысяч амниоцентезов проведены женщинам в последние три месяца беременности для профилактики гемолитической желтухи, причем осложнения у матери или плода случались крайне редко.

И все же разумно считать, что введение иглы в матку представляет собой определенный риск как для матери, так и для плода. Теоретически не исключена опасность проколоть кровеносный сосуд и вызвать небольшое кровотечение, внести инфекцию или стимулировать преждевременные роды и последующий выкидыш или же повредить плод. Правда, точных данных о степени риска при амниоцентезе, производимом с целью генетического тестирования, у нас пока нет.

В октябре 1975 г. Национальный институт здоровья ребенка, созданный федеральным правительством США, и Проект совместной регистрации и учета амниоцентезов в программе развития человека (ПСРА) сообщили о результатах своей работы за четыре года. Девять принимавших участие в этой совместной работе медико-генетических центров, в том числе и мой собственный, обследовали группу из 1040 женщин, которым был сделан амниоцентез, и группу из 992 женщин, которым эту процедуру не проводили. Женщины в обеих группах были подобраны так, чтобы совпали их возраст, число предыдущих беременностей, раса, семейный доход, род занятий мужа, уровень образования и т. д.

Женщины, подвергнутые амниоцентезу, серьезных осложнений не испытывали. Лишь у некоторых отмечались мимолетные, спазмы, небольшие маточные кровотечения или утечка небольшого количества амниотической жидкости.

Значительных различий в частоте-выкидышей или гибели плода между двумя группами женщин не обнаружено. Анализ полученных данных подтвердил наблюдение, сделанное в Чикаго профессором Генри Надлером из Медицинской школы, при Северо-западном университете до начала четырехлетнего исследования. Надлер пришел к заключению, что у женщин, подвергнутых амниоцентезу, меньше выкидышей, чем у тех, кому пренатальная диагностика не проводилась. Однако не следует забывать и того, что женщины, решившиеся на амниоцентез, лучше информированы, больше берегут себя, с большей ответственностью выбирают врачей; в свою очередь их врачи, вероятно, больше соответствуют современному уровню науки и располагают более совершенными возможностями лечения.

Несмотря на то что исследования ПСРА не обнаружили повышенного риска для беременности от этой процедуры, личный опыт (охватывающий даже большее число случаев) подсказывает мне, что при амниоцентезе все же существует риск выкидыша, хотя и очень малый: менее 0,5 % или от силы 1 случай из 300–400.

Сколько-нибудь заслуживающих внимания повреждений у плода в результате амниоцентеза не установлено, хотя царапина на коже или след от укола иглой был, по-видимому, в одном случае все же отмечен. Год спустя сотрудники ПСРА анализировав ли состояние детей, рожденных в обеих сравниваемых группах, и не обнаружили различий в частоте врожденных дефектов и психомоторной отсталости. Выводы этого тщательно проведенного совместного исследования показывают, что амниоцентез является достаточно безопасной, хотя и не полностью лишенной риска процедурой. Сходные исследования в Канаде привели к такому же заключению. Выяснилось также, что примерно у 3,2 % женщин, которые не проходят эту процедуру, в последние шесть месяцев беременности все же случаются выкидыши или наступает гибель плода.

Британский совет медицинских исследований сообщил о результатах обследования группы из 2428 женщин, подвергнутых амниоцентезу до истечения первых 20 недель беременности: у некоторых плодов были обнаружены аномалии. Исследователи сравнили свои наблюдения над этой группой с наблюдениями над контрольной группой из 2428 беременных женщин, не прошедших амниоцентез; женщины контрольной группы были такого же возраста, имели то же число предыдущих беременностей. В отличие от исследований, проведенных в США и Канаде, анализ данных английских исследователей приводит к выводу о большем риске гибели плода при амниоцентезе (примерно 1–1,5 %) и о возможном повышении на 1–1,5 % частоты серьезных осложнений у новорожденных, связанных с расстройствами дыхательных путей и другими аномалиями.

Обследование английских врачей подверглось критике. Замечания в основном касались, вероятно, ненамеренно допущенных искажений при подборе обеих групп — контрольной и подвергнутой амниоцентезу — и ошибок в статистическом анализе полученных данных. Особенно бросалось в глаза, что данные о подобранных в контрольную группу женщинах и их детях были намного оптимистичнее тех, какие, как известно по прежним публикациям, действительно характерны для Великобритании.

Сказанное дает основание утверждать, что различия в результатах американских и канадских исследований, с одной стороны, и английского исследования — с другой, почти наверняка отражают различия в методике подбора и анализа данных. В целом все исследователи сходятся на том, что оценка степени риска, указанная англичанами, сильно завышена, и цифра гибели плода 0,5 %, по-видимому, ближе к действительности.

СРАВНЕНИЕ СТЕПЕНЕЙ РИСКА.

Какое решение вы бы приняли, если бы небольшой риск гибели или повреждения плода при амниоцентезе перевешивался риском родить больного ребенка? Принятие такого решения можно назвать балансом шансов. Если, например, беременной женщине 40 лет, то приблизительно 3,5 % шансов за то, что у плода окажется хромосомная аномалия, и это в семь-десять раз больший риск, чем риск самопроизвольного аборта в результате амниоцентеза. В этой ситуации супруги, несомненно, предпочтут последний. Если возраст беременной женщины 35–39 лет, риск родить ребенка с хромосомными аномалиями (например, болезнь Дауна) достигает 2,2 %. Иными словами, она в четыре-шесть раз больше рискует родить хромосомно аномального ребенка, чем претерпеть самопроизвольный аборт в результате пренатального исследования. Однако решение супругов, которые в течение пяти-десяти лет безуспешно пытались завести ребенка, будет явно отличаться от решения супружеской пары, уже имеющей шестерых детей. Страх потерять долгожданное дитя, вероятно, повлияет на решение первой супружеской пары.

Так кому же больше всего нужны амниоцентез и пренатальные исследования? В помощи прежде всего нуждается резус-отрицательная, сенсибилизированная предыдущими беременностями мать при резус-положительном отце. Однако имеется большая группа женщин, чье положение оказывается еще более сложным и менее ясным. Им мы и посвятим следующую главу.

Глава 15. Пренатальный диагноз: хромосомные нарушения.

Существует немало оснований для многих из вас, чтобы подумать о целесообразности пренатальных генетических исследований: например, при наличии определенной наследственной болезни в истории вашей семьи, или рожденного прежде пораженного болезнью ребенка или того обстоятельства, что в вашем семейном анамнезе (если вы женщина) случались самопроизвольные аборты, или что ваш возраст больше 35 лет и т. д. Эти основания можно сгруппировать в четыре общие категории: супружеские пары имеют риск завести ребенка 1) с хромосомными аномалиями, 2) со сцепленной с полом болезнью, 3) с одним из наследственных дефектов обмена, 4) с наследственным врожденным пороком. В этой главе мы рассмотрим только первую категорию — хромосомные нарушения.

Наиболее распространенное во всем мире основание для пренатальных исследований — определение хромосомного набора плода. И неудивительно — ведь из каждых 200 детей, рождающихся в западных странах, один появляется на свет с хромосомными аномалиями (почти 20 000 только в одних Соединенных Штатах Америки). Но не менее удивительно, до какой степени природа заботится об исправлении своих собственных ошибок посредством самопроизвольных абортов (см. гл. 2)!

У 40–60 % плодов, исследованных после выкидышей, были обнаружены серьезные хромосомные аномалии. У выкидышей до 4-го месяца беременности таких было 25 %, после 4-го месяца — только 3,5 %. Тщательный анализ причин смерти новорожденных, проживших лишь несколько дней, обнаружил у 5,6 % из них хромосомные нарушения. И хотя наш организм обладает каким-то механизмом для. исправления собственных ошибок, они время от времени случаются. К счастью, современная медицинская техника позволяет уже в начале беременности диагносцировать то, за чем не углядела природа.

Конечно, наиболее разумно предотвратить последствия, хромосомного нарушения; прервав беременность. Но, возможно, вы и ваша супруга (супруг) против аборта и даже против пренатальных исследований, и вы имеете право от них отказаться. Равным образом, если у вас нет такого негативного отношения и вам стало известно, что плод, который вынашивает женщина, имеет дефекты, вы также можете осуществить свое право — прервать беременность.

Повторяю, решение об аборте принимается только супругами — ни врач, ни кто-либо другой не должен оказывать на них влияния (насколько это вообще возможно в отношениях между людьми).

ЧАСТОТА ХРОМОСОМНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЕСЛИ МАТЬ СТАРШЕ 35 ЛЕТ.

По каким-то пока не совсем понятным причинам женщины старшего возраста рожают детей с хромосомными аномалиями значительно чаще, чем юные матери. Риск родить ребенка с аномальными хромосомами для беременных женщин в возрасте 35–39 лет составляет примерно 2,2 %. Этот риск постоянно увеличивается — примерно от 3,4 % для 40-летних женщин до 10 %, если женщина старше 45 лет. Однако следует заметить, что количество детей, рожденных этой матерью прежде, не влияет на величину риска.

Как супруги, так и врачи, думая о риске, имеют в виду главным образом болезнь Дауна. Но хотя эта болезнь и в самом деле наиболее распространенная, с. возрастом матери тесно связаны еще четыре хромосомных нарушения.

Сейчас в США 5–6 % всех беременных составляют женщины от 35 лет и старше, и они ежегодно дают жизнь более чем 160 000 младенцев. Около 25 % детей с болезнью Дауна рождают женщины в возрасте за 35 лет. Хотя вот уже на протяжении семи лет я всячески рекомендую беременным женщинам в возрасте 35 лет и старше обязательно подвергнуться амниоцентезу, подавляющее большинство из них пренебрегает этой возможностью. Еще в 1974 г. я сообщал, что, например, в штате Массачусетс к этой процедуре прибегли только 4,1 % беременных женщин старшего возраста. В большинстве других штатов процент еще ниже.

Существует, по-видимому, немало причин такого достойного удивления нежелания воспользоваться относительно новым, но весьма ценным методом. Когда в октябре 1975 г. Проект совместной регистрации и учета амниоцентезов, основанный правительством США (см. предыдущую главу), опубликовал свое сообщение, многие врачи выражали сомнения относительно безопасности и точности амниоцентеза. Некоторые тогда еще не знали (а возможно, не знают и теперь) показаний для пренатальных исследований, другие были против абортов. Таким образом, в конце 60-х — начале 70-х годов возможностей для применения этого метода во многих штатах было мало.

Сейчас же, когда безопасность и высокая точность пренатальных диагностических исследований полностью подтверждены документально, на мой взгляд, не должно быть причин, которые мешали бы всем нуждающимся в этом женщинам воспользоваться ими. Однако, увы, и по сей день представляемых возможностей оказывается недостаточно: не хватает опытного технического персонала в лабораториях, мало самих лабораторий — как в США, так и в других странах, которые могли бы производить эти важнейшие исследования. Создание отвечающей всем необходимым требованиям службы нуждается в ассигнованиях, причем по сравнению со средствами, выделяемыми государством на нужды здравоохранения, требуемая сумма не так уж и велика. Но проведение пренатальных исследований должно стать предметом настоятельной заботы правительства. В настоящее время крупнейшие населенные центры США не в состоянии провести пренатальные исследования многим супружеским парам, которые в этом нуждаются. Недопустимость такого положения особенно бросается в глаза, когда беременным женщинам отказывают в проведении исследований из-за недостатка средств, и в результате они рожают ненормального, во многих отношениях отстающего ребенка, хотя этого можно было избежать! Каждая супружеская пара, вступившая или только вступающая в детородный возраст, наряду со всеми заинтересованными лицами должна требовать от законодателей принятия немедленных мер с целью субсидирования таких служб.

РОДИТЕЛИ — НОСИТЕЛИ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ.

Большинство из нас не знает, являемся ли мы носителями хромосомной аномалии. Вместе с тем известно, что по крайней мере 1 человек из 1000 является носителем таких аномалий, которые, если он передаёт их своему ребенку, могут привести к врожденным дефектам и умственной отсталости (об этом говорилось в гл. 2). Поскольку в настоящее время проверка всего населения на хромосомы нереальна, единственным основанием для проведения исследования крови может служить обнаружение хромосомной аномалии в истории семьи или наличие у супругов ребенка с хромосомной болезнью.

Если у ребенка болезнь Дауна вызвана лишней 21-й хромосомой, то исследование крови родителей обычно не проводится. Если же у ребенка обнаружены хромосомная транслокация или мозаицизм (см. гл. 2), то кровь родителей исследуют, чтобы определить, по какой линии в семье передается эта хромосомная аномалия. После того как это удается установить, обследованию подлежат все братья, сестры и другие родственники по этой линии. Проведение пренатальных исследований при всех последующих беременностях рекомендуется в том случае, если у одного из родителей обнаружена транслокация хромосом. Хромосомные исследования крови родителей показали, что примерно у 2 % детей с болезнью Дауна один из родителей является носителем хромосомной транслокации. Поскольку эти наследуемые формы хромосомных аномалий могут быть диагносцированы у плода, большинство родителей, прибегая к пренатальной диагностике, могут избежать рождения больного ребенка.

О важности решений, вытекающих из знания истории семьи, убедительно свидетельствует случай, с которым мне пришлось столкнуться совсем недавно.

Восемнадцатилетняя девушка по имени Джоан, забеременев от своего жениха, пришла на медико-генетическую консультацию, когда срок беременности насчитывал 16 недель Причина, по которой она решила проконсультироваться, — болезнь Дауна у ее сестры, и она беспокоилась, что ее ребенок мог унаследовать эту болезнь. Но какой формой болезни Дауна больна сестра: редкой наследуемой (транслокация) или обычной, ненаследуемой (регулярная трисомия) — было неизвестно. Поскольку для носителей наследуемой формы существует весьма значительный риск передать ее ребенку, тотчас же были проведены амниоцентез и пренатальное исследование. Результат, полученный через две недели, показал, что плод Джоан поражен наследуемой формой болезни Дауна. Будущая мать и ее жених приняли решение прервать беременность. Аборт был сделан немедленно; как и предполагалось, плод оказался пораженным болезнью. Исследование крови Джоан на хромосомы, проведенное до аборта, показало, что она является носителем транслокации. Позднее мы убедились, что ее мать также является носителем транслокации, а сестра поражена наследуемой формой болезни Дауна. Менее чем через год Джоан, теперь уже замужняя женщина, вновь заявила о своем желании провести пренатальное исследование — на сей раз после трех месяцев беременности. В рекомендуемое для этого время (14–16 недель беременности) был проведен амниоцентез. Нам удалось показать, что у второго плода (мальчик) хромосомы были в норме. Однако в тот день, когда был получен положительный ответ, Джоан заявила, что на сроке около трех месяцев беременности она переболела чем-то вроде классической коревой краснухи. Проведенное тотчас же исследование крови показало, что Джоан действительно была инфицирована. Поэтому был проведен вторичный амниоцентез, между 21-й и 22-й неделями беременности, и мы обнаружили в клетках амниотической жидкости вирус коревой краснухи. Супруги решили прервать и эту беременность. Исследование плода после аборта подтвердило пренатальный анализ — плод был заражен вирусом коревой краснухи. А как мы уже говорили, у детей, зараженных краснухой внутриутробно, могут развиться тяжелые врожденные дефекты, включая умственную отсталость, катаракту, пороки сердца, карликовость и глухоту (подробнее см. гл. 10). (Женщинам, обладающим иммунитетом и подвергшемся во время беременности воздействию краснухи, амниоцентез обычно не рекомендуется.). Через несколько месяцев Джоан, забеременев, опять-обратилась к нам. На этот раз при анализе примерно 60 клеток амниотической жидкости в одной из них была обнаружена кольцевая хромосома (бесспорно, аномальная). Ни мы, ни другие специалисты не знали точно, как толковать это наблюдение, а потому не могли с уверенностью утверждать, что плод поражен болезнью. Юные супруги, так много пережившие, решили на собственный страх и риск не прерывать беременность. Джоан родила, как мы ей предсказывали, дочь, которая выглядела совершенно нормальной. Исследования клеток крови и кожи показали совершенно нормальный набор хромосом.

ПРЕДЫДУЩИЙ РЕБЕНОК С БОЛЕЗНЬЮ ДАУНА.

Риск для родителей ребенка с ненаследуемой формой болезни Дауна (регулярная трисомия 21) иметь другого с той же болезнью составляет 1–2 %. Но я лично знаю по крайней мере пять-шесть семей, в которых при наличии одного ребенка, пораженного ненаследуемой формой болезни Дауна, затем рождался ребенок точно с такой же болезнью. Поэтому родителям ребенка с регулярной трисомией 21 рекомендуется в обязательном порядке прибегать к амниоцентезу.

ДРУГИЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНЫХ ХРОМОСОМНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Многие случаи, по поводу которых к нам обращаются чаще всего молодые супруги, рассматриваются как неподходящий повод для проведения пренатальных исследований. Если мать или отец пользовались галлюциногенными средствами или мать была чрезмерно привержена к героину, а теперь ее лечат метадоном, амниоцентез не рекомендуется. Он не рекомендуется и в том случае, если женщина переболела коревой краснухой[32], ветряной оспой и другими инфекционными заболеваниями или даже подверглась облучению во время беременности. Как уже говорилось в гл. 10, наша неспособность в настоящее время дать точный диагноз в подобных случаях делает эту процедуру бессмысленной.

Однако женщины с повышенной активностью щитовидной железы правильно поступают, добиваясь пренатальных исследований; согласно научным данным, для них риск родить ребенка с какой-либо хромосомной аномалией повышается в 8 раз. Женщины с пониженной активностью щитовидной железы также подвержены повышенному риску.

Как показали исследования, проведенные в Йельском университете, если женщина носит двойню, существует в 6 раз больший (по сравнению с обычным) риск, что один из близнецов будет иметь хромосомную аномалию. Случайно может выясниться, что у одного из родителей ожидаемого ребенка аномальные хромосомы. Это опять-таки увеличивает риск для ребенка, и в таком случае обязательно показаны амниоцентез и пренатальные исследования. Если у женщины неоднократно бывали выкидыши, это тоже свидетельствует о небольшой, но определенной возможности (3–8 %), что она или отец окажутся носителями пусть незначительной, но все же явной хромосомной аномалии (см. гл. 2).

Молодым беременным женщинам, которые добиваются амниоцентеза из-за боязни (например, у соседки только что родился ребенок с болезнью Дауна), следует, как правило, в этом отказывать: большинство медицинских центров придерживается той точки зрения, что в пренатальных исследованиях нуждаются только те женщины, которые подвергаются явному риску. В самом деле, некоторые центры лишены возможности обеспечить пренатальными исследованиями даже остро нуждающихся в этом женщин. Потребуется время, и немалое, прежде чем будут созданы идеальные условия. К сожалению, эта проблема в основном связана с ассигнованиями.

ТОЧНОСТЬ И ОШИБКИ.

По данным Проекта совместной регистрации амниоцентезов в США, показатель точности пренатальных исследований составляет 99,4 %. Из 1020 зарегистрированных случаев ошибочны® диагноз был поставлен только шесть раз. В трех случаях ошибка была допущена в определении пола плода. Произошло это в основном потому, что диагносцирование было проведено раньше, чем было получено достаточное для исследования количество клеток. Серьезного значения эти ошибки не имели — ни одна из трех супружеских пар не подвергалась риску родить — ребенка со сцепленной с полом болезнью.

Гораздо неприятнее сознаться, что в двух случаях, когда было дано заключение о нормальных хромосомах, позднее родились дети с болезнью Дауна. Не исключено, что в одном из них проба амниотической жидкости, переданная в лабораторию, принадлежала другой женщине, которой в тот день был сделан аборт.

Неточный диагноз, поставленный в шестом случае, гласил: дефект обмена — галактоземия. Для ее лечения имеются средства, и будущие родители, к счастью, решили не прибегать к аборту. Как было установлено после рождения, ребенок оказался здоровым.

По моим расчетам, частота ошибок в США составляет примерно 7 случаев на 1000; большинство ошибок относится к неверному определению пола ребенка. Если же брать лабораторные исследования в целом, то точность их заслуживает высокой оценки. Конечно, ошибки случались и, по-видимому, еще будут случаться. Поэтому, принимая решение о проведении амниоцентеза, будущие родители не должны пренебрегать этим обстоятельством. Вот почему весьма важно выбрать лабораторию, обладающую достаточным опытом в постановке пренатальных диагнозов.

Глава 16. Пренатальный диагноз: наследственные заболевания мужчин, другие биохимические нарушения и врожденные дефекты.

Хромосомные аномалии, о которых мы только что говорили, обычно связаны с риском, величина которого значительно ниже 10 %. В противоположность этому риск иметь детей с нарушениями, которые мы собираемся обсуждать в этой главе, гораздо выше и достигает 25–50 %. Если бы вам угрожал 25–50 %-ный риск родить, ребенка с тяжелым или даже фатальным генетическим дефектом, вы, наверное, предпочли бы, как и поступали в прошлом очень многие, вовсе не иметь (или больше не иметь) детей.

Начиная с 1968 г. пренатальный диагноз этих более сложных нарушений приобрел чрезвычайно важное значение. Он представляет родителям возможность избирательно заводить непораженных болезнью детей, что избавляет супругов от страданий при потере ребенка и, еще важнее, исключает сам факт рождения пораженного ребенка, который вынужден был бы страдать от болей или уродства.

Дальнейшее обсуждение лучше всего разделить на три части в соответствии с тремя группами нарушений, при которых пренатальный диагноз имеет жизненно важное значение:

1. Сцепленные с полом заболевания.

2. Наследственные нарушения обмена веществ,

3. Наследственные врожденные уродства.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СЦЕПЛЕННЫХ С ПОЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

В гл. 2 мы уже говорили о сцепленных с полом рецессивных признаках и отмечали, что такие болезни поражают только мальчиков, тогда как при некоторых ограниченных полом болезнях поражаются только девочки. В настоящее время насчитывается около 150 сцепленных с полом болезней, поражающих тот или иной орган. Имеются, например, сцепленные с полом болезни мозга, крови, кожи, глаз и т. д. Среди этих многочисленных болезней насчитываются пока только четыре таких, для которых существуют специальные диагностические тесты применительно к пренатальному исследованию. Каждая из них в отдельности встречается редко. Они получили название по именам описавших их врачей: болезнь Фабри, синдром Хантера, синдром Леша — Нихана и синдром курчавых волос (синдром Менкеса).

Болезнь Фабри — это биохимическое нарушение, вызываемое отсутствием определенного фермента. В результате в организме накапливается сложное жировое вещество (которое должно было бы распадаться под воздействием отсутствующего в данном случае фермента), что приводит к нарушению функций почечной артерии и, как следствие, к повышению кровяного давления, почечной недостаточности, приступам болей в животе и конечностях. В прошлом многие больные, долгие годы страдавшие от этих явлений, из-за отсутствия специального лечения умирали в 30—40-летнем возрасте. Таким образом, вопрос стоит так: если вы — будущие родители и у плода диагносцирована болезнь Фабри, примете ли вы решение прервать беременность?

Синдром Хантера — также биохимическая болезнь, связанная с отсутствием другого определенного фермента. Вещества, которые вследствие этого накапливаются в организме, называются мукополисахаридами. Накопление этих веществ в разных тканях приводит к многочисленным нарушениям во всех системах организма. Например, накопление их в мозгу приводит к умственной отсталости; в сердце — к упадку сердечной деятельности; в суставах — к резкому ограничению движений; в печени — к заметному ее увеличению и т. д. Обычно почти все больные синдромом Хантера после продолжительных мучений умирают в возрасте до 12 лет. В отличие от болезни Фабри лица, страдающие синдромом Хантера, не в состоянии нормально существовать в течение всего времени, пока они живут.

Синдром Леша-Нихана — еще одно биохимическое нарушение, обусловленное также отсутствием определенного фермента; это в высшей степени неприятная болезнь. Для нее характерны не только глубокая умственная отсталость и симптомы повреждения мозга (негнущиеся конечности и странные телодвижения), но и стремление к самопоеданию. Действительно, некоторые больные, которых мне приходилось видеть, были так искусаны (губы и конечности), что я и другие врачи испытали состояние шока, узнав, что эти повреждения нанесли себе они сами. При оказании им должной заботы и внимания они могут прожить долгие годы, но, конечно, находясь в свойственном им состоянии тяжелейшей умственной отсталости. При этом часто требуется ограничивать свободу их действий (например, связывать руки), чтобы они не могли себя изуродовать.

Четвертое сцепленное с полом заболевание, распознаваемое в настоящее время у плодов мужского пола, носит название синдрома курчавых волос, или синдрома Менкеса. У пораженных этой болезнью детей волосы похожи на тонкую стальную стружку; кроме того, они отстают от своих сверстников в физическом и умственном развитии. Основной дефект при этом заболевании обусловлен нарушением обмена меди в организме.

Кроме упомянутых четырех сцепленных с полом синдромов другие заболевания этой группы пока у плода не диагносцируются, хотя в самое последнее время (и я счастлив, что могу сказать об этом) ситуация постепенно начинает меняться. Сейчас же единственным выходом для родителей, обеспокоенных возможным проявлением у их будущего ребенка наследуемого в их семье сцепленного с полом заболевания, является определение пола плода. Если установлено, что плод — женского пола, родители могут успокоиться. Если же у плода диагносцирован мужской пол, они должны считаться с тем обстоятельством, что существует 50 %-ный риск рождения пораженного мальчика. Поскольку в настоящее время мы не располагаем средствами устанавливать это наверняка, родители, исходя из высокой степени риска, должны сами решать — рассчитывать ли им на удачу или прервать беременность. Отвлечемся на время от наших рассуждений и познакомимся с одной совершенно необычной историей.

Шарон, 26 лет, будучи не замужем, явилась на медикогенетическую консультацию на 4-м месяце беременности. Прежде у нее уже был сын, но он умер в раннем детстве, так как страдал поражением иммунной системы и его организм был не способен сопротивляться инфекции. Именно это обстоятельство заставило Шарон обратиться в консультацию, где она узнала, что болезнь ее умершего сына — сцепленная с полом и, значит, она сама — носитель гена болезни, и каждый раз, когда у нее родится мальчик, он может оказаться пораженным той же болезнью с 50 %-ным риском. Однако Шарон отказалась признать себя «ответственной» за болезнь в том смысле, что она является ее носителем, и продолжала подыскивать различных отцов для каждого из следующих двоих своих детей. При второй беременности она опять отказалась от пренатального исследования и родила ребенка, который также умер от инфекции на первом году жизни. Будущему отцу ее третьего ребенка все же удалось убедить ее сделать пренатальное исследование. В конце концов Шарон сделала это, и результаты анализа показали, что плод в этой беременности был женского пола. Шарон родила здоровую девочку и вышла замуж за ее отца.

Гемофилия и мышечная атрофия — две наиболее распространенные сцепленные с полом болезни, — по-видимому, хорошо знакомы многим. Но существует множество других заболеваний, и потому обе стороны — и врач и супруги — должны проявить величайшее внимание к тому, чтобы собрать точную и полную историю семьи. Один такой синдром, сопровождающийся умственной отсталостью без каких-либо внешних физических проявлений болезни, затрагивает только мальчиков. Мне вспоминается одна семья, с которой я познакомился за несколько дней до пренатального исследования. В этой семье уже были двое умственно отсталых детей и трое умственно отсталых среди их дядей, страдающих тем же заболеванием. Единственный путь для врача установить предполагаемое сцепленное с полом наследование — очень тщательно проанализировать историю семьи, после чего провести исследования, чтобы установить носителей таких болезней. Сейчас путем анализа крови удается обнаружить носителей гемофилии более чем в 90 % случаев. Это, бесспорно, достижение медицины. Посредством определенного анализа крови можно также выявить около 75 % носителей мышечной атрофии. К сожалению, попытки обнаружения носителя этих болезней не дают нам положительных ответов во всех 100 % случаев, а отрицательный результат не гарантирует определенности и оставляет вопрос, по существу, без ответа. И все же, к счастью, тесты на обнаружение носителей болезни постепенно становятся возможными для все большего числа сцепленных с полом и других нарушений организма человека.

В другой группе болезней, проявление которых ограничено только женским полом, встречаются совершенно необычные случаи. Предупредить заболевания этого типа (например, нарушение пигментообразования — заболевание кожи с сопутствующим ему повреждением мозга) можно лишь путем определения пола плода. Эта группа нарушений поражает болезнью практически всех девочек в определенной семье. Родители могут принять решение, действуя избирательно, оставлять только мальчиков, но здоровых.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ.

Известно несколько сотен наследственных нарушений метаболизма. Некоторые расчеты позволяют предположить, что по крайней мере каждый 1 из 100 детей является носителем определенного биохимического варианта. Многие из этих вариантов не приводят к умственной отсталости, не нарушают нормальное развитие ребенка и не вредят его общему здоровью сколько-нибудь заметным образом (если вообще вредят). Однако целый ряд других вызывает тяжелую умственную отсталость, судорожные припадки, задержку роста и раннюю смерть. Около 80 таких биохимических нарушений могут быть теперь распознаны у пораженного плода на ранних сроках беременности (см. приложение II). Первым биохимическим нарушением, которое удалось распознать у плода внутриутробно (это произошло только в конце 60-х годов), была болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия).

КАК СТАВЯТСЯ ДИАГНОЗЫ?

Клетки, взятые из амниотической жидкости, помещаются в небольшие сосуды, содержащие питательный бульон, и сохраняются в специальном. теплом и влажном инкубаторе. Они растут медленно и размножаются путем деления, и только через 3–4 недели (а иногда и через 6 недель) количество клеток становится достаточным для работы с ними. Каждая клетка, содержащая в себе генетическую информацию, выявляет специфический биохимический дефект (например, недостаточную активность фермента) и таким образом дает возможность поставить диагноз. Основная трудность при исследовании этой группы нарушений — вырастить достаточное количество клеток. Нередко может потребоваться повторный амниоцентез.

Разумеется, испытываешь огромное чувство облегчения, когда узнаешь, что плод не поражен той определенной биохимической болезнью, которой в данном случае опасались. Но можно представить себе ужас родителей, если после этого новорожденный оказывается пораженным болезнью Дауна! Поэтому я твердо убежден, что если в пренатальном исследовании исключается биохимический дефект, который раньше подозревали, необходимо дополнительно использовать ту же пробу для проверки хромосома.

Кому же необходимы амниоцентез и пренатальное биохимическое исследование? На сегодняшний день имеются три очевидных к этому показания.

1. Если выяснилось, что оба родителя являются носителями определенной наследственной биохимической болезни, точный диагноз которой может быть установлен внутриутробно. Наиболее известным примером здесь может служить болезнь Тея-Сакса: будущие родители могли быть выявлены как ее носители в общей, охватывающей большую группу людей программе скрининга. Существует немало супружеских пар, в которых и муж и жена были опознаны как носители болезни еще до того, как у них родился пораженный ребенок. После этого они проверяли каждую беременность, прибегая к пренатальному исследованию, и неизменно принимали решение прервать беременность, если у плода устанавливали диагноз этого заболевания. Тем самым эти супружеские пары уберегли себя от того, чтобы быть свидетелями и участниками мучений ребенка, который сначала нормально развивается до 6–8 месяцев, а затем у него появляются припадки, он слепнет, чахнет и умирает обычно в возрасте 2–5 лет.

Установить носителя рецессивного гена можно только в тех случаях, если становится известно, что у его (ее) брата или сестры есть пораженный данной рецессивной болезнью ребенок, а также после того, как он (она) пройдет проверку по соответствующим анализам.

2. Когда родители уже имели одного ребенка, пораженного наследственным дефектом обмена, и это заболевание может теперь диагностироваться у плода внутриутробно.

3. Когда установление носительства среди родителей не опирается пока на точные методы или вообще невозможно, но сама болезнь может быть диагносцирована пренатально у плода.

ВНУТРИУТРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Основная цель постановки раннего пренатального диагноза — успешное лечение плода еще в матке. Прерывание беременности — решение явно не самое лучшее, хотя в настоящее время оно является единственным практически пригодным при подавляющем большинстве тяжелых и смертельных генетических дефектов.

При очень немногих нарушениях лечение плода уже сегодня возможно непосредственно или через мать (например, при резус-несовместимости).

В Медицинской школе при Университете Тафта профессор Мэри Ампола при содействии коллег из Йельского университета впервые пренатально поставила диагноз биохимического нарушения, называемого метилмалоновой ацидурией[33], которое поддается лечению в матке. Это заболевание у новорожденных приводит к задержке общего развития, рвоте, патологической сонливости, пониженному мышечному тонусу и в конечном счете к психомоторной отсталости. Ученые лечили плод во время беременности, делая матери внутримышечные инъекции больших доз витамина В12. Благодаря этому ребенок родился здоровым и продолжал оставаться таковым, находясь первые три года жизни на особой (малобелковой) диете. Трудных проблем с ней (это была девочка) не возникало, и опасность умственной отсталости и возможной ранней смерти была предотвращена.

Галактоземия — другое поддающееся лечению наследственное нарушение обмена веществ, которое может быть распознано в утробе матери. Если плод поражен, специальное лечение диетой (без лактозы), применяемое матерью и начатое достаточно рано, почти всегда предотвращает раннюю смерть или умственную отсталость ребенка, катаракту и повреждение печени. Имеется еще ряд нарушений (например, зависящие от витаминов болезни, адреногенитальный синдром, пониженная функция щитовидной железы и т. д.), при которых пренатальный диагноз может оказаться решающим для спасения жизни ребенка, предотвращения у него умственной отсталости и других последствий болезни. Можно ожидать дальнейшего прогресса в практике пренатального лечения генетических дефектов при условии, что внутриутробное исследование плода перестанет подвергаться законодательному запрету в тех или иных штатах США. Сейчас мы на пути к тому, чтобы, применяя ранний диагноз и лечение в матке, справиться еще с кое-какими заболеваниями. Постоянная поддержка медицинских исследований, несомненно, будет способствовать прогрессу в области раннего лечения или предупреждения и тем самым уменьшит необходимость прибегать к аборту, который сегодня прсн должает оставаться основным решением.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ.

Пороки этой группы (а их очень много) — это тяжелые физические уродства у ребенка. В этих случаях анализ хромосом не выявляет каких-либо отклонений; не обнаруживается и биохимическая недостаточность. Типичные аномалии этой группы: отсутствие или уродство кистей рук или нижних конечностей, резко выраженные уродства головы (анэнцефалия), очень большая голова (гидроцефалия), пороки сердца и множество других аномалий. Пренатальная диагностика этой группы болезней использует пять эффективных методов.

Ультразвук или сонар.

Применение в медицине сонара (системы ультразвуковой локации) прошло немалый путь от стадии изучения и развития до всеми принятого использования его в качестве нового инструмента диагностики (см. гл. 14). Эта техника предполагает пропускание ультразвуковых волн через матку, что позволяет точно измерять размер головки плода и, следовательно, определять его возраст, устанавливать местонахождение плаценты, обнаруживать многоплодие и распознавать некоторые крупные уродующие дефекты.

Если сонар обнаруживает двойню и риск наследственной болезни высок (свыше 10 %), то можно наметить контур амниотического мешка, закапывая в амниотическую жидкость через употребляемую при амниоцентезе иглу специальное контрастное вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Контролируя свои действия с помощью рентгеноскопии и сонара, врач получает возможность извлечь амниотическую жидкость из обоих амниотических мешков. Эта процедура весьма трудоемкая; ее надежность и безопасность еще нуждаются в проверке. При наличии нескольких плодов, высокого генетического риска и невозможности получить для исследования жидкость из обоих мешков супруги должны сами принимать решение — сохранить или прервать беременность, исходя из статистического риска генетического дефекта.

Если двойня обнаружена до амниоцентеза, перед родителями возникает сложная дилемма: имеет ли смысл в данном случае прибегать к амниоцентезу. Жидкость из одного амниотического мешка будет взята, исследована и результат будет известен. А если жидкость из второго мешка взять невозможно? Предположим, первый результат будет нормальным, но что если второй ребенок из двойни окажется с дефектом? Или наоборот? Очень редко случается (но все же случается), что оба близнеца поражены болезнью; вместе с тем нет ничего необычного и в том, что будет поражен только один из них. Проблема не так уж проста, поскольку решение прервать беременность может означать гибель нормального плода!

Пренатальный диагноз неправильного развития головы и мозга (анэнцефалии) производится на ранних сроках беременности с помощью ультразвука. Та же техника может быть успешно применена и для диагностики поликистоза почек на позднем сроке беременности. Ни водянка головного мозга (гидроцефалия), ни микроцефалия (и та и другая болезни часто связаны с умственной отсталостью) в настоящее время на ранних сроках беременности не диагносцируются. Теоретически в некоторых случаях пренатальный диагноз этих нарушений может оказаться возможным при условии проведения целой серии исследований с интервалом в 2–4 недели вплоть до 24-й недели беременности.

Специальная техника применения рентгеновских лучей.

Эта процедура, называемая амниографией или фетографией, включает в себя закапывание контрастного раствора через иглу непосредственно в амниотическую жидкость. Контрастный раствор соприкасается с кожей плода, обрисовывая тем самым очень ясно его силуэт, хорошо наблюдаемый с помощью рентгеновского аппарата. Так появляется возможность увидеть слишком большую голову, аномальный позвоночник, уродливые конечности или и к отсутствие. Были сообщения о некоторых успехах в применении этого метода на поздних сроках беременности. Но все же опыт процедур, проделанных между 16-й и 24-й неделями беременности — время, когда пренатальный диагноз имеет практическую ценность, — пока еще очень невелик. Из-за недостаточного опыта применения этой методики на 4—6-м месяцах беременности вопрос об оценке степени риска этой процедуры до сих пор еще не обсуждался (см. также гл. 10).

Рентгеновские лучи.

Окостенение скелета плода происходит на очень ранней стадии развития, примерно на 16-й неделе беременности. Поэтому возможности рентгенологического изучения костных аномалий весьма ограничены. Однако в некоторых случаях полезную диагностическую информацию удается получить на сроках между 20-й и 24-й неделями беременности. Например, имеется тяжелая наследственная болезнь костей— так называемый остеопетроз (или мраморная болезнь), при которой кости резко уплотняются. Пренатальное исследование при подозрении на эту болезнь следует производить с помощью рентгеновских лучей по крайней мере один раз на 24-й неделе беременности. Теоретически тем же способом можно распознавать у плода и другие наследственные болезни костей. Я рекомендовал бы, прежде чем добиваться таких исследований, очень внимательно изучить историю семьи.

Биохимические исследования амниотической жидкости.

Как уже упоминалось в гл. 14, амниотическая жидкость содержит множество различных химических веществ, которые своим происхождением обязаны в основном плоду. Одно из этих веществ — особый вид белка, который вырабатывается печенью плода и носит название альфа-фетопротеина. В 1972 г. шотландские исследователи впервые заметили, что если у плода имеется порок развития головного (анэнцефалия) или спинного мозга (спинномозговая грыжа), то концентрация этого белка в амниотической жидкости очень сильно повышается.

Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, выделяется в его кровоток и затем, проходя через почки, попадает в амниотическую жидкость с мочой плода. Когда у плода имеются «открытые» дефекты головного мозга, как при анэнцефалии, или позвоночника, как при спинномозговой грыже, альфа-фетопротеин просачивается прямо в амниотическую жидкость, минуя почки, что приводит к повышению в ней концентрации этого белка. Таким образом, простым измерением концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости можно распознать такие дефекты внутриутробно в 90 % случаев. Примерно 10 % дефектов (чаще всего у лиц ирландского происхождения, см. гл. 6) оказываются прикрытыми кожей, которая не пропускает альфа-фетопротеин в амниотическую жидкость; в таких случаях этот анализ не помогает. Для диагностики болезней этой группы очень полезно применять ультразвук и амниографию. Однако несмотря на все технические достижения, еще остается небольшой процент плодов, у которых дефект настолько мал и недостаточно рельефен, что современные пренатальные исследования не в состоянии его обнаружить. Некоторые из этих незначительных, пренатально нераспознаваемых дефектов могут быть излечены хирургическим путем вскоре после рождения ребенка.

К сожалению, как показал опыт, этот новый биохимический метод исследования, хотя и знаменует собой прогресс в пренатальной диагностике тяжелых нарушений нервной системы, в действительности неспецифичен. Я имею в виду, что известны и другие состояния организма, при которых наблюдается повышенный уровень альфа-фетопротеина. Вероятно, наиболее распространенная из таких ситуаций — наличие в матке умершего или умирающего плода. Большинство других условий, при которых уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости повышается, встречается редко (например, врожденный нефроз — поражение почек).

Поскольку концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови плода высока, случайно захваченная при амниоцентезе кровь плода способствует повышению уровня альфа-фетопротеина в пробе амниотической жидкости. Вот почему исследование ультразвуком приобретает особую важность: оно дает акушеру возможность обойтись без прокола плаценты, позволяя избежать загрязнения пробы амниотической жидкости кровью. Ложно-положительные результаты обнаружения высокого уровня альфа-фетопротеина в случаях, когда плод на самом деле не поражен, могут усугубить проблему. Бывало, хотя и редко, когда родители в сомнениях и страхе по поводу повышенного уровня альфа-фетопротеина принимали решение прервать беременность и тем самым лишались совершенно здоровых детей. В моей лаборатории риск ложно-положительного результата в установлении уровня альфа-фетопротеина не превышает 1 случая на 1000.

Удалось также установить, что при высоком уровне альфа-фетопротеина в амниотической жидкости белок просачивается и в систему кровообращения матери. Теоретически имеется возможность брать у матери на 14—20-й неделях беременности пробу крови и, исследуя содержание альфа-фетопротеина, узнать, не страдает ли ее плод открытым дефектом головного или спинного мозга. Такого рода исследования были начаты в Англии, проводились в нашей лаборатории и кое-где в других местах. Как показали предварительные данные, простое взятие пробы крови у матери на концентрацию в ней альфа-фетопротеина позволяет обнаружить анэнцефалию у плода в 90–95 % и спинномозговую грыжу примерно в 90 % тех случаев, когда плод поражен одной из этих болезней. Поэтому, установив повышенный уровень альфа-фетопротеина крови у матери, следует рекомендовать более точный диагностический амниоцентез. Однако предстоит немало поработать, прежде чем этот метод станет частью повседневной пренатальной врачебной практики. Такого рода исследования чрезвычайно важны для службы здравоохранения в целом. Достаточно сказать, что в одних только США ежегодно рождаются 6000–8000 пораженных этими недугами детей. Эти дефекты встречаются в 1 случае на каждые 500 рождений, поэтому их следует относить к числу наиболее распространенных врожденных пороков.

Фетоскопия.

Эта техника предполагает прямое рассматривание плода через крошечный, подобный подзорной трубе, инструмент, калибр которого не превышает диаметра широкой иглы для подкожного впрыскивания. Фетоскоп (так называется этот инструмент вводится в матку через брюшную стенку под местным обезболиванием. Описываемая процедура в настоящее время находится в стадии изучения и разработок, но уже сейчас можно сказать, что она представляет собой значительный прогресс в пренатальной диагностике. Первый технический прием — введение иглы в плаценту для получения крови плода — впервые был выполнен в экспериментальном порядке перед осуществлением операции искусственного аборта. Много позже посредством взятия крови непосредственно из плода был поставлен пренатальный диагноз тяжелой наследственной гемолитической анемии (талассемии). Это заболевание наиболее часто встречается в этнической группе средиземноморского происхождения (см. гл. 6). Тем же способом удалось поставить пренатальный диагноз и в случае серповидноклеточной анемии.

Конечно, предстоит еще немало поработать над развитием инструментария и технологии, а также над проблемой безопасности самой процедуры. Однако успех начинаний поистине революционизирует все связанное с пренатальной диагностикой. Получение крови плода для хромосомного анализа позволит, например, дать ответ через три-четыре дня вместо трех недель или более. Некоторые же биохимические нарушения могут быть диагносцированы в тот же день, когда получена кровь плода (вместо обычных почти шести недель ожидания результатов). Преимущества для охваченных страхом родителей очевидны: это означает раннее начало лечения (если оно возможно) или быстрые действия (если беременность требуется прервать).

Другая, весьма значительная польза фетоскопии — возможность наблюдать внешнюю, поверхность плода. Это позволяет распознавать крупные физические дефекты, например заячью губу и волчью пасть, ненормальную форму ушей или полное их отсутствие, деформированные конечности и их отсутствие, аномалии позвоночника и т. д.

Обследование «внутреннего пространства» — волнующая и побуждающая к дальнейшей работе перспектива. Сейчас при использовании фетоскопов очень малого калибра можно наблюдать лишь незначительные участки тела плода в одном поле зрения. Например, можно совершенно ясно видеть ухо, но, поскольку инструмент не способен сгибаться, врач испытывает трудность при желании рассмотреть лицо. Есть и другая весьма существенная проблема: плод как бы подвешен в движущейся жидкости и следовать за ним с негибким инструментом очень трудно. А кроме того, использование инструментария больших размеров и длительное маневрирование фетоскопом внутри матки грозит выкидышем. Пока лишь в немногих медицинских центрах успешно продвигается работа по миниатюризации фетоскопов. Прогрессу в этой области препятствуют законы, принятые в ряде американских штатов (например, в штате Массачусетс).

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ПЛОДА ЧЕРЕЗ МАТЬ.

Имеется несколько нарушений плода, диагноз которых может быть поставлен путем исследования матери без амниоцентеза. Наиболее известный пример — резус-несовместимость. При другом заболевании, метилмалоновой ацидурии, изучение мочи матери может насторожить врача в отношении болезни плода.

Совсем недавно стало использоваться знание того обстоятельства, что клетки крови плода через плаценту проникают в кровоток матери. Научно-исследовательская группа из Станфордского университета (Калифорния) под руководством профессора Леонарда Герценберга впервые создала аппарат под названием «сортировщик клеток». Среди выполняемых им функций следует назвать способность отбирать из миллионов клеток крови матери в ее кровотоке относительно малое количество клеток крови плода. Если описываемая работа увенчается успехом, это будет означать возможность проводить пренатальный диагноз многих нарушений организма без амниоцентеза. К сожалению, прежде чем этот замечательный аппарат станет годным к повседневному употреблению, исследователям предстоит преодолеть весьма значительные технические трудности.

Наибольшие успехи в пренатальной диагностике наследственных болезней достигнуты в предупреждении умственной отсталости, тяжелых и смертельных генетических дефектов. Однако многие наследственные болезни еще не поддаются пренатальной диагностике, и очень важно, чтобы будущие родители знали о таких ограничениях. Вместе с тем в обозримом будущем очень многие родители испытают счастье рождения здоровых детей, которых иначе у них вообще не было бы, если учитывать существующий для них генетический риск. Этими возможностями выбора они всецело будут обязаны прогрессу пренатальной диагностики.

Глава 17. Этика, мораль, закон и пренатальная диагностика.

Любой значительный успех клинической практики, вызванный тем или иным крупным достижением в медицинской науке, неизбежно порождает социальные и правовые проблемы. Пересадки почки и сердца — лишь два недавних тому примера. «Новая генетика», лучшей иллюстрацией возможностей которой служит пренатальная диагностика, вызвала, как и ожидалось, серьезные волнения как в семьях, так и в обществе в целом. Принятие этих новых возможностей зависит прежде всего от личных убеждений и моральных принципов и, конечно, от идеологии и законов государства. Именно поэтому возникают проблемы и дилеммы, которые затрагивают и плод, и родителей, и врачей, и наши общественные институты,

РОДИТЕЛИ.

Все родители, имея выбор, предпочли бы, несомненно, иметь нормального и здорового ребенка. Однако сама возможность такого выбора появилась лишь недавно, в конце 60-х годов, когда научились определять, является ли плод носителем тяжелого генетического дефекта или нет. Понятно, что если обнаруживается неизлечимое заболевание, родители могут своевременно предпочесть аборт. Решение Верховного Суда США о легализации абортов (1973 г.) устранило последнее препятствие в тех случаях, когда родители предпочли бы выбрать круциальный диагностический тест, каковым является пренатальное исследование плода,

Предварительное обязательство.

Есть родители, которые отвергают аборт и скорее предпочитают не знать, является ли плод дефектным. Другие, обеспокоенные моральными аспектами аборта, часто соглашаются на проведение амниоцентеза и пренатального исследования плода в надежде, что дефект не будет подтвержден и тем самым вопрос об аборте не возникнет. Учитывая это, некоторые исследовательские центры требуют от родителей, обращающихся с просьбой о проведении амниоцентеза, предварительного обязательства подвергнуться операции аборта, если будет установлен генетический дефект плода. Это, как я полагаю, недопустимое требование, поскольку родители обладают исходным правом знать все не только о собственном здоровье, но и о здоровье будущего ребенка. Центры, настаивающие на упомянутом предварительном обязательстве, ссылаются на расходы и возможные осложнения, связанные с пренатальным генетическим исследованием. По их мнению, подобные затраты не могут быть оправданы, если даваемые на их основе рекомендации игнорируются. В моей лаборатории, в свете моих убеждений, пренатальное исследование доступно без предварительного обязательства на аборт всем, кто желает и имеет основания подвергнуться амниоцентезу. В конечном счете те родители, которые терзаются сомнениями, вовсе не неизменны в своем отношении к аборту: сталкиваясь со столь неприятной информацией о том, что плод действительно имеет серьезный генетический дефект, большинство родителей независимо от их национального происхождения предпочитают прервать беременность.

Абортировать ли дефектный плод?

Фундаментальный принцип пренатальной диагностики сводится к попытке убедить родителей с повышенным риском[34] в том, что они могут избирательно иметь непораженных детей. В самом деле, только примерно в 3 % всех исследованных беременностей (с повышенным риском) плод оказался столь дефектным, что в этих случаях можно было с уверенностью говорить о развитии в будущем умственной отсталости или другого тяжелого (даже фатального) генетического заболевания. Следовательно, только примерно в 3 % всех исследованных беременностей возникает вопрос о проведении операции аборта, которая обычно и осуществляется. Однако именно пренатальная диагностика позволила тысячам родительских пар, которые были слишком подавлены, чтобы оценить значение грозящего им риска, иметь здоровых детей. Действительно, все больше супружеских пар благодаря пренатальному диагнозу могут теперь иметь детей и лишь иногда вынуждены прервать беременность.

Те же родители, которые предпочли бы скорее подвергнуться высокому риску иметь дефектного ребенка, чем делать аборт, имеют право оставаться верными своим убеждениям, хотя на протяжении всей последующей жизни они будут мучиться, сознавая, что обрекли своего ребенка на боль, уродство и, возможно, на трагедию постоянного пребывания в больницах. (Я не могу здесь добавить ничего иного, кроме как воспроизвести точку зрения, сформулированную Верховным судом штата Род-Айленд: «Любой ребенок имеет законное право начать жизнь в здравом уме и со здоровым телом».).

Возможно, кто-либо ожидает, что те, кто отвергает абортирование явно дефектного плода, должны сами осуществлять уход за своим страдающим ребенком, который не держит кал и мочу, может никогда не научиться самообслуживанию, лишен зрения и слуха, глубоко слабоумен и нуждается в уходе день и ночь. Полагаю, вы были бы изумлены, узнав, как много семей, отвергающих аборт по «моральным причинам», помещают своих больных детей в дома для хронически больных. Но, на мой взгляд, это также их право.

Я очень часто видел отчаяние и полнейшую безнадежность у родителей, которые пытались осуществлять уход за своими тяжело больными детьми в домашних условиях. Но и те, кто помещал таких детей в больницы, почти всегда были глубоко подавлены чувством вины. В любом случае я тверд в отношении их права выбора. Я решительно не согласен с той точкой зрения, разделяемой все возрастающим числом людей, что родители, которые отказываются от пренатального диагноза и потому производят дефектных детей (а этого можно было бы избежать), должны нести финансовую ответственность за уход и обеспечение таких детей. (Точка зрения этих родителей основана на том, что все мы так или иначе благодаря налогам платим за обеспечение дефектных детей.) Мне кажется, однако, что родители, ждущие ребенка, обязаны думать о предстоящем им будущем, прежде чем отказываться от пренатального диагностического исследования. Но, повторяю, я не считаю, что обязанность или право врача или общества «указывать» родителям, как им поступать.

Жена или муж?

Затруднительные ситуаций возникают в тех случаях, когда муж, настроенный против аборта, не соглашается с женой, желающей абортировать дефектный плод. Вы можете представить себе (если уже не встречались с этим) женщину — носителя сцепленного с полом заболевания, такого, например, как мышечная атрофия, которая намерена прервать беременность, если плод мужского пола, тогда как ее муж, считающий, что право решающего голоса принадлежит ему, настаивает на сохранении беременности. Суды уже сталкиваются с такими проблемами, а недавно в штате Иллинойс суд отказал в иске мужу, который пытался воспрепятствовать жене сделать обычный медицинский аборт. По мотивировке суда, право собственности «расширяется в такой степени, чтобы включать решение женщины, прерывать или не прерывать беременность». Такая позиция согласуется с установленным юридическим принципом, в соответствии с которым каждый взрослый, будучи в здравом уме, имеет право решать, что будет сделано с его собственным телом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА ПЛОДА.

Многим лабораториям, включая нашу, неоднократно предлагали осуществлять пренатальное определение пола со следующей целью: если плод не относится к конкретно желаемому полу, родители могут сделать попытку осуществить аборт. Лично я придерживаюсь той точки зрения, что пренатальное определение пола с целью «планирования семьи» не является веским аргументом в пользу проведения очень дефицитного и трудоемкого диагностического метода, и на этом основании всегда отказываюсь от предоставления такого рода услуг. Казалось бы, эта позиция находится в противоречии с моими основные ми принципами о том, что родители имеют право знать о плоде все, включая его пол. Однако когда мы сталкиваемся с тем фактом, что только в США примерно 200000 женщин ежегодно нуждаются в пренатальном исследовании в связи с их относительно поздним возрастом или по другим причинам и что в 1974 г. удалось исследовать лишь около 3000 женщин, я без колебаний обслуживаю только тех, кто относится к группам с повышенным риском.

ВРАЧ.

Вопрос о доверии и общении.

Иногда родители пораженного ребенка могут настойчиво требовать от своего врача, чтобы он никоим образом не вступал в контакт с другими членами семьи, которые также рискуют завести ребенка с той же болезнью. При мышечной атрофии, например, сестры матери (пораженного ребенка) подвержены повышенному риску оказаться носителями соответствующего гена болезни.

Будете ли вы считать, что врач прав, если он, минуя супругов, с которыми имеет дело, обратится к сестрам матери и проинформирует их об угрожающем им риске и о доступных возможностях уточнить опасность, например с помощью пренатального диагноза? Не полагаете ли вы, что врач, поступающий таким образом в интересах сестер, подвергающихся риску, может или даже должен быть привлечен к суду за разглашение профессиональной тайны и злоупотребление доверием за передачу Частной информации? Явным прецедентом, оправдывающим врачей, нарушающих доверие консультирующихся, являются параграфы закона, требующие, чтобы врач сообщал о лицах с некоторыми заразными болезнями, в частности менингитом. В подобных случаях закон гарантирует врачу полную неприкосновенность.

В просвещенном обществе вы вправе ожидать доверительного общения внутри семьи, следствием которого должна быть осведомленность о тяжелой наследственной болезни у их собственных (возможно; умерших) сибсов или у других близких членов семьи. К сожалению, как уже отмечалось, родители нередко скрывают от своих детей факты пребывания в специальном медицинском заведении или смерти от наследственной болезни дефектного ребенка или близкого родственника. Не считаете ли вы, что такие дети (которые сами могут быть носителями этого генетического дефекта) имеют юридическое право знать о нарушениях у их сибсов или других членов семьи? Какую правовую помощь получат эти индивиды и какова роль врача в раскрытии истории семьи? Закон не очень-то помогает в таких ситуациях, а во многих американских штатах за намеренное разглашение профессиональной тайны врач может даже быть лишен разрешения на врачебную практику. Если вы намерены вступить в брак и обеспокоены возможностью, что ваш будущий супруг (супруга) окажется пораженным наследственной болезнью, будете ли вы ожидать, что врач вашего супруга ознакомит вас с историей болезней в его семье? Как бы вы чувствовали себя, если бы у вас, в вашей семьё была эта болезнь и ваш врач рассказывал бы об этом? Сочли бы вы его поступок этичным и законным?

ПЛОД.

Вопросы, вопросы…

Поистине целый каскад, вопросов обрушивается на нас во время бесед и консультаций относительно плода и прав родителей. Кто может оспаривать право супругов иметь детей? Сохраняется ли за ними это право, если они. подвержены высокому риску произвести на свет дефектного ребенка? Если мать, например, страдает от болезни, называемой фенилкетонурией, то практически все ее дети будут или умственно отсталыми, или носителями тяжелых врожденных дефектов. Некоторые утверждают, что в подобных ситуациях родители не имеют права продолжать производить на свет дефектных детей. Но вправе ли общество, действующее для блага всех своих членов, взять на себя ответственность выносить решения и даже издавать законы, запрещающие (или разрешающие) появление на свет генетически аномальных детей? Может ли общество ограничивать рождаемость (как это делают, например, в Индии)? Или даже детей определенного цвета кожи? Имеет ли право какая-нибудь группа людей, исходя из религиозных или идеологических соображений, запрещать родителям предотвращать рождение ребенка с дефектом? Уместно ли утверждать, что плод не просто часть тела женщины, но самостоятельное существо, которое ей предоставлено только для осуществления божьей воли? А если плод действительно должен рассматриваться как живое существо с равными правами, разве не имеет каждый плод (или ребенок) неотъемлемое право родиться без физических и умственных дефектов? Иными словами, обладает ли плод правами в обществе, и если обладает, то когда он их приобретает, на каком сроке беременности?

Плод и закон.

Размышления о правовом статусе плода осложняются двумя существенными проблемами. Во-первых, Верховный Суд США не дал плоду определения «личности», узаконенного в конституции. Во-вторых, до сих пор не пришли к единому мнению, когда начинается жизнь. Некоторые религии утверждают, что жизнь начинается с зачатия. В своих стремлениях по возможности точно определить, когда начинается жизнь, медицина приняла концепцию жизнеспособности, определяемой как способность существовать вне организма матери. До недавнего времени жизнеспособным, т. е. способным существовать вне материнского тела, считался плод в возрасте около 28 недель беременности. Однако по мере прогресса медицины момент наступления жизнеспособности отнесен на более ранние сроки, где-то между 24-й и 28-й неделями беременности[35].

Сейчас уже совершенно ясно, что плод обладает юридическими правами. По этому вопросу состоялось немало судебных решений и всякий раз за плодом признавалось право наследования имущества[36]. Некоторые суды наделяли плод юридическими правами с момента зачатия при условии, что он родится живым — даже если успеет сделать хотя бы один вдох. И действительно, бывали случаи, когда лица, ответственные за смерть отца, подвергались судебным преследованиям по искам детей убитого, хотя к моменту его смерти эти дети были еще в утробе матери. Другие суды в таких случаях признавали право плода, только если преступление против отца совершалось, когда плод был уже жизнеспособным.

Иск за «неправедную» смерть.

Существует несколько причин, которые могут привести к смерти плода: самопроизвольный аборт, внутриутробная смерть, роды мертвым плодом, смерть сразу же после рождения, рождение живым, но с повреждениями или дефектами. Американские суды непоследовательны в принятии решений об уплате денежного возмещения за мертворожденных младенцев и детей, родившихся преждевременно живыми, но умирающих тотчас же или вскоре после рождения. Некоторые суды, игнорируя понятие жизнеспособности, присуждали возмещение за вред, нанесенный зародышу в первые недели беременности.

Иск за «испорченную» жизнь.

Более тяжелыми и трудными оказываются судебные процессы, возникающие как следствие так называемого иска за «испорченную» жизнь. Весьма показательно дело, которое было представлено на решение Верховного суда штата Нью-Джерси. Мать под присягой утверждала, что рассказала врачам о том, что на сроке беременности в два месяца переболела коревой краснухой. Она, ее супруг и их ребенок предъявили врачам иск за небрежность на том основании, что они не предупредили женщину о возможном появлении на свет ребенка с врожденными уродствами и тем самым помешали ей сделать аборт. Ребенок действительно родился с тяжелыми дефектами зрения, слуха и речи. Суд поставил перед истцами вопрос: был ли бы вообще ребенок рожден, если бы врачи не пренебрегли своими обязанностями? И еще: что лучше — жить, хотя и с тяжелыми дефектами, или не жить вообще? Таким образом, в этом случае жалоба на врача, по сути дела, есть не что иное, как иск за «испорченную» жизнь. Верховный суд штата Нью-Джерси отказал в, иске, поскольку закон не усматривает преступления в разрешении родить ребенка, даже с дефектами.

В другом случае беременность была следствием изнасилования умственно отсталой женщины другим больным, содержавшимся в том же государственном заведении. Позднее ее сын предъявил иск штату, который будто бы проявил халатность, не устранив условия, сделавшие возможным его зачатие. И в этом случае суд отказал истцу в компенсации.

Когда возникает жизнь?

Суды уже принимали решения относительно юридических прав плода, между тем как общество и его законодательные органы только приступали к дискуссиям и выработке законов. Тем не менее ни суды, ни общество никогда не будут в состоянии удовлетворительно решить серьезнейшие морально-этические проблемы, возникающие в связи с новейшими достижениями пренатальной диагностики. Вновь и вновь задаются вопросы: когда плод начинает вести индивидуальное существование? В момент зачатия или когда оплодотворенное яйцо имплантируется в стенку матки? Происходит ли это в момент начала сердцебиения или когда обнаруживается электрическая активность клеток мозга? Или только тогда, когда плод становится жизнеспособным (между 24-й и 28-й неделями), т. е. способным существовать вне организма матери? Поскольку никогда не удается примирить взгляды тех, кто считает, что жизнь начинается с зачатия, со взглядами тех, кто трактует жизнь в терминах ее качества, достоинства и гуманности, мне кажется, было бы разумным предоставить людям следовать их собственным верованиям, но не позволяя им навязывать свои религиозные и прочие взгляды другим.

Человеческая природа такова, что если может быть сделано что-нибудь хорошее, как в случае пренатальной диагностики, оно в конце концов делается. Однако то, что нам с вами кажется хорошим и правильным, другому может показаться дурным с моральной и этической точек зрения. Как же в таком случае выработать законы, отражающие наши гуманистические интересы? По мнению бывшего профессора Университета штата Виргиния Джозефа Флетчера, признанного знатока этики, «если права человека вступают в конфликт с его нуждами, нужды должны восторжествовать… Права — это не что иное, как формальное признание обществом известных человеческих нужд, и поскольку с изменение ем условий нужды меняются, права также должны подвергнуться изменениям».

ОБЩЕСТВО.

То, что хорошо для вас и вашей семьи, отнюдь не обязательно должно быть хорошо для общества в целом. Процесс достижения определенного соотношения выгод между нуждами индивидуума и целями общества непрерывен. Возможность предупреждать наследственную болезнь с помощью пренатальной диагностики стала реальной на фоне стремив тельного развития науки во всем мире. В то время как с горизонта некоторых стран все еще не исчезли призраки голода, болезней, стихийных бедствий и войн, многие страны обеспокоены другими заботами, в том числе ростом населения, правами женщин, последствиями легальных и нелегальных абортов, вопросами эвтаназии[37] новорожденных с врожденными дефектами и лиц, страдающих неизлечимыми повреждениями мозга, а также непрерывно растущей стоимостью длительного медицинского лечения и ухода за безнадежными больными.

Если рассматривать проблему в историческом плане, западное общество в целях достижения общего блага своих членов сделало некоторые шаги по пути улучшения служб здравоохранения. В отдельных американских штатах создано для этого немало необходимых условий. Так, законодательно оговорено прохождение вакцинации или иммунизации против оспы, кори, коревой краснухи и полиомиелита. Власти одного штата требуют проверки на венерические болезни и резус-несовместимость, а другого даже обязывают лечить венерические болезни, туберкулез и инфекционную болезнь глаз у новорожденных. Администрация штата оставляет за собой право заключать умственно неполноценных граждан в специальные медицинские заведения. В большинстве штатов запрещены браки между близкими родственниками — двоюродными братьями и сестрами и др. В ряде штатов приняты законы о принудительной стерилизации, а значительное число кодексов даже предлагает властям стерилизовать умственно неполноценных, содержащихся в специальных заведениях[38]. В отдельных штатах разрешена стерилизация некоторых осужденных уголовных преступников.

Выявление носителей наследственной болезни.

В настоящее время в различных штатах США появилось множество законов, регулирующих вопрос о скрининге для выявления носителей наследственной болезни. Некоторые из них принимались в такой спешке, что, например, в одном штате (Джорджия) настойчиво добивались абсурдного — иммунизации против серповидноклеточной анемии! Чтобы обеспечить максимум возможностей, разумнее всего предоставить молодым людям, вступающим в брак, возможность прежде всего пройти обследования, чтобы определить, не являются ли они носителями известных наследственных болезней. Это наилучший путь предотвратить любую неожиданную трагедию в дальнейшем. Пока же вступающие в брак обязаны проходить только одно обследование с целью исключения венерического заболевания сифилисом.

С другой стороны, проведение широких программ скрининга (в особенности на серповидноклеточную анемию) наталкивается на множество проблем. Следует надеяться, а в действительности необходимо требовать, чтобы любая информация о носителях наследственной болезни оставалась строго конфиденциальной. Имеется несколько инстанций, где система сохранения тайны иногда оказывалась нарушенной, тем самым польза и ценность таких программ была снижена. К числу такого рода нарушений прав личности относятся особого рода осложнения для лиц (носителей болезни), когда, например, комиссия по страхованию жизни, получив соответствующую информацию, могла отказать в выдаче страхового полиса или, на худой конец, лишить страховой премии. Хотя для подавляющего большинства заболеваний носители их сами не подвергаются сколько-нибудь повышенному риску заболеть[39], однако можно ожидать (и это научно обосновано), что срок их жизни укорочен.

Расходы и выгоды пренатальной диагностики.

Кое-кому из читателей может показаться бесцельным размышлять о выгодах профилактических программ, когда нет еще способов лечения и единственной реальной возможностью выбора остается аборт. Однако некоторые факты неопровержимы. Даже перегруженный налоговым бременем налогоплательщик часто понимает, что там, где предупредительные меры возможны, на них следует соглашаться. Постоянно увеличивающиеся расходы на содержание в специальных медицинских заведениях для хронических больных можно уподобить дренажной канаве, по которой постоянно утекают наши финансы. Известно, что планируемая стоимость пожизненного содержания в таком заведении одного больного с болезнью Дауна составляет по меньшей мере 250 тыс. долларов; пожизненное содержание детей со спинномозговой грыжей оценивается в 100–250 тыс. долларов. Есть над чем задуматься налогоплательщику![40] Ежегодно в США рождаются около 20000 детей с различного рода хромосомными аномалиями и примерно 8000 — с анэнцефалией или спинномозговой грыжей (см. гл. 9), если ограничиться напоминанием только об этих двух наиболее распространенных врожденных дефектах. Стоимость их содержания в специальном заведении в настоящее время составляет примерно 6 тыс. долларов в год. Следовательно, общество ежегодно затрачивает 2 млрд. долларов только на детей с этими врожденными дефектами. Оплата текущих расходов за 20 лет превысит 40 млрд. долларов!

Вот почему волей-неволей мы вынуждены думать об экономических аспектах пренатальной диагностики, памятуя о том, что эти новые методы медицины используются в основном применительно к заболеваниям с неизлечимыми умственными дефектами или к тяжелым и смертельным наследственным болезням. Принимая во внимание стоимость амниоцентеза и пренатальных исследований, а также стоимость избирательного аборта, можно подсчитать стоимость всех профилактических расходов. Если учесть только женщин в возрасте 35 лет и старше в одних лишь США, общие необходимые расходы на проведение исследований у таких женщин достигнут 63 млн. долларов. Как мы уже говорили, американки от 35 лет 0 выше, составляя всего 5 % женщин детородного возраста, рожают примерно 25 % всех детей с болезнью Дауна. Запланированные расходы на пожизненное содержание больных детей, рожденных матерями в этом возрасте, показывают, что общество должно ассигновать на эти цели примерно 2 млрд. долларов в год — почти в 32 раза больше расходов на профилактическую пренатальную диагностику и избирательные аборты!

Закон и пренатальные исследования.

В середине 70-х годов пренатальные исследования, ставшие уже вполне доступными в США, применялись все еще совершенно недостаточно. Вполне возможно, что для эффективной программы в конечном счете необходима законодательная поддержка. Но если эта возможность осуществится, возникнет новая проблема разграничения между добровольной и обязательной пренатальной диагностикой и добровольным и обязательным абортом дефектного плода. Добровольная программа амниоцентоза и, следовательно, добровольное устранение генетически дефектного плода с точки зрения религии или по каким-либо иным соображениям будут представляться людям наиболее справедливыми и наименее оскорбительными. Любая программа, которая сделает амниоцентез обязательным, будет, по всей вероятности, в такой, же мере жесткой и в отношении абортирования дефектных плодов. Поскольку статуты о принудительной стерилизации[41] существуют по меньшей мере в 21 американском штате, общество тем самым уже создало предпосылку предотвращать зачатие потенциально дефектных детей. Как уже отмечалось выше, попытки принятия таких законов стали более реальными после принятия Верховным Судом США постановления об аборте. Но, как я полагаю, любой закон о введении обязательного амниоцентеза и принудительного аборта, вероятно, будет отвергнут, поскольку он представлял бы собой покушение на сугубо интимный характер деторождения и на права, запрещающие исследования и потрясения организма, не вызываемые необходимостью.

На мой взгляд, наиболее мудрым решением проблемы будет, если законодатели и правительство направят свои усилия на ознакомление людей с новейшими успехами медицины и в этой связи ассигнуют средства на предотвращения генетических дефектов. Если обществу все же придется смириться с введением законов о пренатальной диагностике, то важным утешением для него, как я надеюсь, будет помощь дальнейшему развитию технологии, чтобы сделать ее доступной для тех, кто больше всего в ней нуждается. Любой закон подобного рода должен обязательно иметь непринудительный и лишенный каких-либо дискриминационных элементов характер, делая особый упор на уважение свободы выражения собственного мнения и прав индивидуума. В то же время каждый из нас должен всегда быть на страже, памятуя трагедии, о которых поэт сказал: «Да, это так, но допускать того мы были не должны».

Глава 18. Болезни сердца, гипертония и наследственность.

Вы опасаетесь сердечного приступа? Почему? Значит ли это, что у вас есть семейный анамнез сердечной болезни? Как вы себя ведете при больном сердце?

Сердечно-сосудистые болезни поражают практик чески каждого. Подавляющее большинство этих заболеваний организма вызывается как наследственными, так и экзогенными факторами, действующими в отдельности или, что бывает чаще, совместно. Я сделаю акцент на изложении вопросов, связанных с наследственными факторами сердечно-сосудистых болезней, лишь по необходимости уделяя внимание влияниям окружающей среды, если они действуют в одном направлении с наследственным предрасположением.

Наследственные сердечно-сосудистые болезни многообразны. Особое значение среди них придается трем видам. Первый: вы или ваш ребенок можете родиться со структурным пороком сердца, таким, как дефект перегородки сердца или уменьшение сердечного клапана. Второй: в возрасте 40–50 лет у вас может обнаружиться стенокардия, сердечная недостаточность, болезнь венечных артерий, снабжающих сердце кровью, или резкое повышение артериального давления. Третий: болезни сердца являются сопутствующими осложнениями при различных типах наследственных заболеваний.

Рассмотрим эти три главные категории наследственных сердечно-сосудистых болезней раздельно и подробнее.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

Сердце формируется в первые восемь недель беременности. Часто бывает, что будущая мать все эти восемь недель не знает о своей беременности, а когда она узнаёт об этом, сердце плода уже сформировав лось. Не зная о беременности, женщина может принимать определенные лекарства или переболеть различными инфекционными болезнями и тем самым невольно способствовать возникновению врожденных пороков сердца у плода. Пороки развития сердца, вызванные коревой краснухой, приводят к образованию дефекта межжелудочковой перегородки, или к сужению легочной артерии, или к незаращению протока между аортой (через которую сердце питает организм) и большой легочной артерией, питающей легкое (незаращение Баталлова протока).

Известно, что все эти структурные аномалии сердца, такие, как отверстие в межжелудочковой перегородке или недостаточность клапана, могут быть вызваны также наследственным механизмом. Часто невозможно отличить случаи, когда болезнь вызвана скорее воздействием окружающей среды, чем наследственными факторами. Наиболее приемлемое объяснение возникновения этих болезней — совместное действие и тех, и других причин. Некоторые из болезней сердца чаще обнаруживаются у детей, родившихся осенью и зимой, что заставляет предположить влияние какого-то экзогенного фактора, возможно вируса (см. гл. 5 и 6).

В каждом отдельном случае явно отделить эффекты воздействий окружающей среды от эффектов наследственных факторов очень трудно, однако с достаточной долей уверенности можно допустить, что последние определяют в среднем 3–5 %-ный риск повторного появления в семье детей с пороками сердца; если у супружеской пары двое пораженных болезнью детей, риск повторения повышается до 8—12 %, если таких детей трое — риск достигает 25 %. Если поражен один из родителей, то риск родить ребенка с таким же пороком сердца при первой беременности составляет. 3–8 %. К порокам сердца этой категории риска относятся (если перечислить только наиболее распространенные болезни) упомянутые выше дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, незаращение Баталлова протока и сужение устья легочной артерии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Сердечно-сосудистые заболевания — наиболее распространенная по сравнению со всеми другими болезнями причина смертности в США и, вероятно, в большинстве других промышленно развитых стран. Огромное большинство этих болезней, выражающихся в истончении и уплотнении стенок артерий, объединяется под общим названием артериосклероз. Особую важность имеет тип артериосклероза, называемый атеросклерозом, который сам по себе является наиболее частой причиной смертности в США,

Атеросклероз.

Хотя атеросклероз — поистине бич современной цивилизации, он вовсе не является новой болезнью. Это заболевание распознано у египетских мумий; древние греки описывали его в своих сочинениях. При атеросклерозе накапливаются жировые и фиброзные вещества, образующие полоски, бляшки и узелки в основном на внутренних стенках самых больших артерий, включая три венечные артерии, которые питают сердце. Эти вещества, увеличиваясь в размерах, приводят к тромбам и в конце концов могут закупорить коронарную артерию и вызвать сердечный приступ вследствие недостатка кислорода в мышце сердца. Научные данные ясно свидетельствуют о том, что атеросклероз начинается в детстве. Следы атеросклероза были обнаружены в главных венечных артериях у детей, умерших до достижения возраста половой зрелости. Сильно развившийся атеросклероз нередко находили у солдат, погибших на войне, а им не было и 20 лет!

Сердечный приступ в основном происходит из-за недостатка крови (а следовательно, кислорода), поступающей в сердечную мышцу. Именно такие приступы являлись главной причиной смертности мужчин после 35 лет и лиц обоего пола старше 45 лет. Смерть, наступающая до 50 лет, настигает преимущественно мужчин; примерно треть всех смертей мужчин от таких сердечных приступов случается до 65 лет. В возрасте между 35–55 годами смертность среди белого мужского населения США в пять раз выше, чем среди белых женщин. После прохождения женщинами критического возраста — так называемой менопаузы — различия уже не столь заметны. У женщин с повышенным артериальным давлением, с диабетом и в начале климактерического периода степень риска такая же, как у мужчин. К странам с наивысшей смертностью мужчин европейского происхождения в возрасте 45–65 лет относятся: ЮАР, США, Англия, Шотландия, Канада и Австралия. В большинстве западноевропейских и латиноамериканских стран процент смертности в аналогичных возрастных группах гораздо ниже. В Японии уровень смертности в этом возрасте примерно в пять раз меньше, чем в США.

Другие факторы, приводящие к различиям, социально-экономического порядка: чем выше доход, тем выше жизненный уровень и тем чаще наступают преждевременные сердечные приступы. Факторы, способствующие более частому проявлению сердечных приступов у состоятельных групп населения, — это прежде всего более высокое содержание жиров в пище и почти полное отсутствие физической нагрузки. Однако в целом явные различия в частоте сердечных приступов у представителей различных социально-этнических групп объяснить не просто. Так, например, у шотландцев и жителей Северной Америки процент смертности от преждевременных сердечных приступов вдвое выше, чем у шведов; в то время как среди белого населения Южной Африки сердечные приступы — обычное явление, они исключительно редко встречаются у негров, живущих в тех же местах. Различия в частоте заболеваний сердца, связанных с высоким содержанием в крови жиров (холестерина или триглицеридов), между различными группами в одной стране или между нациями отражают, по-видимому, фундаментальные различия наследственной восприимчивости к тем или иным факторам окружающей среды, которые проявляются в разных культурах.

Факторы, которые вызывают, утяжеляют или ускоряют сердечные приступы.

Наряду с наличием генетической предрасположенности выявлены и другие факторы, вызывающие, утяжеляющие или ускоряющие ранние сердечные приступы. Независимо от вашей генетической предрасположенности вы должны помнить, что развитию сердечной болезни способствуют:

1) высокое содержание в крови холестерина или триглицеридов, обусловленное различными причинами;

2) повышенное артериальное давление;

3) курение;

4) сахарный диабет;

5) недостаточная физическая нагрузка;

6) тучность;

7) эмоциональные стрессы;

8) семейный анамнез, т. е. ранние сердечные приступы у близких родственников, особенно у родителей или братьев и сестер;

9) противозачаточные средства, принимаемые внутрь.

Для женщин моложе 40 лет риск развития сердечно-сосудистой болезни вследствие приема противозачаточных таблеток минимален, если только на них не действует ни один из перечисленных выше факторов. Женщинам же старше 40 лет, особенно тем, у кого в семье есть или были сердечные больные, а также тем, кто выкуривает свыше 20 сигарет в день, принимать внутренние противозачаточные средства следует крайне осторожно (а возможно, и вовсе не принимать).

Доказано, что у женщин, принимающих противозачаточные таблетки или драже, повышается содержание в крови жиров и тем самым увеличивается риск заболевания кровеносных сосудов, питающих мозг. Это приводит к появлению в них тромбов, которые в свою очередь вызывают инсульты (закупорку сосудов головного мозга). Имеющиеся данные убедительно показывают, что сердечные приступы перед менопаузой случаются гораздо чаще у тех женщин, которые принимают противозачаточные средства. Еще не совсем ясно, повышается ли риск сердечных приступов у женщин после менопаузы, когда они принимают женские гормоны. Мужчины, выкуривающие более пачки сигарет в день, подвержены сердечным приступам на 70 % больше, чем некурящие мужчины. Процент смертельных случаев также пропорционален количеству выкуриваемых сигарет. Связь между курением и преждевременными сердечными приступами в такой же мере относится и к женщинам, но сказывается на них не столь тяжко, как на мужчинах.

НАСЛЕДСТВЕННО ВЫСОКИЙ РИСК КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ.

Как показали специальные исследования, 50–85 % всех заболевших коронарной болезнью до 50 лет имеют в крови повышенное содержание холестерина и/или триглицеридов. Известны четыре типа наследственных нарушений, которые почти неизменно оказываются ответственными за эти состояния.

Семейная гиперхолестеринемия.

При этой весьма распространенной болезни высокий уровень холестерина в крови приводит к стенокардии — одной из самых известных среди всех наследственных болезней, поражающих людей! Примерно каждый 1 из 500 человек располагает геном, делающим семейную гиперхолестеринемию (т. е. повышенное содержание холестерина в крови) даже более распространенной, чем кистофиброз поджелудочной железы или серповидноклеточная анемия.

Семейная гиперхолестеринемия наследуется по доминантному типу (см. гл. 5). Иными словами, если вы больны, то существует 50 %-ный риск, что у каждого из ваших детей будет та же болезнь. Если же и вы и ваш: супруг (супруга) носите в себе один и тот же аномальный (мутантный) ген семейной гиперхолестеринемии, риск появления у вас больного ребенка возрастает до 75 % (для каждого ребенка). Дети, получившие ген от обоих родителей, окажутся очень тяжело пораженными. Уровень холестерина в крови у них будет очень высокий, поскольку они получили двойную дозу аномального гена. Количество накопленных жиров у них будет столь велико, что они начнут проступать на коже (вокруг глаз или сухожилий); более того, у таких детей стенокардия будет проявляться в юности и даже в детстве. Люди, получившие по одному аномальному гену семейной гиперхолестеринемии от обоих родителей, редко живут дольше 30 лет.

Семейная гиперхолестеринемия может быть обнаружена у новорожденного путем анализа крови, взятой из пуповины и, разумеется, также при дальнейших анализах крови по мере роста ребенка. Следует заметить, что сам по себе «нормальный» уровень холестерина еще не означает, что у вас не проявится это заболевание в будущем, особенно если вы подвержены риску. Дело в том, что у пораженных болезнью и здоровых членов семьи величины содержания холестерина в крови могут частично совпадать. И если вы действительно подвержены риску, то помимо повторяющихся анализов крови на содержание в ней холестерина очень важно провести более тонкие исследования (определение холестерина в так называемых белковожировых частицах низкой плотности). (Следует помнить, что при исследовании крови на холестерин нужно с вечера не принимать никакой пищи, иначе результат не будет соответствовать истинному положению вещей.).

Примерно половина мужчин с этим нарушением обычно обнаруживает какие-либо симптомы стенокардии в возрасте 50, в крайнем случае 60 лет. Риск заболеть стенокардией у женщин, носителей вредных генов, несколько ниже, но тем не менее больший, чем у прочих женщин. В США, Англии и Финляндии среди людей среднего возраста, выживших после сердечных приступов, 3–6 % болеют семейной гиперхолестеринемией. Легко доступная терапия включает в себя сокращение холестерина в пище и потребления жиров в чистом виде.

Недавно было установлено, что о наличии аномального гена семейной гиперхолестеринемии могут свидетельствовать выращенные в лаборатории клетки кожи. Следовательно, пренатальный диагноз этого биохимического нарушения становится возможным уже в начале жизни плода. В редкой ситуации, когда оба родителя знают, что обладают вредным геном, они, как только станет известно, что плод поражен тяжелой формой болезни, угрожающей сердечными приступами и смертью в юношеском или еще более раннем возрасте, вправе прервать беременность.

Семейная гипертриглицеридемия.

Это наследственное биохимическое нарушение встречается едва ли не вдвое чаще, чем семейная гиперхолестеринемия, о которой мы только что говорили! Частота его проявления в популяциях, как подсчитано, почти 1 случай на 300 человек. Эта болезнь также сочетается с ранней стенокардией, но проявляющейся не столь часто, как при семейной гиперхолестеринемии. Для семейной гипертриглицеридемии характерен высокий уровень содержания триглицеридов в крови и вовсе не обязательно высокое содержание холестерина.

По имеющимся данным, болезнь, по-видимому, также передается как доминантный признак. Это должно означать, что если вы сами больны, то существует 50 %-ный риск, что каждый из ваших детей столкнется с той же болезнью. В действительности же, несмотря на теоретические расчеты, симптомы этой болезни в детском и юношеском возрасте проявляются лишь у 10–20 % детей пораженных ею родителей.

Предполагается, хотя это еще не вполне ясно, что формы сахарного диабета, возникающие из-за недостатка инсулина, равно как и тучность, чаще встречаются у людей с высоким уровнем в крови триглицеридов. У лиц, страдающих этой болезнью, находят очень высокое содержание в крови жиров, особенно в случаях запущенного диабета, после значительного употребления алкоголя или приема противозачаточных таблеток либо женских половых гормонов (эстрогенов). Поэтому если вы страдаете гипертриглицеридемией, необходимо в первую очередь следить, нет ли у вас диабета, не злоупотреблять алкоголем и избегать применения эстрогенных препаратов. Кроме того, для людей, склонных к полноте, большое значение имеет снижение веса.

Семейная комбинированная гиперлипидемия.

Третий тип наследственного нарушения с повышенным содержанием жиров в крови имеет еще большее распространение, чем описанные два. Он поражает 1 человека из каждых 200. При этом нарушении также очень часты сердечные приступы. Гиперлипидемия обычно проявляется к 30 годам. Примерно в одной трети случаев у больных повышается содержание в крови холестерина и триглицеридов, в другой трети — лишь уровень холестерина, а у оставшейся трети — только уровень триглицеридов.

Это заболевание также наследуется по доминантному типу: если вы больны, то имеется 50 %-ный риск передать болезнь каждому из ваших детей.

В США и, вероятно, в других западных странах по меньшей мере одно из трех рассмотренных заболеваний поражает 1 из каждых 100 человек. Цифры говорят сами за себя. В результате сердечных приступов погибает множество людей, у которых ранее никогда не находили ни одного из этих биохимических нарушений. Постановка специального диагноза — дело не простое, поскольку необходимо тщательно изучить историю семьи и проводить другие исследования, позволяющие отличить три описанные выше болезни от четвертой, носящей название полигенной гиперхолестеринемии.

Полигенная гиперхолестеринемия.

Определить это нарушение трудно, поскольку, как видно из его названия, повышенное содержание холестерина связано здесь с воздействием одновременно многих генов, а также экзогенных факторов.

Примерно у половины всех американцев в возрасте до 30 лет отмечается повышенное содержание холестерина в крови. В 40 лет и старше этот процент еще выше. Уровень же триглицеридов при этом состоянии не повышается. Поэтому было бы весьма разумно, если бы все взрослое население США периодически проходило проверки на содержание холестерина. Подход к предотвращению болезни и ее лечению не отличается от рассмотренных трех первых нарушений.

Семейные, но не наследственные болезни.

Результаты многих исследований указывают на факт накопления случаев стенокардии в некоторых семьях. Однако истолковать результаты весьма трудно, поскольку в этих исследованиях не проводили различия между разными типами болезней, о которых мы говорили. Более того, в них, как правило, не выделено и влияние факторов окружающей среды (в том числе курения, отношения к еде), общих для всех членов семьи и скорее приобретенных, чём наследственных.

Имеются и некоторые другие сопутствующие факторы — вторичные и случайные. Например повышение содержания в крови холестерина при отсутствии семейного анамнеза болезней сердца могут возникать просто спорадически (т. е. случайно) или быть вызваны второстепенными причинами, в частности гипофункцией щитовидной железы или каким-то заболеванием почек. Нередки спорадические случаи повышения содержания жиров в крови при отсутствии болезни сердца в истории семьи. Такие случаи носят название спорадической гипертриглицеридемии.

Болезни сердца и стресс.

Девять факторов, повышающих риск приобрести болезнь сердца и перечисленных выше, показывают, что «семейное» вовсе не обязательно оказывается наследственным. Приведем еще один весьма показательный пример. Шведские ученые исследовали группу идентичных близнецов в случаях, когда стенокардией страдал только один в каждой паре. Они сосредоточили свое внимание на психологических аспектах жизни близнецов. Выяснилось, что чем больше степень неудовлетворенности жизнью, тем тяжелее формы стенокардии.

И вновь группы крови!

В гл. 6 мы уже упоминали об HLA — антигенах тканевой несовместимости. Австралийские исследователи предположили, что группа крови HLA-8 (и, возможно, W15) может быть сцепленной с генами, предрасполагающими к высокому содержанию в крови холестерина и в дальнейшем к развитию стенокардии. Лица с группой крови HLA-8 определенно имеют значительно больший риск проявить диабет в детстве, гиперфункцию щитовидной железы и другие нарушения. Итак, не только неумеренность в еде и курении, но и ваша группа крови системы HLA может повлиять на риск заболеть стенокардией,

«Запрограммированность» коронарных артерий.

Теперь вы уже вряд ли удивитесь, если услышите, что даже анатомическое расположение трех главных венечных артерий и соединяющих их кровеносных сосудов, по-видимому, генетически предопределено. Особого рода различия в распределении путей, по которым сердечная мышца получает кровь, делают иногда отдельные участки сердца более уязвимыми к нарушениям кровотока в коронарных артериях вследствие атеросклероза. Более того, генетические факторы определяют и особенности строения самих коронарных артерий. Так, например, евреи ашкенази, живущие в Израиле, среди которых стенокардия распространена чаще, чем среди йеменских евреев или среди бедуинов (живущих в Израиле), имеют более развитые внутренние оболочки и мышечные волокна коронарных, артерий, чем представители двух других упомянутых групп. Эти структурные особенности могут привести, к увеличению образования и отложений холестерина, иными словами, к развитию атеросклероза.

Встречаются и некоторые другие болезни, выражающиеся в повышенном содержании жиров в крови, но такие заболевания редки. В этих случаях риск рождения больного ребенка колеблется (если один или оба родителя поражены им) от 25 до 50 %. Характерной чертой этих нарушений является раннее развитие стенокардии, которое обычно наблюдается до достижения 50-летнего возраста.

Что вы должны делать?

Если вы узнали, что поражены одним из рассмотренных наследственных нарушений с повышенным содержанием жиров в крови, следует по крайней мере надеяться, что вы бросили курить и определили для себя меры лечения, включая снижение веса, точное соблюдение режима, необходимого при диабете, исключение приема внутренних противозачаточных средств, эстрогенов и алкоголя. Кроме того, вы должны пользоваться лекарствами, которые порекомендует ваш врач.

Однако вероятнее, что в то время, когда вы читаете этот раздел, вы еще не знаете, больны ли вы. Если у вас есть (или были) кто-то из родителей, брат или сестра, у которых сердечные приступы отмечались до достижения ими возраста 50 лет, вам рекомендуется пройти полное медицинское обследование и сделать анализ крови (натощак) на холестерин и триглицериды. Лечение общедоступно, и вы причините только вред себе самому и членам вашей семьи, если не воспользуетесь им. Однако, как показало специальное исследование коронарных болезней в США, медикаментозное лечение с целью изменения состава жиров в крови не столь эффективно, как умеренность в еде и внимание к факторам высокого риска (курение, переедание и др.), о которых мы уже говорили. Исследования крови на наличие холестерина и жиров, возможно, потребуется проводить не раз, особенно если есть подозрение на присутствие в организме одного из нарушений. Другие члены семьи, не достигшие к этому времени 30-летнего возраста, также должны позднее проходить повторные исследования, поскольку в детском и юношеском возрасте анализы часто не показывают высокого содержания в крови холестерина и жиров.

Исследовать или не исследовать?

Сознавая, каким бедствием для всех нас являются болезни сердца, мы должны серьезно задуматься над исследованиями крови в начале жизни. Главный смысл их проведения, разумеется, в том, что ранняя постановка диагноза подтолкнет к принятию профилактических мер. Сначала исследуют кровь, взятую из пуповины младенца при рождении, затем исследования проводятся последовательно одно за другим на протяжении первого года жизни ребенка… Но ни одно из них еще не означает успеха, ибо повышенное или даже нормальное содержание холестерина (или триглицеридов) еще ничего не означает. Достаточно сказать, что высокое содержание холестерина при рождении было обнаружено у детей без семейного анамнеза болезней сердца, тогда как в других случаях у детей при рождении содержание холестерина оказывалось в норме, а после года у них находили генетическое нарушение. Бывает, что генетические нарушения с высоким содержанием холестерина в крови не проявляют себя до юношеского или даже более позднего возраста.

В настоящее время, вместо того чтобы исследовать каждого новорожденного, считают более разумным брать пробу крови только у детей, один из родителей которых страдает каким-либо из трех рассмотренных выше заболеваний с высоким содержанием холестерина и/или триглицеридов.

ГИПЕРТОНИЯ.

Проблема.

В США гипертонией болеют примерно 24 млн, человек, и со своими главными осложнениями-сердечными приступами, сердечной и почечной недостаточностью — она занимает высокое место среди причин ранней смертности и хронического нездоровья. Чем выше артериальное давление, тем больше риск этих осложнений. Лечение болезни признано в достаточной мере эффективным примерно в 30 % случаев при умеренной и тяжелой формах гипертонии. При мягкой же форме гипертонии результаты лечения ненадежны. Сейчас полное лечение получают только 15–20 % больных гипертонией американцев. Основная проблема в том, что большинство людей не измеряют свое давление и не знают о том, что они гипертоники. По этой же причине часто бывает, что первый приступ гипертонии длительное время остается нераспознанным. (А когда вы в последний раз измеряли свое кровяное давление?).

Причины высокого артериального давления.

Истинная причина гипертонии устанавливается примерно лишь в 10 % случаев. Наиболее распространенная из всех известных причин — болезнь почек или кровеносных сосудов, питающих почки. Возможность хирургическим путем устранить дефект и излечить гипертонию представляется лишь в немногих из таких распознанных случаев.

Недавно исследователи пришли к весьма убедительному выводу: женщины, принимающие противозачаточные средства в виде таблеток, драже и пилюль, имеют в 2–6 раз больший риск заболеть гипертонией. Если вы принимаете такие средства и у вас высокое артериальное давление, вы поступите разумно, если, посоветовавшись с врачом, прекратите прием этих препаратов по крайней мере на полгода. Это даст возможность определить влияние противозачаточных пилюль-на ваше давление.

Наследственные аспекты.

Хотя причина гипертонии в 90 % случаев остается неустановленной, имеется немало данных, указывающих на роль наследственных факторов. Твердо установлено, например, что гипертония поражает многих членов одной семьи, однако каким образом она передается от родителей к ребенку, до сих пор не ясно. Тем не менее не исключено, что некоторые механизмы, приводящие в конечном счете к повышенному артериальному давлению, контролируются наследственными факторами.

Может показаться, что детального обследования всех гипертоников в семье, повторенного через несколько лет, вполне достаточно, чтобы ответить на этот вопрос. К сожалению, это не так. Исключительно трудным оказывается учесть и отбросить результаты влияния факторов окружающей среды. Для иллюстрации сказанного ознакомимся с исследованиями, проведенными недавно в Шотландии, где широко распространены сердечно-сосудистые заболевания.

В результате целого ряда более ранних исследований было установлено, что гипертония и болезни сердца распространены в областях с мягкой питьевой водой. В западной части Шотландии (как и в других местах) питьевая вода не только чрезвычайно мягкая, но, кроме того, часто хранится в свинцовых резервуарах и пропускается через свинцовые водопроводные трубы. Кислотный характер мягкой воды способствует растворению свинца и попаданию его в питьевую воду. Шотландские исследователи усмотрели естественную связь в этой местности гипертонии с повышенным содержанием в крови свинца. Имеем ли мы здесь дело с причиной или следствием или же эта связь — чистая случайность, еще не установлено. Однако такой вывод не может не внушать беспокойства, ибо по крайней мере еще в двух исследованиях, была подмечена связь между повышенным содержанием в крови свинца и гипертонией.

Известно, что повышенное артериальное давление чаще встречается у негров независимо от возраста и пола, чем у белых. (Гипертония распространена также у японцев.) Каждый четвертый негр в конце концов заболевает гипертонией. Это наблюдение явно свидетельствовало бы о действии генетических механизмов, если бы не веское возражение, которое говорит о том, что привычки негров в приготовлении и употреблении пищи отличаются от привычек белых. В частности, доказано, что они употребляют больше соли, а соль, как известно, усугубляет гипертонию. Дело еще более осложняется, если принять во внимание, что кальций в пище, особенно в молоке и молочных продуктах, уменьшает воздействие соли на давление. Между тем установлено, что многие негры значительно чаще, чем белые, страдают непереносимостью молока (точнее, молочного сахара, называемого лактозой), и эта непереносимость генетически детерминирована. Отсюда, как утверждают ученые (хотя и довольно косвенным путем), наследственность оказывает на артериальное давление негров определенное воздействие. Но, несомненно, существуют и другие факторы.

Для оценки роли наследственности в развитии гипертонии использовались лабораторные животные. Были выведены две разные инбредные линии крыс[42]. Эти две линии обнаружили резкие различия в реакции на соль: животные одной линии на соль почти не реагировали, у крыс же другой линии развилось чрезвычайно высокое кровяное давление, и все они в течение нескольких недель умерли от почечной недостаточности. Следовательно, в этом эксперименте некоторое влияние наследственности нашло свое отражение. Однако, повторяю, у людей такие факторы обязательно будут взаимодействовать с элементами окружающей среды или даже зависеть от них.

Гипертония часто сочетается с некоторыми редкими наследственными заболеваниями, такими, как поликистоз почек и болезнь Фабри. Здесь она выступает как один из симптомов или осложнений наследственной болезни, а не как самостоятельное заболевание.

Суммируя, можно сказать, что ваши шансы заболеть гипертонией зависят от многих еще неизвестных наследственных факторов. Одна группа наследственных болезней, включая и некоторые случаи гипертонии, передается, по всей вероятности, от родителя к ребенку под влиянием многочисленных факторов. Это так называемое полигенное наследование. Если один из ваших родителей по неизвестной причине болен гипертонией в тяжелой форме, то для вас риск заболеть гипертонией составит 3–5 %. Но пока преждевременно составлять таблицы риска, отражающие реальное положение, поскольку в генетических причинах гипертонии еще многое остается неясным. Однако, если эта болезнь встречается в вашей семье или если вы негр, представляется разумным, чтобы вы измеряли свое артериальное давление хотя бы раз в год, постарались сбросить избыточный вес, избегали противозачаточных таблеток, бросили курить и резко уменьшили потребление соли.

Болезни сердца — предмет обсуждения весьма печальный, поскольку многим из нас в конце концов суждено умереть от одной из них. Если вы прожили по крайней мере 70 лет, это не так трагично, как в том случае, если ваша жизнь прервется в самом начале. Сейчас только в одних США около 16 млн. человек из-за генетической обусловленности или предрасположенности, приводящей к повышению уровня холестерина в крови, подвергаются риску сердечного приступа до 55 лет. Не принадлежите ли вы к одному из семи человек этой категории, которые встречаются на каждые 100 человек населения?

Помните: при болезнях сердца, как и во многих других случаях, предупреждение всегда эффективнее лечения.

Глава 19. Наследственность и рак.

Сейчас уже твердо установлено, что раку свойственна тенденция повторяться среди членов одной семьи. Не вызывает сомнения и то, что предрасположенность к раку наследственная. Вопрос, скорее, можно поставить так: каким образом ваши гены делают вас предрасположенным к раку и как распознать такие вредные гены в каждом из нас? В большинстве случаев наследование ракового заболевания не соответствует классическим моделям доминантной, рецессивной или сцепленной с полом передачи, на которых мы останавливались в гл. 5. Однако некоторые специфические виды рака передаются в соответствии с этими простыми закономерностями, о чем мы несколько подробнее будем говорить в данной главе.

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ РАК?

Прежде чем двигаться дальше, следует ясно представить себе, что рак — это заболевание, состоящее в том, что группа клеток, произошедших, по-видимому, из одной клетки, начинает ненормально размножаться, вторгается в окружающие ткани, и распространяется через кровоток и лимфатическую систему в другие участки организма. Рак — это злокачественная опухоль. Если опухоль просто растет, оставаясь в пределах той ткани, где она зародилась, и не затрагивает другие ткани, она называется доброкачественной, поскольку ее легко удалить и больной может не опасаться рецидива. Следовательно, отличительной чертой злокачественной опухоли является не столько ненормальный рост определенных клеток, сколько нарушение контролирующих механизмов, которые в здоровом теле заставляют клетки оставаться в запрограммированных генотипом пределах и удерживают ненормально развивающиеся клетки от вторжения в другие ткани или от распространения в другие части организма.

В зависимости от того, в какой ткани появляется раковая опухоль, их разделяют в основном на три типа. Первый, называемый карциномой, возникает а слое клеток, который образует кожу, а также входит во внутреннюю оболочку всех полостных органов, таких, как, например, желудок. Второй, возникающий в кроветворных клетках, костного мозга, в лимфатических узлах или селезенке, носит название лейкоза или лимфомы. Третий, самый редкий тип рака образуется в костях и соединительной ткани и называется саркомой.

ВАЖНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Шанс для каждого из нас заболеть раком в течение жизни составляет примерно 1 к 4. Подсчитано, что общее количество заболевших раком всех форм только в США составило в 1976 г. 675 000 случаев. После болезней сердца рак является второй из наиболее распространенных причин смертности в стране.

Рак чаще всего развивается в связи со старением организма, и это касается всех форм рассматриваемой патологии. Известно, что показатель смертности от рака толстой кишки в интервале 20–80 лет увеличивается примерно в 1000 раз, причем особенно резкий подъем наблюдается после 60 лет.

Примерно половина всех смертей падает на рак трех органов: легких, толстой кишки и молочной железы. Определить частоту какого-либо типа рака нередко весьма сложно. Так, по обычным оценкам частота рака предстательной железы у мужчин после 70 лет составляет 200 случаев в год на 100 000 мужчин (0,2 %). Однако исследование простаты при вскрытии трупов мужчин 70 лет и старые, умерших от других причин, в 15–20 % случаев показало наличие в ней злокачественных клеток, правда еще в микроскопических размерах. Таким образом, с учетом этих фактов реальная частота рака предстательной железы будет в 100 раз выше, чем при учете только больных с явно выраженными симптомами. Вполне вероятно, что каждый из нас может носить в различных тканях своего организма несколько групп ненормально развивающихся клеток. Хуже всего, что мы не знаем, какие именно факторы позволяют этим клеткам распространяться и приводить к клинически выраженной форме рака. Единственное, что очевидно, — это то, что легко исследуемые части тела позволяют скорее обнаруживать начальные проявления рака. Желудок, например, труднее исследовать, чем кожу. Результаты обследования, недавно проведенного в сельской местности штата Теннесси, позволили выявить, что примерно 4 % взрослого населения страдает определенным видом рака кожи. Бесспорно, что чем лучше возможность наблюдения, тем скорее ставится диагноз и тем успешнее лечение.

ГЕНЕТИКА ИЛИ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА?

Рак у близнецов.

Один из классических методов определения роли наследственности в развитии болезни — исследование идентичных и неидентичных близнецов. Первые развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, и им должна быть свойственна одинаковая тенденция к развитию какой-либо болезни, обусловленной общими наследственными факторами. Естественно, что если речь идет о генетическом нарушении, частота совпадений у идентичных близнецов будет больше, чем у неидентичных. Исследования рака молочной железы, желудка, толстой кишки и лейкозов показали, что степень совпадения по наличию этих опухолей у идентичных близнецов вдвое выше, чем у обычных двойняшек. Это явно свидетельствует о значении наследственных факторов, по крайней мере при упомянутых видах рака. Было также подмечено, особенно японскими исследователями, что лейкозы чаще встречаются у детей, родившихся от кровнородственных браков. Братья и сестры больного с опухолью мозга подвержены десятикратному по сравнению с прочими риску умереть от последствий этого злокачественного новообразования. Чрезвычайно важно, чтобы такие люди пожизненно находились под постоянным медицинским наблюдением.

В большинстве случаев рак, по-видимому, является следствием совместного действия генов и факторов среды. Примером такого взаимодействия может служить связь между раком легких и курением.

Иммигранты.

То обстоятельство, что рак поражает несколько человек в одной семье, живущей, например, в одном штате или в одной стране, сразу же вызывает весьма сложный вопрос. Что здесь важнее — общая наследственность или одинаковая окружающая среда? Некоторые пути к разгадке дают наблюдения за группами людей, эмигрировавших из одной страны в другую. Рассмотрим, например, частоту заболевания раком желудка в Японии, где этот вид более распространен, чем в США. (Зато в отличие от США японцы гораздо реже болеют раком толстой кишки, молочной железы и простаты.) Замечено, что среди японцев-эмигрантов в США эти различия в частоте заболеваний раком исчезают в течение одного-двух поколений. Поскольку японские иммигранты и их дети заключают браки по большей части в своей этнической группе, повышение частоты заболеваний раком у них связано скорее с изменением окружающей среды, нежели с генетическими факторами.

Другим примером могут служить евреи, переехавшие в Израиль из Европы или США. У них частота заболеваний раком остается по большей части типичной для страны, из которой они происходят. Однако у их детей, рожденных в Израиле, частота заболеваний всеми видами рака оказывается более низкой и соответствует той, которая характерна для еврейского населения, проживающего в этой стране. Поскольку обычно семьи предпочитают оставаться в той же местности или по крайней мере в той же стране, различить воздействующие на них факторы очень трудно. Проблема обнаружения причины заболевания осложняется еще и тем, что некоторые факторы окружающей среды могут привести в действие механизм образования опухоли задолго до того, как больной обратится к врачу по поводу уже явной болезни. Частота заболеваний раком легких прямо пропорциональна не количеству сигарет, выкуренных в этом году, а скорее тому количеству, которое больной выкурил 20 лет назад! Точно так же раковые заболевания как результат воздействия некоторых химикатов на производстве могут проявиться только через 10–20 лет, а то и позднее, когда их жертва больше не работает. Любопытным примером столь длительного и столь способствующего заблуждению «инкубационного» периода может служить рак полового члена. Этот вид рака встречается в основном у стариков. Однако теперь твердо установлено, что его можно избежать, применяя обрезание в первые дни жизни младенца. Эта процедура, выполненная через несколько лет, такой цели не достигает.

Гены и рак.

Наиболее приемлемая теория, объясняющая появление злокачественных новообразований у лиц пожилого возраста, предполагает, что в каждой клетке находится несколько генов, которые по отдельности или в совокупности удерживают клетку от ненормального развития, приводящего к раку. Поскольку гены спонтанно или под влиянием экзогенных факторов способны претерпевать мутационные изменения, эта возможность увеличивается по мере старения клетки. Вероятно, после нескольких, скажем пяти, мутаций контроль за поведением клетки происходит уже не столь успешно, и начинается ее безудержный рост и распространение. Согласно этой теории, многие раковые заболевания могут быть конечным результатом ряда мутаций (некоторые из них, очевидно, начинаются где-то в начале жизни ребенка). Такие мутации могут вызываться экзогенными факторами, воздействующими на эмбрион или плод еще в организме матери. Достаточно сослаться на пример употребления диэтилстильбэстрола (ДЭС)_.

Бедствие, называемое ДЭС.

В 1971 г. профессор Артур Л. Хербст с сотрудниками из Главного госпиталя штата Массачусетс опубликовал сообщение, которое впервые привлекло внимание к раку женских половых путей, в основном влагалища у девушек, чьи матери во время беременности принимали половой гормон под названием диэтилстильбэстрол. Было выявлено 7 случаев рака влагалища у женщин моложе 20 лет. Этот вид рака в столь молодой возрастной группе обычно встречается крайне редко. В августе 1973 г. было обследовано 170 больных; у 100 из них обнаружили рак влагалища, у 70 — рак шейки матки. Общее количество ДЭС, принятого их матерями во время беременности, варьировало весьма заметным образом. В большинстве случаев начало приема препарата приходилось, по-видимому, на срок около 18-й недели беременности, т. е. именно тогда, когда у плода женского пола формируются половые пути.

Группа ученых под руководством Хербста продолжала изучения, стремясь охватить как можно больше дочерей тех женщин, которые во время беременности принимали ДЭС. В ходе весьма обширных исследований они нашли 110 девушек, подвергшихся воздействию препарата, и сравнили их с 82 девушками, которые такому воздействию не подвергались. В первой группе были найдены резкие изменения как во влагалище, так и в шейке матки, но они оказались доброкачественными.

В США было предпринято несколько попыток установить число девушек, чьи матери во время беременности принимали ДЭС или аналогичные ему гормоны. Подсчеты производились на основании данных, подготовленных Бостонской совместной программой наблюдения за использованием лекарств. Как удалось установить, в 1960–1970 гг. в США родилось от 100 000 до 160 000 девочек, испытавших внутриутробное влияние этих гормонов. Отсутствовали данные за конец 40-х—50-е годы, когда этот препарат применялся, по-видимому, в еще более широких масштабах для предупреждения беременности. Не исключено, что воздействию ДЭС в США подверглись сотни тысяч, если не миллионы женщин. О появлении у них злокачественной опухоли трудно судить с определенностью; как полагают, этот риск составляет менее 4 случаев на 1000 для женщин моложе 25 лет. Средний возраст, в котором проявляется болезнь, 17 лет, а возраст, в котором находятся свыше 90 % пораженных ею женщин, превышает 20 лет.

Поскольку механизм, ведущий в итоге к образованию опухоли в женских половых путях, точно неизвестен, его можно представить в виде спектра изменений — от доброкачественной опухоли к злокачественной. Следовательно, женщины, которые еще до своего рождения подверглись воздействию ДЭС, обязаны проходить обследование у гинеколога не менее двух раз в год до конца жизни. Помните: рак излечим, если его диагносцировать своевременно.

Другие отдаленные последствия вредных воздействий на плод в утробе матери.

Помимо диэтилстильбэстрола имеются другие известные, а возможно, малоизвестные опасности, связанные с вредным воздействием на эмбрион или плод. Например, просвечивание плода рентгеновскими лучами во время диагностического исследования матери связано, как сообщалось в ряде исследований, с повышенным риском возникновения рака у детей (особенно лейкозов) несколькими годами позже. В одном из исследований высказывалось следующее предположение: у детей, подвергшихся рентгеновскому облучению в утробе матери, риск появления раковой болезни, включая лейкозы, возрастает на 40 %. И уже совсем не было неожиданностью, когда в результате некоторых исследований удалось доказать, что риск рака в детском возрасте зависит от дозы рентгеновских лучей, а также от облучения на ранних сроках беременности. И хотя помимо рентгеновских лучей имеются другие факторы, способствующие развитию рака, например индивидуальная предрасположенность, данные, которыми мы располагаем, позволяют рекомендовать беременным женщинам без особой нужды не прибегать к рентгеновским обследованиям.

Почти два десятилетия назад было сделано наблюдение, заставляющее предположить тесную связь между вирусной инфекцией в организме матери во время беременности и развитием рака у родившегося позднее ребенка. В одном ретроспективном исследовании были проанализированы данные о женщинах, переболевших ветряной оспой или свинкой на каком-то сроке беременности и коревой краснухой в первые 18 недель. В то время как в результате заболеваний коревой краснухой и свинкой случаев смерти детей от лейкоза не отмечено, сообщалось о значительном числе смертей от лейкоза среди детей, чьи матери, будучи беременными ими, переболели ветряной оспой. Имеющиеся данные не следует рассматривать как окончательные, поскольку существуют серьезные подозрения на связь вирусной инфекции у беременной женщины с возникновением не только лейкозов, но и других видов рака у ребенка.

Курение.

Связь курения и рака легких — другой пример разрушительного совместного действия генов и окружающей среды на организм человека. Вам, очевидно, приходилось встречать людей, которые всю жизнь много курили, но не заболели раком легких, хотя, по всей вероятности, страдали хроническим бронхитом и эмфиземой легких. Дело в том, что, как показал ряд исследований, отдельные лица предрасположены к раку легких в большей степени и курение способствует повышению у них активности фермента арилгидрокарбонгидроксилазы, который совокупно с курением в свою очередь приводит к раку. Этот фермент контролируется особым геном. Одна из целей развивающейся генетики в конечном счете состоит в том, чтобы определять, какие индивиды из числа курящих наиболее восприимчивы к раку.

Другие факторы.

Широкая распространенность рака легких сделала курение одним из наиболее известных факторов.

Однако существуют и другие экзогенные факторы, которые сами по себе или во взаимодействии с генетической предрасположенностью способны вызвать у человека рак. Так, лейкоз связывают с рентгеновским облучением; алкоголь влияет на возникновение рака печени; многие промышленные токсины поражают различные ткани организма человека. Аналогичным образом действуют и некоторые лекарственные препараты, включая гормоны, определенные вирусы, а также, возможно, некоторые добавки к пище и консерванты. Слишком жаркое солнце может привести к развитию рака кожи. Некоторые факторы не обязательно сами приводят к раку, но повышают возможность его возникновения, как в случае рака матки, связанного с применением эстрогенных гормонов.

Рак молочной железы и наследственность.

Рак молочной железы — один из самых распространенных видов злокачественных новообразований, — как известно, в два-три раза чаще встречается у людей, чьи родственники уже им болели. Сейчас принято считать, что существуют по крайней мере две разновидности этой формы рака: одной заболевают до климактерического периода, другой — после него. При двусторонней локализации опухоли частота болезни среди родственниц больной возрастает до 13 %. Если у женщины болезнь наступила до менопаузы и опухоль затронула обе железы, частота заболеваний у ее родственниц доходит до 17 %, тогда как при односторонней локализации эта частота составляет 3,4 %. Частота двусторонней локализации опухоли молочных желез у всех женщин с наличием в истории семьи этой болезни достигает примерно 10 %, а у тех, кто заболел ею до менопаузы, — около 15 %. Не вызывает сомнения, что наследственные факторы играют более существенную роль у женщин в возрасте 20–45 лет (особенно при двусторонней локализации опухоли), чем у женщин более позднего возраста и при поражении опухолью только одной железы. Но следует помнить, что действие наследственного механизма как причины опухоли молочной железы было установлено только в 3 % случаев этого заболевания.

В семьях, где у женщин опухоль поражает обе молочные железы до наступления менопаузы, предполагается доминантная форма наследования. Прямая наследственная связь проявляется и в том, что если у матери была двусторонняя локализация опухоли, то ее дочь подвергается почти 50 %-ному риску заболеть той же формой рака. Такой женщине настоятельно рекомендуется не только постоянно следить за собой и ежегодно производить обследование, но и научиться самой прощупывать грудь.

Существует по крайней мере еще одна разновидность опухоли молочной железы, подобная только что описанному наследственному типу. Отличительная черта этой формы, которая проявляется до менопаузы, состоит в том, что среди близких родственников больной часто встречаются случаи не только раннего и двустороннего рака молочной железы, но и лейкозы, опухоли мозга, саркомы и карциномы различных органов, включая легкие, поджелудочную железу и кожу.

Точный механизм, лежащий в основе наследственной предрасположенности к раку молочной железы, неизвестен. Имеющиеся в нашем распоряжении данные позволяют предположить, что у некоторых восприимчивых к этой форме рака женщин, вероятно, имеется недостаточность фермента под названием эстрадиолгидроксилаза, который в норме контролирует баланс эстрогенов, образующихся в их яичниках. При недостаточном удалении эстрогенов из организма даже небольшой их излишек способен стимулировать развитие опухоли в ткани молочных желез.

Рак кожи.

Ваши гены определяют цвет вашей кожи и тем самым вашу реакцию на обычное воздействие солнечных лучей. Предрасположенные люди белой расы, загорая на солнце, легко приобретают рак кожи почти исключительно на открытых участках тела (на лице, голове, на руках). Негры, равно как и представители желтой расы, проявляют большую сопротивляемость раку кожи. Нет ничего удивительного в том, что частота рака кожи значительно меняется с изменением географии местности. Так, лица с белой кожей, живущие в одном из южных штатов США, подвергаются большей опасности заболеть раком кожи. Эта форма ракового заболевания также значительно шире распространена среди людей, работающих на открытом воздухе, например среди фермеров и моряков.

Существует определенная связь между принадлежностью к той или иной этнической группе и развитием рака кожи. Так, у лиц кельтского происхождения рак кожи появляется в более раннем возрасте и встречается чаще, чем можно было бы ожидать. Следовательно, белокожие англичане, валлийцы или ирландцы, по-видимому, более подвержены этой болезни, чем другие. У альбиносов (людей с наследственным дефектом кожи и цвета глаз) кожа почти вовсе лишена пигмента. При продолжительном воздействии на них солнечных лучей все они без исключения заболевают раком кожи.

Рак и социальная среда.

Рак шейки матки чаще встречается у женщин из бедных слоев населения, что связано с более ранним началом у них половой жизни, большим числом сексуальных партнеров, недостаточной личной гигиеной, слабой врачебной заботой после рождения. Заслуживает внимания то обстоятельство, что при сходном социально-экономическом положении как у белых женщин, так и у негритянок частота заболеваний раком шейки матки оказывается одинаковой,

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ И РАК.

Возникновению рака способствует поистине целый сонм наследственных нарушений. К настоящему времени известно примерно 160 таких примеров. Рассмотрим лишь самые распространенные из них.

Установлена связь некоторых хорошо известных хромосомных болезней с последующим развитием различных типов рака. Примером, может служить наиболее частая из них — болезнь Дауна, при наличии которой, как выявилось, опасность заболеть тяжелой формой лейкоза возрастает в 10–20 раз. Повышение частоты лейкозов отмечено также при лишней 13-й хромосоме (триеомия 13) или при лишней Х-хромосоме у мужчин (синдром Клинефельтера).

Замечено также более частое возникновение различных форм рака в тех семьях, где имеется повышенная частота диабета и гиперфункции щитовидной железы среди родителей, у которых рождаются дети с болезнью Дауна.

При синдроме Клинефельтера (см. гл. 3) у юношей после достижения ими половой зрелости развивается, подобно девушкам, грудь и частота появления опухоли молочной железы в 66 раз выше, чем обычно у мужчин, оказываясь близкой к частоте рака молочной железы у женщин. При наличии лишней 18-й хромосомы (триеомия 18) чаще встречаются опухоли почки. При утрате части материала 13-й хромосомы нередко возникает опухоль глаза — ретинобластома. Предполагают, что ген, контролирующий клетки, которые могут образовывать ретинобластому, находится как раз в том участке 13-й хромосомы, который теряется (как мы помним, такая утрата называется «делецией»). Назовем еще делению хромосомы 22. Эта аномалия часто оказывается связанной с хроническим лейкозом, поражающим в основном, хотя и не только, взрослых. Она встречается, по-видимому, только в кроветворных тканях. Впервые ее наблюдали в Филадельфии, поэтому она получила название «филадельфийской» хромосомы.

Имеется группа наследственных заболеваний, характеризующихся повышенной ломкостью хромосом. Три хорошо известных, правда редко встречающихся заболевания носят названия синдрома Блума, анемии Фанкони и атаксии-телеангиэктазии; они связаны со значительным повышением (в 10–50 раз) риска развития рака. Все генетические нарушения этой группы наследуются по рецессивному типу (т, е «оба родителя больного — носители гена болезни). В этих случаях имеется 25 % шансов за то, что каждый ребенок будет поражен болезнью (см. гл. 5).

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что повышенный риск лейкоза отмечен не только у самих больных, например, анемией Фанкони, но и у носителей этого заболевания. Существуют данные о том, что среди всех умерших от лейкозов 1 из 20, по-видимому, был носителем гена анемии Фанкони.

Некоторые синдромы повышенной ломкости хромосом связаны с нарушением иммунной системы организма, вследствие чего индивидуум приобретает большую восприимчивость к инфекциям. В самом деле, известно множество генетических нарушений иммунной системы, и, как твердо установлено, в этих случаях возрастает число заболевших раком.

Защитники организма.

Наш организм защищают различные механизмы, в том числе белые клетки крови, белковые вещества, называемые антителами, и комплекс других систем, которые в совокупности предохраняют организм от проникновения чужеродных белков: бактерий, вирусов и т. п. Система, производящая антитела, назначение которых состоит в том, чтобы блокировать действие чужеродных белков, обладает способностью «распознавать» чуждое белковое вещество. Организм распознает, например, свои собственные клетки по особому белку, который содержится в клеточной мембране. Антитела в кровотоке, составляющие часть иммунной системы, могут смешиваться с инородными белками и лишать их активности. Оболочка злокачественных клеток отличается от оболочки других клеток, и, как полагают, наша иммунная система «распознает» появление новой оболочки и приводит в действие механизм уничтожения раковых клеток. Долгое время считали, что причиной роста злокачественной опухоли и распространения ее клеток в организме, приводящей к смерти человека, является именно недостаточная способность нашей иммунной системы уничтожить развивающуюся опухоль. Это происходит в тех случаях, когда надзор, осуществляемый защитными механизмами организма, ослабляется, — скажем, в пожилом возрасте. Разумеется, особые мембранные белки, «распознаваемые» иммунной системой, генетически детерминированы, как и антитела, циркулирующие в кровотоке и образующиеся в наших лимфатических узлах, селезенке и костном мозге.

Следовательно, вас не должен удивлять тот факт, что при наличии наследственных нарушений иммунной системы (хорошо изучено пока только около 7 таких тяжелых иммунодефицитарных болезней) приходится ожидать и высокой частоты заболеваний раком. Так оно и есть. Итак, если вы или кто-нибудь из ваших близких страдает этим типом наследственной болезни, вам рекомендуются величайшая осторожность и постоянное наблюдение, чтобы обнаружить рак вовремя.

Изменения в генах.

Злокачественная опухоль может возникнуть в каком-либо органе совершенно самопроизвольно и оказаться первой и последней опухолью такого рода в семье. Это так называемая ненаследственная форма рака. Но может иметь место семейное накопление определенных форм рака. Рассмотрим несколько примеров.

При особой разновидности рака глаз (называемой ретинобластомой) больного можно спасти только хирургическим путем, удалив опухоль вместе с обоими глазами. Дети таких, теперь уже слепых, людей подвержены 50 %-ному риску заболеть ретинобластомой. Недавно была установлена печальная связь между ретинобластомой обоих глаз и остеосаркомой (раком костей). Если ретинобластома поражает только один глаз, то риск для ребенка такого больного быть пораженным той же болезнью равен примерно 10-%.

Нечто подобное наблюдается и при опухоли почки Уилмса, когда двустороннее поражение считается наследственным. Представляет интерес связь этих опухолей почки с отсутствием радужной оболочки глаза. Есть данные о том, что отсутствие радужной оболочки (аниридия) может в 33 % случаев быть связано с развитием опухоли почки. Сходная ситуация наблюдается и при опухоли надпочечников (так называемой нейробластоме). Обсуждение или даже простое перечисление опухолей, для которых отмечено семейное накопление, может только сбить вас с толку. Поскольку почти для каждой опухоли существует наследственная и ненаследственная формы, лучше всего обратиться к врачу-генетику: он или успокоит вас, или порекомендует пройти нужные обследования и проследит за постоянным наблюдением и лечением.

Страх перед злокачественной опухолью мешает вам, ибо; под влиянием страха вы нередко поступаете так, словно ничего не хотите знать. Не могу еще раз самым решительным образом не сказать о том, насколько важно для каждого из вас знать свои гены. Помните: большинство форм рака, наследственного или ненаследственного, если их удается рано диагносцировать, излечимо!

Глава 20. Душевные расстройства и наследственность.

Многие считают, что наличие душевной болезни у кого-либо в семье гораздо хуже любых других заболеваний, связанных с физическим состоянием организма. Возможно, отчасти это объясняется страхом и давними представлениями о такой болезни, как о чем-то позорном и запретном, а возможно, и тем, что хронический характер подобного заболевания приводит к крушению семейных надежд. Однако появившиеся в последние годы возможности лечения некоторых душевных расстройств привели к значительным изменениям наших взглядов.

Различают две группы психических болезней — неврозы и гораздо более тяжелые психозы. Невроз — вид нарушений функций организма без какого-либо явного анатомического повреждения. Это нарушение вызвано неизвестной для страдающего человека причиной и является по сути дела душевным расстройством. При неврастении (а мы все, вероятно, неврастеники, во всяком случае в определенные периоды своей жизни) больные могут жаловаться, и с полным основанием, на поразительные по своему разнообразию симптомы: ломоту и боль в разных частях тела, головные боли, сильное сердцебиение, одышку, потерю аппетита, слабость, вялость или быструю утомляемость, ощущение уколов булавками или иголками в пальцах рук, тошноту, поносы и запоры, чрезмерную потливость или ощущение комка в горле. Душевные потрясения могут вызвать боязнь высоты, звуков, открытого или замкнутого пространства; это может быть страх перед беспокоящими мыслями или неконтролируемыми сознанием и неоднократно повторяемыми действиями. Точных научных доказательств того, что неврозы имеют генетическую основу, нет. Но все же, несмотря на роль факторов окружающей среды, следует предупредить, что дети родителей с тяжелыми формами неврозов также могут страдать от этой болезни.

В настоящей главе мы сконцентрируем внимание на наиболее тяжелых видах душевных расстройств, квалифицируемых как психозы. Сейчас описаны многие формы психозов, но убедительные научные доказательства наследственной природы найдены только для двух: шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

ШИЗОФРЕНИЯ.

Термин «шизофрения» впервые ввели в медицину около 60 лет назад для обозначения «расщепления» между мыслью и эмоциональными реакциями, что породило идею «раздвоения личности». Теперь шизофрения рассматривается как расстройство мышления и чувств, что находит свое выражение в неадекватном поведении и в усиливающемся со временем стремлении избегать контактов с людьми. Типичные симптомы весьма варьируют. Одни больные воображают себя богом, дарующим по своему усмотрению благословение или милосердие и даже карающим. Другие галлюцинируют, расхаживая и напряженно прислушиваясь к «голосам», которые они якобы слышат. Эти голоса, по их утверждением, приказывают им совершать те или иные действия, причем таким действием может оказаться даже убийство. Есть больные, которые полностью замыкаются в себе, вплоть до того, что перестают двигаться. Они способны стоять или лежать в какой-нибудь совершенно необычной позе в течение нескольких часов. Такое состояние называется «кататоническим ступором». У других развивается параноидное состояние (бредовой убежденности): больной настаивает на том, что кто-то (один или многие) преследует его, замышляют убить и т. д.

Шизофрения — распространенная болезнь. Считается, что в США ею страдает 1 из каждых 100 человек. Впервые болезнь может проявиться и в юности, и в возрасте 50 лет, но по большей части она диагносцируется у молодых людей (после 20 лет). Шизофрения поражает как мужчин, так и женщин, хотя, по-видимому, среди молодежи, страдающей этой болезнью, преобладают юноши.

Является ли шизофрения наследственным заболеванием?

Если шизофрения действительно столь распространена, как мы только что говорили, значит, в одних лишь США число шизофреников достигает устрашающей цифры — свыше 2 млн. человек! Очевидно (если считать, что эта цифра отражает истинное положение вещей), некоторые люди страдают этим заболеванием только периодически и в слабых формах, которые легко поддаются лечению. Те же, кто поражен тяжелой формой болезни, довольно быстро привлекают к себе внимание психиатров и окружающих.

В свете сказанного нет ничего удивительного в том, что люди очень часто приходят на медико-генетическую консультацию, обеспокоенные возможностью появления в их семье случаев шизофрении и желая узнать, не разовьется ли она в конечном счете у них самих или у их детей. Проведено множество исследований, для того чтобы определить, является ли шизофрения наследственной болезнью. Наиболее убедительные данные были получены в трех типах исследований: при изучении частоты повторных случаев того же заболевания в семьях больных шизофренией, по анализу совпадения заболеваемости шизофренией среди близнецов и в группах приемных детей и их кровных родственников.

Случаи шизофрении в семье.

Так как эту болезнь определяли по-разному в разных странах и даже в одной стране, накопление достоверных данных о семейной шизофрении потребовало весьма длительного времени. Тем не менее доступная в настоящее время информация ясно показывает, что наличие в семье больного шизофренией означает повышенную вероятность проявления этой болезни у других членов семьи. Оценки частоты таких случаев приведены в табл. 4. Согласно таблице, в 5 % случаев родители шизофреников оказались больны той же болезнью; брат или сестра имеют примерно 8,7 %-ный риск заболеть шизофренией и т. д.

Шизофрения у близнецов.

Близнецов, страдающих различными наследственными болезнями, исследовали бесконечно. Смысл подобных исследований заключается в том, что если нарушение организма имеет генетическую природу, то среди идентичных близнецов совпадение по заболеваемости у обоих членов одной пары будет намного чаще, чем среди обычных родственников. Исследования показали, что оба близнеца оказываются пораженными шизофренией примерно в 47 %-случаев, хотя в разных публикациях эти цифры значительно варьируют (от 15 до 85 %). Однако цифра 47 %-ного совпадения по заболеваемости шизофренией обоих идентичных близнецов гораздо выше обнаруженной в группе неидентичных (или обычных двойняшек) — 2-10 %. Вместе с тем многие специалисты, критически относящиеся к результатам упомянутых исследований, утверждают, что идентичные близнецы, живущие в очень сходных условиях воспитания, подвергаются одинаковым влияниям окружающей среды. Следовательно, их сходство не обязательно обусловлено только наследственностью. Такой вывод позволяет усомниться в достоверности близнецовых исследований.

Шизофрения у приемных детей.

Поскольку возможно, что семейная среда и в самом деле одинаково влияет на идентичных близнецов и, следовательно, может определять их большое сходство, в том числе в развитии шизофрении, исследователи под руководством профессора Сеймура Кети (Главный госпиталь штата Массачусетс) провели специальное обследование приемных детей для выяснения частоты шизофрении у детей, отданных в самом начале жизни в приемные семьи. Эти исследования проводились в Дании совместно американскими и датскими психиатрами. (Данию для исследования избрали потому, что в этой стране регистрация приемных детей и случаев заболевания шизофренией наряду с другими важными статистическими данными бережно собирается и хранится.).

В первых исследованиях определяли частоту случаев шизофрении среди приемных детей, чьи истинные родители — один или оба — страдали шизофренией. Полученные данные сравнивались с частотой этой болезни среди родных детей в тех семьях, в которые попали приемные дети. Как было установлено, число заболевших шизофренией среди приемных детей, кровные родители которых сами страдали шизофренией, втрое превышало число случаев этого заболевания среди родных детей приемных родителей. В более поздних исследованиях выяснилось, кроме того, что у приемных детей, чьи настоящие (кровные) родители не страдали шизофренией, процент случаев этой болезни был такой же, как и в среднем для популяции.

Чтобы исключить воздействие факторов окружающей среды на плод в утробе матери или во время рождения ребенка, а также в первый период младенчества, было предпринято другое исследование. Его цель была определить частоту случаев шизофрении среди приемных детей от одного кровного отца, но от разных (кровных) матерей. Как оказалось, дети отца, больного шизофренией, заболевали гораздо чаще, чем сходные с ними по всем прочим показателям дети из контрольных групп.

Оба этих весьма интересных и тщательно проведенных исследования позволяют сделать вывод о том, что генетические факторы, несомненно, играют важную роль в развитии шизофрении. Совершенно ясно, что шизофрения, как и умственная отсталость, включает в себя множество различных форм и причин, а потому в этом случае следует ожидать существования различных типов наследований.

В том, что касается влияния экзогенных факторов, некоторые научные данные заставляют предполагать, что шизофрения в детстве чаще развивается у тех детей, чье рождение (и непосредственно послеродовой период) сопровождалось осложнениями, большими, чем рождение их братьев и сестер. Кроме того, было подмечено, что у родителей, из которых по крайней мере один болен шизофренией, смерть плода или же новорожденного встречается гораздо чаще. Очень любопытное наблюдение было сделано некоторыми исследователями при обследовании детей, рожденных в больницах для больных шизофренией. Они подметили, что если симптомы шизофрении появлялись у матери в том месяце, когда произошло зачатие, обязательно рождалась девочка. Более того, если шизофрения проявлялась за два-три месяца до зачатия или даже после него, рождалось чрезвычайно мало мальчиков и гораздо больше обычного мертворожденных, детей с уродствами и даже с врожденными дефектами! Согласно некоторым исследованиям, больные шизофренией чаще рождаются в зимние месяцы, с января по март.

Ученые обратили внимание на следующий факт: лекарства, обладающие галлюциногенным эффектом, как, например, ЛСД, могут ускорить проявление шизофрении — скорее всего, у предрасположенных к ней индивидов. Некоторые психиатры делят своих психотических больных на две категории: на тех, у кого причина болезни не найдена и даже не предполагается (так называемая эндогенная форма), и тех, у кого предполагаются или прослеживаются определенные нарушения в деятельности мозга, такие, как некоторая умственная отсталость, нарушение речи и т. д. Это органическая форма.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ К ШИЗОФРЕНИИ.

Проводилось немало исследований с целью определить восприимчивость индивидов к развитию шизофрении. При использовании, например, компьютера для анализа речевых моделей больных шизофренией была отмечена тенденция к дезориентации и хаотичности мыслей и вместе с тем явно проявляющееся стремление скрыть замешательство и неловкость. Анализы речевых моделей больных сравнивались с анализами речевых особенностей их родственников, у которых не обнаруживались явные признаки болезни.

Другой прием — наблюдение за движениями глаз, следящих за раскачивающимся маятником. Исследователи ставили перед собой задачу отмечать, плавно ли движутся глаза вслед маятнику, сколько раз они останавливаются или опережают его движения. Такого рода отклонения у больных шизофренией происходят чаще, чем у здоровых людей. Особый интерес вызвало наблюдение, что «аномальные» движения глаз, следящих за маятником, значительно чаще отмечались у клинически здоровых родственников больного, чем у тех, у кого в семье вообще нет больных шизофренией.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ.

Депрессия — весьма распространенный симптом; в какой-то период нашей жизни она бывает у каждого из нас. Депрессивное состояние может испытывать совершенно нормальный человек после печальных событий, таких, как, например, смерть любимого существа, собственная болезнь или сложные семейные проблемы, и в таких случаях его обычно не рассматривают как проявление невроза. Если же депрессия наступает без каких-либо видимых причин, она может быть частью невроза страха. Мы не будем здесь касаться депрессии такого рода, а сосредоточим внимание на гораздо более тяжелом нарушении — маниакально-депрессивном психозе. Это заболевание выражается в чрезмерно повышенном настроении или же в глубокой депрессии, которые, чередуясь циклично, определяют всю духовную жизнь больного.

У индивидов с маниакально-депрессивным психозом маниакальные периоды или периоды совершенно неконтролируемого возбуждения могут сменяться глубоким отчаянием. Для одних больных характерны только периоды мании, для других — только депрессия. У каждой формы свои особые, только ей присущие черты.

Для больных в маниакальной фазе заболевания характерно в высшей степени приподнятое, хотя и нестабильное, настроение, поток идей, огромная физическая и умственная активность. Мне врезалась в память одна своеобразная больная, с которой я столкнулся 20 лет назад, еще студентом. Это была здоровая молодая женщина с живым, веселым характером. В один прекрасный день она впала в маниакальное возбуждение, стала чрезвычайно беспокойной, постоянно говорила и кричала, причем временами ее возбуждение доходило до подлинного экстаза. Она могла вдруг заявить, что исполняет волю божью, который дает ей указания. При госпитализации она настаивала, чтобы врач целовал ее, а когда он отказывался, ругала его на чем свет стоит. В палате она с трудом заканчивала фразу, переходила от рассказа о боге к активным попыткам обнять врача, принимала недвусмысленные позы, зазывала к себе всех проходящих мимо мужчин и приходила в ярость, поскольку ее усилия оказывались тщетными. Больная принималась бить посуду и стекла, рвала постельное белье, швырялась различными предметами в других. В конце концов она совершенно выздоровела, но тот период жизни, когда она была больна, полностью выпал из ее памяти.

У больных, переживающих глубокую депрессию, отмечается явное замедление мышления; их физическая активность в соответствии с духовным состоянием также снижена. Они могут думать о самоубийстве, видеть галлюцинации, слышать голоса, считать, что их преследуют, и почти не разговаривать с окружающими. Такие больные безразличны к тому, как они одеты; бывают случаи, когда они неопрятны в постели.

Наследственная ли болезнь маниакально-депрессивный психоз?

Примерно 1 из каждых 100 человек населения страдает или позднее заболеет маниакально-депрессивным психозом. Имеются убедительные аргументы в пользу того, что психоз повторяется в семьях, причем чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Как и при шизофрении, оба идентичных близнеца гораздо чаще оказываются пораженными этой болезнью, чем обычные двойняшки.

Однако тип наследования болезни не совсем ясен. Форм маниакально-депрессивного психоза, по-видимому, больше упомянутых двух основных: существуют биполярная форма, в которой маниакальные приступы перемежаются эпизодическими депрессиями, и униполярная, при которой со «светлыми» промежутками чередуются только депрессии без маний. Особо следует отметить, что семьи, в которых встречаются случаи биполярного маниакально-депрессивного психоза, обнаруживают тип наследования, характерный для сцепленного с полом доминантного признака (см. гл. 5). Это значит, что болезнь гораздо чаще поражает женщин, чем мужчин; в этих семьях пораженный отец не передает сыну своего заболевания. Девочка же в семьях, где один из родителей страдает биполярной формой маниакально-депрессивного психоза, подвергается (во всяком случае, теоретически) 50 %-ному риску заболеть этой же болезнью. Что касается униполярной формы, то доступные данные позволяют только предположить, что в этом случае тип наследования доминантный, иными словами, 50 %-ный риск пока проблематичен. В этом направлении предстоит большая работа, хотя уже ясно, что при одном определенном типе маниакально-депрессивного психоза наследственность играет существенную роль.

ДЕТСКИЙ АУТИЗМ.

Причины этого тяжелого нарушения до сих пор окончательно не установлены. Многие специалисты усматривают в нем одну из форм шизофрении, которая, как им кажется, просто проявляется в детском возрасте. Другие, ссылаясь на то, что стремление к уединению и прочие симптомы могут обнаруживаться у детей с определенными формами умственной отсталости, стремятся включить аутизм в одну из этих категорий. Третьи вообще отрицают какую-либо связь между детским аутизмом и умственной отсталостью. Но независимо от вопросов, связанных с точными определениями, характерные и разрушительные симптомы болезни слишком хорошо известны.

Во многих случаях они проявляются сразу же после рождения, но выражены настолько слабо, что часто не замечаются. Ни родители, ни врач не обращают внимания на отсутствие у ребенка зрительного (глаза в глаза) контакта с матерью во время кормления или того, что ребенок не тянется на руки и никак не реагирует, когда его берут на руки. Другие типичные признаки: явное стремление к самоизоляции, отчужденность, удаление от других, нечувствительность к боли, отношение к людям, как к предметам (больной ребенок может стоять на голове своего товарища по играм), недостаточно развитая речь, постоянное повторение определенных телодвижений — раскачивание, хлопанье в ладоши, самоповреждение, удары обо что-нибудь головой и т. д.

Наиболее достоверные данные приводят к выводу, что причиной болезни является комплексное функциональное расстройство мозгового ствола, препятствующее восприятию и получению любых ощущений и стимулов — от боли до речи.

Хотя некоторые ученые и выдвинули гипотезу о генетической природе детского аутизма, достаточно убедительных данных пока нет.

Глава 21. Диабет.

Пожалуй, вряд ли в наше время можно найти такого взрослого человека, который бы не слышал о сахарном диабете. И неудивительно, ибо, по последним подсчетам, сейчас в мире насчитывается около 200 млн. диабетиков.

Многие, конечно, знают, что у больных диабетом в крови (а также в моче) имеется высокое содержание глюкозы (или сахара) и что для них характерен абсолютный или относительный недостаток инсулина — гормона, вырабатываемого поджелудочной железой. Недостаточность инсулина создает две серьезные проблемы. Первая — это биохимические нарушения в организме, которые могут привести, если не лечить больного, к диабетической коме и смерти. Вторая серьезная опасность назревает медленно (в течение многих лет) в крупных и мелких кровеносных сосудах больного. Диабет способствует более быстрому развитию атеросклероза (см. гл. 18). Что же касается изменений мелких сосудов, в первую очередь на глазном дне, то они вызывают слепоту, а также повреждения почек. Чем дольше развиваются некоторые формы диабета, тем вероятнее изменения в кровеносных сосудах. В итоге в настоящее время больные диабетом вынуждены рассчитывать на более короткий срок жизни и ждать, что их в любой день постигнет несчастье. Вместе с тем можно встретить людей с диабетом, которые в течение десятилетий не жалуются на плохое самочувствие.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ.

Диабет известен человечеству уже несколько тысячелетий. И хотя точно нельзя сказать, кто первым дал описание этой болезни, мы знаем, что уже около 3000 лет назад она существовала в Древнем Египте. В ранних китайских медицинских трактатах также говорится о неком состоянии организма, вполне соответствующем диабету. В Индии примерно в 400 г. до н. э. врачи подметили сладковатость в моче, а также связь между тучностью и диабетом и обратили внимание на семейную природу этого заболевания. Название болезни дали в начале нашей эры римляне Аретеус и Цельсус — они называли ее диабет («сифон») и меллитус или мелли (что означает «медовый» или «сладкий»). Это было примерло в 70 г. Однако тот факт, что сладковатостью моча обязана сахару, был распознан лишь позднее, в XVIII столетии. В 1859 г. великий французский физиолог Клод Бернар продемонстрировал повышенное содержание глюкозы в крови больного. Примерно десятью годами позже при диабете было обнаружено аномальное состояние поджелудочной железы, которая, как мы теперь знаем., вырабатывает инсулин. Это привело в 1889 г. к экспериментам на животных: впервые путем удаления поджелудочной железы был выявлен диабет у собак.

В свою очередь эти наблюдения стимулировали стремления ученых получить экстракты из поджелудочной железы, способные восполнить недостаток необходимых веществ при диабете у людей. Надежный успех при применении экстрактов, приготовленных из поджелудочной железы собак, был достигнут в 1921 г. в Торонто канадскими исследователями. Инсулин продолжительного действия ввели в практику примерно в 1936 г. Экстракты из поджелудочной железы, конечно, содержат инсулин. Химическая структура инсулина человека была установлена только в Г960 г. В 1967 г. в Чикаго ученые открыли в крови большую молекулу (названную проинсулином), из которой образуется инсулин. Нет ничего удивительного в том, что проинсулин тоже находится под генетическим контролем.

ФОРМЫ ДИАБЕТА.

Распознать явный диабет у человека, который жалуется на типичные симптомы (сахар в моче и повышенное его содержание в крови), легко. Существуют различные формы диабета, и вовсе не обязательно, чтобы одна форма перепита в другую. Первый тип — это явный диабет, о котором мы только что говорили. При втором тине диабета больной не обнаруживает симптомов болезни, и повышенный уровень, глюкозы в крови у него. можно найти только после еды или после специальной пробы. (Эта проба состоит в том, что больному дают «сахарную нагрузку» через рот или путем внутривенного вливания, и через три-пять часов, измеряют, насколько повысился уровень содержания сахара в крови.) Второй тип принято, называть бессимптомным, или химическим, диабетом. К третьему типу — так называемому скрытому или стрессовому диабету — относятся случаи, при которых проба с сахарной нагрузкой дает нормальный результат, но симптомы диабета могут проявляться при стрессовых ситуациях, например во время беременности, после тяжелой инфекции, при резком ожирении, либо в связи с сердечным приступом или тяжелыми ожогами. Четвертый тип — одна из подлинно потенциальных форм диабета, показателем которого у женщин служит слишком большой вес (более 4,5 кг) ее новорожденного ребенка. Эту форму нельзя диагносцировать с полной уверенностью, равно как и нельзя точно предсказать, что такая женщина неизбежно заболеет диабетом.

ВАЖНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В США примерно 4 человека из: каждых 100 больны диабетом. Однако болезнь диагносцирована только у 2 человек из 100, т. е. приблизительно у 4 млн. американцев. Еще у 4 млн. человек диабет протекает с неясно выраженными симптомами или вовсе без симптомов и его можно диагносцировать только путем пробы с нагрузкой глюкозы.

Хотя диабетом болеют во всех странах, частота заболеваний в разных странах варьирует, что несомненно является отражением культуральных и, вероятно, генетических различий. Так, болезнь редко встречается у эскимосов, но невероятно распространена среди некоторых племен американских индейцев, таких, как пима (штат Аризона), где ею поражена, по-видимому, почти половина всей популяции. С широким распространением диабета у индейцев пима соперничает диабет среди уроженцев Индии, эмигрировавших в Южную Африку, или жителей Востока, в особенности у японцев. Причем эти случаи болезни сильно отличаются от проявлений диабета у жителей США, Великобритании и европейцев.

Частота случаев диабета повышается по различным причинам. Население растет, и продолжительность жизни людей увеличивается. (Примерно четверо из каждых пяти больных диабетом старше 45 лет.) Благодаря лечению диабетики стали жить дольше, а следовательно, они обзаводятся детьми, на что в прошлом часто не были способны. Дети больного диабетом наследуют ген болезни или восприимчивости к нему. И, наконец, тучность, которая, судя по всему, вызывает или утяжеляет болезнь, также в наши дни становится все более распространенным явлением; в результате все больше потенциальных диабетиков переходит в категорию явных больных: у 85 % больных диабетом имеется (или какое-то время был) избыточный вес.

Кого следует проверять?

Поскольку проверять кровь у всего взрослого населения практически невозможно, целесообразно сосредоточить внимание на лицах, которые, по всей вероятности, подвержены более высокому риску заболеть диабетом. Пробу с сахарной нагрузкой следует проводить не реже одного раза в год родственникам больного, которые подвержены большему риску, а также людям с избыточным весом (особенно если они старше 40 лет) и матерям, родившим детей с большим весом (свыше 4,5 кг). Каждый, кому предстоит какая-либо операция или освоение новой физической работы, или тот, кто подлежит ежегодной диспансеризации, должен подвергаться обычному анализу крови на сахар, даже если в семейном анамнезе эта болезнь не встречается.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАБЕТОМ.

Диабет развивается как по наследственным, так и связанным с окружающей средой причинам — обычно по тем и другим одновременно. Причиной может быть дисфункция поджелудочной железы вследствие опухоли, тяжелой инфекции, воспалительного процесса и т. д. Диабет может также начаться в результате различных болезней других эндокринных желез, например гипофиза. Иногда начало болезни провоцируется приемом лекарств, включая кортизон, некоторые мочегонные средства и, вероятно, лекарства в комбинации с некоторыми половыми гормонами.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ИЛИ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА?

Утверждали и продолжают утверждать, что некоторые люди генетически предрасположены к диабету, развитие которого затем стимулируется их образом жизни и окружающей средой.

Тучность.

Заболеваемости диабетом в некоторых популяциях способствует широкое распространение тучности. Твердо установлено, что содержание сахара в крови возрастает с весом тела. Изучению этой связи было посвящено исследование, которое проводили среди братьев и сестер больных диабетом, приобретших эту болезнь в основном в возрасте 30–50 лет. Как выявилось, сибсы, не страдавшие тучностью, заболевали диабетом в пять раз реже, чем их сестры и братья, страдавшие ожирением. (С другой стороны, среди южноафриканских негров-банту самый низкий процент заболеваемости диабетом у тучных женщин.).

Пока еще неясно, что именно является наиболее важной причиной заболевания — сама ли тучность или какой-то фактор питания. Наиболее достоверные научные данные указывают на жиры. Гипотеза, возлагающая вину на злоупотребление сахаром, не получила общего признания. Предположения о причинной роли недостатка в пище хрома и овощных продуктов требуют дальнейшей проверки. Между тем влияние тучности на диабет сказывается, по-видимому, скорее у тех, кто, вероятно, является носителем генетической предрасположенности к этой болезни. Любопытно, что в Японии число заболеваний диабетом значительно снизилось во время второй мировой войны и в послевоенные годы, что объясняется нехваткой продовольствия.

Заслуживают интереса результаты исследований, проводимых среди иммигрантов. Одно из таких исследований проводилось в Израиле: авторы сравнивали частоту случаев диабета среди эмигрантов, прибывших в страну из Йемена, с частотой диабета у евреев, живущих в Израиле свыше 25 лет. Среди последних больных оказалось примерно в 40 раз больше, чем среди только что прибывших эмигрантов. Другой пример — индийцы, приехавшие в ЮАР. Сообщают, что частота случаев диабета у них в 10 раз выше, чем в Пенджабе, откуда происходят их предки. Повышение частоты заболевания в 4-20 раз отмечено у полинезийцев на островах Тихого океана по сравнению с лицами полинезийского происхождения, живущими в Новой Зеландии.

Высокий уровень жиров в крови (холестерина и триглицеридов), а также высокий уровень мочевой кислоты (вызывающей подагру) независимо от того, вызвано это повышение продуктами питания или генетической предрасположенностью, принято связывать с диабетом.

Пол, возраст и количество детей.

По причинам, еще не совсем ясным для нас, соотношение больных диабетом мужчин и женщин в разные годы варьирует. Так, в начале текущего столетия преобладание больных мужчин сменилось преобладанием больных женщин. Однако через 20 лет соотношение опять изменилось в сторону преобладания больных мужчин. Возможно, эти изменения связаны с изменением взглядов на размер семьи, а также с увеличением количества тучных людей среди населения.

Мы уже отмечали, что частота явных и скрытых диабетов повышается с возрастом. В самом деле, критерии, применяемые при диагностике диабета, заставляют предполагать, что к столетнему возрасту свыше 90 % населения должны были бы заболевать по крайней мере «химическим» диабетом.

Имеются указания на то, что в отдельных областях чем больше у женщин детей, тем большая вероятность, что она заболеет диабетом. Это объясняется тем, что сама беременность представляет собой фактор, вызывающий диабет. Обусловлена ли эта связь в какой-то степени генетически, пока неясно.

Инфекция.

Предположение о том, что диабет может возникнуть вследствие инфекции, вас, возможно, удивит. Однако хорошо известно, что у животных диабет можно спровоцировать заражением вирусом, таки, как вирус Коксаки В4 или вирус ящура. Удостовериться, что диабет у человека вызывается вирусом, очень трудно: всегда можно возразить, что вирус действует не сам по себе, а как стрессовый фактор, ускоряющий развитие диабета у того, кто к нему предрасположен. Однако некоторые данные свидетельствуют о сезонных колебаниях в числе новых случаев заболевания так называемой инсулинзависимой формой диабета среди лиц моложе 30 лет; пики заболевания приходятся на сентябрь и декабрь, что заставляет определенно предположить здесь роль вируса. В этих сезонных пиках наверняка участвует вирус Коксаки В4. Высокое содержание антител к нему совершенно неожиданно обнаруживается у заболевших диабетом юношей и девушек. Дети, зараженные внутриутробно коревой краснухой, впоследствии подвержены большему риску заболеть диабетом.

При диабетах, начавшихся в детстве, в крови ребенка неоднократно обнаруживали антитела к его собственной поджелудочной железе. Неясно, вызван ли этот процесс инфицированием поджелудочной железы, но известно, что при некоторых заболеваниях организм реагирует образованием антител к своим собственным тканям и органам (щитовидной железе или надпочечнику), и такие состояния часто оказываются связанными с диабетом.

Одновременное развитие болезни у братьев и сестер — еще один признак, заставляющий предполагать действие инфекции. Я знаю семью, в которой в промежутки, не превышающие трех месяцев, диабетом заболели трое детей. Однако несмотря на такие свидетельства, картина еще больше осложняется, когда мы узнаём, что некоторые из нас генетически предрасположены к определенным инфекциям и таким образом подвергаются большему риску заболеть диабетом. Исходя из сказанного, представляется полезным рассмотреть известные нам генетические аспекты.

Генетические факторы.

Группы крови. В гл. 6 уже говорилось об ассоциациях некоторых болезней с определенными группами крови. В основном недавние сведения свидетельствуют о том, что индивиды с группами крови HLA-B8 или BW15 обладают примерно в 2,5 раза большим риском заболеть. так называемым юношеским инсулинзависимым диабетом, чем молодые люди с другими группами крови. Наиболее достоверные из доступных данных подтверждают, что сибс больного этим типом диабета имеет 10–11 %-ный риск заболеть диабетом, если у него (нее) одна из групп крови HLA-B8 или BW15; если же имеются одновременно обе эти группы, то риск повышается до 20 %. Группы крови HLA-B8 и BW15 встречаются, и довольно часто, только у больных, у которых диабет начался в детстве или юности. Для этого вида диабета особенно характерно начало в раннем возрасте, нормальный вес тела, наличие антител к собственной поджелудочной железе.

Совсем недавно установили связь между юношеской формой инсулинзависимого диабета с другими группами HLA системы DW3 и DW4; эта связь прослеживается еще более четко, чем описанная выше. Указанные группы крови были установлены у 80 % больных юношеским диабетом. Каким образом все эти группы крови делают человека восприимчивым к инсулинзависимому диабету, пока неизвестно. Заслуживает внимания еще один факт: более 70 % детей с врожденными дефектами, вызванными внутриутробным заражением коревой краснухой, и позднее заболевших диабетом, имели группу крови HLA-B8. Теперь благодаря данным о том, что больные юношеским диабетом обычно имеют группу крови HLA-B8, находят свое объяснение и сезонные пики заболеваний диабетом. Согласно современной точке зрения, лица, заболевающие диабетом в детстве или юности, обладают генами, сцепленными[43] с генами группы крови HLA-B8, которые делают их восприимчивыми к определенным вирусам. Клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин (клетки-В), очевидно, более восприимчивы именно к тем вирусам, которые поражают поджелудочную железу либо непосредственно, либо с помощью антител, вырабатываемых организмом для борьбы с вирусами.

Прежде считалось, что в паре идентичных близнецов диабет поражает обоих примерно в 50 % случаев, тогда как обычные двойняшки заболевают оба только в 9 % случаев. Но в новейших исследованиях указывается на необходимость обращать особое внимание на возраст больных. Если средние цифры показывают, что совпадение обоих идентичных близнецов по заболеванию имеет место в 71 % случаев независимо от возраста, когда началась болезнь, то среди идентичных близнецов, заболевших в возрасте 50 лет и старше, оба близнеца оказывались больны диабетом во всех 100 % случаев!

Как показывают последние данные, если один из идентичных близнецов болен диабетом, второй в подавляющем большинстве случаев также заболеет в течение ближайших трех лет. (Лишь иногда второй заболевает в пределах 10 лет после первого.).

Как и следовало ожидать, наличие в семье повторных случаев диабета устанавливается гораздо чаще, когда диабетом заболевают оба близнеца (45 %), чем тогда, когда болен только один из них (17 %). А это означает, что у совпадающих по диабету близнецов существенную роль играет генетическая компонента заболевания.

Итак, существуют два вида диабета — один, требующий для лечения инсулина, и другой, который лечится диетой. Лицам с ранним, юношеским диабетом (начало болезни до 40 лет), очень часто, но не всегда требуется для лечения инсулин, тогда как заболевших диабетом после 40 лет нередко можно лечить и без инсулина.

Если диабетом болен один из родителей.

Совсем недавно выяснилось, что редкие формы юношеского диабета, не требующие для лечения инсулина, клинически очень сходны с формами этой болезни, которые начинают проявляться после 40 лет. Это как раз та форма заболевания, которая, как теперь признано, имеет генетическое происхождение. Подобное очень важное заключение документировано весьма достоверными данными. Суть их сводится к следующему: если один из родителей болен диабетом указанной формы, риск для каждого ребенка составляет 50 %. Следовательно, вы уже должны знать, что здесь мы встречаемся с доминантной формой наследования, о которой говорилось в гл. 5. Как известно, при этой форме диабетик, даже будучи больным не один десяток лет, может не иметь серьезных осложнений. Что же касается юношеского инсулинзависимого диабета, то для него характерны очень тяжелые осложнения. Однако риск для индивидуума стать диабетиком, если один из его родителей болен этой последней формой диабета (с началом болезни в детском возрасте и постоянной зависимостью от лечения инсулином), гораздо меньше, примерно 11 %.

Если диабетом больны оба родителя.

Бесспорно, риск заболеть диабетом, если им болеют оба родителя, зависит от формы болезни. К сожалению, мы не располагаем данными, которые могли бы лечь в основу достаточно твердого мнения относительно ситуации, когда, оба родителя больны юношеским инсулинзависимым диабетом. Весьма скудны и данные, которые касались бы детей родителей, заболевших рано, но инсулиннезависимой формой диабета. Имеющиеся сведения позволяют лишь предполагать, что около ²/з подобного рода браков (когда диабетом больны и муж и жена) приводят к рождению детей-диабетиков. Более точные цифры риска для каждой беременности у такой супружеской пары в настоящее время привести невозможно. Вопрос этот остается пока открытым.

Диабет, сочетающийся с другими генетическими нарушениями.

Диабетом гораздо чаще больны люди с определенными хромосомными аномалиями, такими, как болезнь Дауна, синдром Клинефельтера и синдром Тёрнера (см. гл. 2 и 3). Хотя точных объяснений этих наблюдений нет, существует одно весьма интригующее предположение о том, что носители хромосомной аномалии и их родители генетически предрасположены к выработке антител к одному или нескольким собственным органам (например, к щитовидной железе). Образованные таким образом антитела могут повредить клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, что и вызывает диабет.

Существует бесконечно длинный список других генетических синдромов, которые сочетаются с диабетом или непереносимостью глюкозы. Кистофиброз поджелудочной железы, хорея Гентингтона и некоторые формы мышечной атрофии — только три примера из этого списка. Механизм развития диабету в каждом из этих трех случаев, по-видимому, различен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Дать совет относительно риска наследственного диабета, основываясь на данных, собранных несколько лет назад, было бы, пожалуй, неразумно. Необходимо прежде всего тщательно проанализировать повторные случаи в семье, исследовать группы крови, провести пробу с сахарной нагрузкой и, возможно, сделать еще несколько других анализов. Осложнения, которых у больного диабетом может быть, видимо, очень много, отражают скорее всего генетическую форму болезни. Для одной из форм диабета известно, что больной часто может прожить без всяких осложнений несколько десятков лет.

Мы установили, что причинами диабета могут быть: прямое наследование, взаимодействие генов и окружающей среды, а также такие явно приобретенные факторы, как, например, удаление хирургическим путем поджелудочной железы или случайная инфекция.

Диабет может быть выражен в слабой или тяжелой форме, требовать лечения инсулином или не требовать, проходить с небольшими осложнениями или давать тяжкие осложнения. Мы знаем, что чашу весов в сторону болезни может склонить унаследованная восприимчивость к инфекции, тучность или болезнь сердца. Не вызывает сомнения, что предстоит изучить многое из того, что связано с этой болезнью.

Глава 22. Лечение наследственных болезней.

Как, вероятно, спросите вы, разве можно лечить наследственную болезнь? Разве она не является неизлечимой и необратимой? Разве подобного рода нарушения организма могут быть излечимы?

Действительно, излечить полностью генетическое нарушение в настоящее время еще невозможно, но некоторый прогресс в этом направлении уже имеется. По крайней мере сейчас можно лечить подобного рода расстройства. В этой области медицины достигнуты большие успехи и установлены известные пределы. Больным можно оказать помощь, и помощь немалую; их жизни могут быть спасены, если будет распознана угрожающая им опасность. Многие из них могут прожить нормальный срок жизни. Цель лечения: не дать генетическому нарушению проявиться или постараться свести до минимума его тяжелые осложнения.

Какие же способы и методы лечения возможны по отношению к наследственным заболеваниям?

ПИТАНИЕ.

То, что некоторые продукты питания утяжеляют проявления наследственных болезней, известно уже давно. Так, очень многие негры рождаются с недостаточностью фермента лактазы, необходимой для усвоения молока и молочных продуктов. Это нарушение может не проявляться до старшего детского или даже подросткового возраста. У таких индивидов при приеме молока или молочных продуктов нарушается пищеварение. Однако, избегая употребления этих продуктов, они могут жить вполне здоровыми всю жизнь.

При некоторых наследственных заболеваниях определенные продукты оказывают на организм токсическое действие и даже могут привести к смерти или к умственной отсталости. Профессор Хсиа из Йеля составил список диет при различных болезнях, распределив виды лечения по категориям. Применим его подход и рассмотрим эти категории последовательно.

Дополнения.

Чтобы защитить больного от последствий биохимических нарушений в организме, можно использовать определенные виды продуктов и жидкостей. Некоторые указания по применению такого лечения выполнить очень просто. Например, при серповидноклеточной анемии красные клетки крови приобретают характерный вид вследствие обезвоживания организма. Поэтому очень важно, чтобы больной выпивал ежедневно большое количество воды. Вода также очень существенна при лечении цистинурии — наследственного дефекта обмена, при котором образуются камни в почках. Предотвращать образование камней в почках и мочевом пузыре помогает прием внутрь щелочей. Некоторые наследственные нарушения приводят к снижению в крови сахара (так называемой гипогликемии). Чтобы предохранить больного от осложнений, следует всего лишь обеспечить его сладким.

При других биохимических нарушениях такого простого лечения диетой, к сожалению, недостаточно. Некоторые сахара, такие, как глюкоза и галактоза, могут привести к серьезным осложнениям у людей с наследственным нарушением углеводного обмена. У новорожденного с таким состоянием организма, которое называется галактоземией, молочный сахар (галактоза) может вызвать повреждение мозга, цирроз печени, катаракту и даже смерть сразу после рождения. Всего этого можно избежать путем строгого исключения из питания с самых первых дней жизни ребенка, а еще лучше из диеты будущей матери этих видов сахаров. В таких случаях очень важен пренатальный диагноз, поскольку возможно лечение плода через организм матери.

В состоянии, называемом непереносимостью фруктозы, организм не способен воспринимать сахара, содержащегося в фруктах. Лечение облегчается тем, что часто больной сам испытывает отвращение к сладким продуктам.

Как мы уже упоминали, исключение из питания продуктов, содержащих холестерин, таких, как яйца и насыщенные жиры, очень важно для лечения некоторых сердечно-сосудистых болезней. Имеется даже такое нарушение, при котором химические вещества, родственные хлорофиллу, способны вызвать серьезное повреждение мозга и слепоту. Предотвратить болезнь или по крайней мере облегчить состояние больного можно, исключив из питания все зеленые фрукты и овощи.

Ограничения и замена.

Подлинная проблема возникает в тех случаях, если токсичным для больного с наследственным нарушением оказывается какой-то из основных продуктов питания. Исключение этого существенно важного продукта может привести к истощению, задержке роста и даже к смерти. Большое значение приобретает в таком случае замена исключенного продукта питания синтетическими заменителями. Наглядным примером сказанному служит заболевание, называемое фенилкетонурией (ФКУ). Как мы уже говорили, диагноз, поставленный в первые дни жизни ребенка, позволяет немедленно ввести ограничения в пищу, что предоставляет больным детям возможность развиваться нормально ц без тяжелой умственной отсталости, экземы, судорожных припадков и других осложнений, связанных с ФКУ.

В данном случае речь идет об ограничении фенилаланина — аминокислоты, присутствующей во всех высококачественных продуктах и необходимой для производства всех белков организма. При тщательном регулировании содержания этой аминокислоты в организме, постоянном наблюдении и замене синтетическим белком можно добиться успеха в лечении пораженного болезнью ребенка. Но лечение это чрезвычайно сложное, и его следует проводить в крупном медицинском центре. Правда, строгость ограниченного режима можно облегчить, когда ребенок начнет ходить в школу. Но многие родители отмечают огромное эмоциональное напряжение, которое вносит эта терапия в жизнь семьи. Строгая диета лишает ребенка многих продуктов, которые ему хотелось бы съесть; кроме того, некоторые синтетические заменители обладают неприятным вкусом. Систематическое врачебное наблюдение, повторяющиеся анализы крови, постоянная предосторожность в обращении с ребенком — все это болезненно затрагивает всех членов семьи. Однако нет сомнения, что без подобного рода тщательной диетотерапии и режима почти у всех пораженных ФКУ детей развились бы тяжелые повреждения мозга и их нельзя было бы вообще ни к чему приучить и ничему научить.

Когда больной фенилкетонурией вырастает, вступает в брак и решает иметь детей, появляются дополнительные заботы, связанные с новым образом жизни. В прошлом такие ситуации возникали весьма редко. Сейчас при условии, что питание больных строго контролируется, они оказываются способными вступать в брак и иметь детей. Прежде фактически все 100 % детей, родившихся у женщины, которая больна ФКУ, были умственно отсталыми. Теперь мы знаем, что если больная ФКУ во время беременности содержится на ограничительной диете, можно ручаться, что токсичный фенилаланин в ее крови не повредит мозг плода. Также совершенно ясно, что если при ФКУ у плода будет обнаружено повреждение мозга, то это необратимо.

Другой пример наследственного нарушения, которое можно лечить ограничительной диетой, — болезнь Вильсона. Она возникает в результате дефекта в обмене меди, из-за чего в мозгу и печени накапливается большое количество меди. Из питания следует полностью исключить все продукты с высоким содержанием меди, такие, как вишни, шоколад и говядина. Необходимо также принимать лекарства для освобождения организма от меди.

Добавки и замещения.

При терапии наследственной болезни особые добавки в питании могут спасти жизнь больного. Существует множество биохимических нарушений организма, при которых добавочные аминокислоты и белки приобретают решающее значение. Другой тип добавок — при лечении несахарного диабета — включает в себя воду и гормон. Несахарный диабет — сцепленное с полом заболевание, его носители — женщины, тогда как поражает оно лишь мужчин. При этой болезни почки теряют способность концентрировать мочу (этот вид диабета отличается от сахарного). Больной теряет с мочой очень много жидкости, в итоге организм оказывается обезвоженным, и в конце концов больной может умереть. Своевременный прием воды продлевает жизнь больного. Но необходимо также замещение: неспособность почек нормально функционировать объясняется недостатком гормона, вырабатываемого гипофизом (шишковидной железой в основании мозга). Специальные исследования позволили получить этот гормон в виде порошка; больные втягивают его носом, как нюхательный табак. Из носа порошок всасывается в кровь и, циркулируя по телу, достигает почек и восстанавливает их способность к нормальной работе.

Добавка в пищу витаминов может иметь исключительное значение при наследственных нарушениях обмена веществ. При таком, например, заболевании, как кистофиброз поджелудочной железы, должным образом не происходит всасывания в кишечник жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Недостаток витамина К проявляется в обильных кровотечениях и кровоизлияниях. Поскольку в некоторых реакциях организма витамины жизненно необходимы, иногда их требуется принимать в очень больших дозах.

Достигнуты успехи в лечении так называемой метилмалоновой ацидурии плода (тяжелого биохимического нарушения) путем назначения ударных доз витамина В12 непосредственно самой беременной (см. гл. 16). Это идеал, к которому мы стремимся: предотвратить необходимость аборта путем безопасной терапии плода еще в утробе матери. Нужно, твердо придерживаясь этой цели, проделать очень большую работу, чтобы избежать травмы, которую несет с собой аборт, и добиться того, чтобы дети, которых мы хотим иметь, рождались здоровыми.

Однако при кистофиброзе поджелудочной железы требуется не просто добавочное количество витаминов. Наряду с наиболее характерными для этой болезни проявлениями хронической легочной инфекции отмечается также недостаточное выделение поджелудочной железой особого фермента, необходимого для пищеварения. Поэтому больным обычно предписывают принимать внутрь экстракты из поджелудочной железы: не менее десяти таблеток с каждой едой пожизненно. Такой вид лечения не излечивает болезнь полностью, но обеспечивает больному почти нормальную работу кишечника.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

Несколько примеров помогут нам ознакомиться с видом лекарств, употребляемых для того, чтобы смягчить проявление некоторых генетических нарушений. А употребляется их очень много.

Щитовидная железа может с рождения оказаться чрезвычайно малоактивной; причины в этом случае наследственные. Простое лечение гормоном щитовидной железы предохранит ребенка от умственной отсталости: терапия должна проводиться в течение всей жизни. При другом наследственном нарушении надпочечник перестает производить гормон кортизон — ситуация, которая может привести к смерти в раннем детстве. И в этом случае проявление болезни значительно смягчается назначением кортизона в течение всей жизни. Некоторые формы подагры наследственны, и применение определенных лекарств блокирует образование мочевой кислоты, предотвращая тем самым мучительные приступы болей. При болезни Вильсона, о которой мы говорили выше, лекарство, родственное пенициллину и называемое пеницилламином, применяется для того, чтобы удалить с мочой из организма избыток меди. При наследственных болезнях с высоким содержанием в крови холестерина можно принимать для понижения его уровня никотиновую кислоту, которая препятствует образованию холестерина.

Даже в случаях, связанных с наличием лишней хромосомы, или же нехваткой одной или нескольких хромосом, больному можно оказать существенную помощь, назначая лекарственную терапию (см. гл. 2 и 3).

Модификация внутренней среды.

Этот прием опять-таки не излечивает полностью ни одно генетическое нарушение, но, модифицируя химический состав организма, можно продлить жизнь или в значительной мере улучшить ее. Совсем недавно был найден чрезвычайно эффективный вид лечения редкой, обычно смертельной болезни, поражающей в основном кожу и кишечник и носящей длинное название энтеропатический акродерматит. До 1972 г. дети с этим нарушением (наследуется в равной мере от обоих родителей) часто умирали. Английский врач Мойнехен открыл, что цинк, принимаемый больным, облегчает состояние желудочно-кишечного тракта и кожи все то время, пока больной принимает это вещество. Следовательно, прежде угрожавшая смертью наследственная болезнь хотя и не излечивается, но может быть задержана в своем развитии настолько, что, по-видимому, обеспечивается нормальная продолжительность жизни и даже без постоянного ощущения больным своего дефекта.

Некоторые наследственные болезни, поражающие новорожденных, столь тяжелы, что если их не распознать своевременно, они тотчас вызывают кому и смерть. В этих случаях у плода накапливаются биохимические продукты токсического действия, которые быстро его убивают. Лечение, могущее оказаться удивительно эффективным, состоит в замене или модификации внутренней среды ребенка непосредственно, например в полной замене всего объема крови на кровь, взятую у донора. Токсический продукт также может быть удален из организма ребенка различными способами, включая диализ с помощью аппарата искусственной почки.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

При гемофилии в крови отсутствует один из факторов, обеспечивающих ее свертывание (фактор VIII). В результате больные могут терять много крови даже в случае незначительного пореза, удаленного зуба или просто от удара либо царапины. Фактор VIII может быть получен из донорской плазмы крови, накоплен и сохранен в приготовленных из крови препаратах, называемых криопреципитинами. И хотя эти препараты не излечивают гемофилии, они благотворно сказываются на состоянии здоровья больных. Беда, однако, в том, что получение криопреципитинов в количестве, необходимом для одного больного в год, обходится очень дорого (12 000 долларов). Кроме того, для их производства требуется очень большое количество крови, а человеческой крови чрезвычайно мало, и она необходима при многих хирургических операциях и в других медицинских целях. Настоятельно необходимо выделять средства на исследовательскую работу по созданию синтетического препарата, заменяющего отсутствующий фактор свертывания крови.

В лечении многих генетических дефектов большое внимание уделяется замещению белков. При одном редком заболевании организма, как и гемофилия поражающем только мужчин, ребенок может потерять способность вырабатывать белок, называемый гамма-глобулином, который предохраняет организм от инфекции. Следовательно, его необходимо вводить в организм в течение всей жизни.

Генетически обусловленные отсутствие ферментов или их недостаток являются основными причинами очень многих наследственных заболеваний. Проблема, которая при этом возникает, иллюстрируется приводимым ниже рисунком,

Необходимая для нормального функционирования последовательность биохимических реакций в организме выглядела бы так: вещество А, содержащееся в пище, расщепляется ферментом Г и превращается в вещество Б; это последнее при нормальном процессе превращается особым ферментом М в продукт В. Если для болезни характерно отсутствие фермента М, в таком случае вещество Б не расщепляется и не усваивается организмом. Следовательно, вещество Б начинает накапливаться в больших количествах, откладывается в органах, таких, как печень, мозг, глаза или сердце, вызывает тяжелые нарушения деятельности этих органов и медленно (или быстро) приводит к смерти. Одна из последних и наиболее волнующих попыток лечения предполагает введение в организм отсутствующего фермента. Поэтому в примере, приведенном на рисунке, следует стремиться к тому, чтобы доставить внутрь или непосредственно в кровь фермент М, который затем восстановит нормальный процесс превращения Б в В. К сожалению, это легче сказать, чем сделать.

Прежде чем будет достигнут определенный прогресс в этом направлении, предстоит решить множество проблем, а это сопряжено со значительными ассигнованиями для проведения дальнейших исследований. В первую очередь надо развивать технологию выделения и получения необходимых ферментов. Ферменты должны быть активными, весьма стабильными, стерильными и в такой форме, чтобы организм не мог их отторгнуть. Всего этого можно достигнуть лишь ценой огромных усилий.

После получения или выделения фермента нужно разработать методы доставки его в организм. Самый обычный путь — прием внутрь, но для большинства ферментов он не подходит, поскольку желудочный сок способен лишить фермент активности. И хотя в создают так называемой ферментной терапии имеются определенные успехи, препятствия, которые стоят на этом пути, все еще очень велики. Даже если бы удалось достичь того, чтобы недостающий фермент поступал непосредственно в кровь, потребовалось бы решить проблему, каким образом он мог проникать в ту ткань, где накапливаются токсичные продукты.

Если таким органом является мозг, необходимый фермент может просто не достигнуть по кровеносным сосудам клеток мозга, где уже произошло повреждение. Как выяснилось, именно эта проблема теперь является главным препятствием. Но как только она будет решена, перед нами откроется возможность, к достижению которой все мы стремимся: распознавать генетическую болезнь у плода и приступать к ее лечению еще в утробе матери.

Восстановление или реконструкция.

Развитие большой головы (гидроцефалия) и связанная с этим умственная отсталость как следствие повреждения мозга могут быть предотвращены хирургическим вмешательством для уменьшения внутричерепного давления. Операции по обходному шунтированию больших вен брюшной полости могут сохранить жизнь при некоторых наследственных заболеваниях. При наследственных аномалиях лица, ушей, рук, ног и т. д. можно достигнуть коррекции или излечения путем «косметической» хирургии. Один из родителей может передать половине своих детей особый дефект — отсутствие уха или обоих ушей. Пластическая хирургия предоставляет возможность реконструировать недостающее ухо.

Новые органы взамен плохо функционирующих.

Нередко случается, что при наследственных болезнях пораженным оказывается только один какой-нибудь орган. В настоящее время появилась возможность иногда удалять и даже заменять его. Такая методика применяется при повреждениях почек в расчете на то, что удаление больной почки и имплантация новой предотвратят дальнейшие осложнения наследственной болезни и позволят больному вести более нормальную, а возможно, и долгую жизнь. В пересадке печени и селезенки уже достигнуты некоторые успехи. Среди сложных, возникающих в связи с трансплантацией проблем следует считаться не только с опасностью отторжения донорского органа, но и с тем, что имеющаяся наследственная болезнь может поразить и пересаженный орган.

Когда речь идет о наследственной болезни, каждого охватывает чувство, похожее на безнадежность. Цель, которую мы поставили перед собой в этой главе, состояла в том, чтобы предельно кратко дать представление о возможностях, существующих в настоящее время для ухода за больными и их лечения, несмотря на неспособность полного излечения. Ключом ко многим из упомянутых методов является по возможности ранняя терапия, что может предотвратить смерть или необратимую умственную отсталость.

Глава 23. Наследственность, умственные способности и расовые отличия.

По своему личному опыту вы, наверное, знаете семьи, в которых из поколения в поколение появляются слабоумные дети. Возможно, вы также бывали озадачены, видя, как из семей среднего уровня или даже посредственных выходят замечательные, блестящие личности. Возникает вопрос: допустимо ли в таком случае связывать каким-либо образом умственное развитие с наследственностью?

Определения понятия «умственные способности» лишены точности и ясности и в основном предполагают «способность к абстрактному мышлению». В 1905 г. главным образом французским психологом Альфредом Бине были впервые разработаны тесты на определение коэффициента умственного развития — КИ или IQ (коэффициент интеллектуальности). Тесты, которые Бине подготовил по поручению министерства образования Франции, были специально предназначены для измерения потенциальной способности детей к учебе в школе. Американские психологи пересмотрели и переработали тест Бине — сначала в Станфордском университете, отсюда и название — тест на КИ Станфорд-Бине.

Измерения КИ сталкиваются с многими трудностями. Обычно они проводятся специальным образом и в специальных условиях. Делаются попытки измерить основной фактор умственных способностей, но во многих отношениях эти попытки оказываются несостоятельными. Хотя тесты и в самом деле дают возможность измерять речевые и вычислительные способности, а также способность к логическому мышлению, они не в состоянии различить и выделить многие другие способности.

Много лет назад, еще до переработки, тест Станфорд-Бине показывал в среднем более высокий КИ для мальчиков, чем для девочек. Но хотя и сейчас можно встретить людей, которые убеждены в превосходстве интеллекта мужчин, факты говорят сами за себя: тщательная проверка вопросов в тестах, проведенных за многие годы, дает почти идентичные распределения КИ среди мужчин и женщин. Поскольку тест применяется для измерения потенциальных способностей к занятиям в школе и достигнутых успехов, принято считать, что он не в состоянии учесть культурные, расовые или социально-экономические различия, влияющие на развитие детей в смешанном обществе. Следовательно, умственно совершенно полноценные дети при плохих условиях воспитания могут получать низкие оценки по тесту. Иными словами, тест измеряет скорее уровень образования, чем умственные способности. Разработаны различные тесты, которые стремятся учесть эти культуральные различия, но ни один из них пока не достиг своей цели. Правда, что касается белых детей, тесты на КИ очень хорошо отражают успехи в школьных занятиях. При других же культуральных предпосылках или в других этнических группах к результатам этого теста следует относиться с изрядной долей скептицизма.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И КИ.

В 1906 г., еще до применения каких-либо тестов на КИ, некоторые исследователи пришли к выводу, что 80–90 % умственных способностей определяются наследственностью. К аналогичному заключению, во всяком случае когда речь идет о белых людях, в 1971 г. пришел профессор Р. Дж. Хернстейн из Гарвардского университета, изучавший историю проведения тестов на умственные способности. Однако профессор Леон Дж. Кэмин из Принстонского университета опубликовал убедительный анализ данных о ненаследственном характере КИ. Он пришел к выводу, что в действительности не существует веских доказательств, которые заставили бы нас принять гипотезу, что КИ хоть в какой-то степени наследуется. Что же при таких противоположных точках зрения говорят наиболее проверенные, находящиеся в нашем распоряжении научные данные?

Исследования близнецов.

Мы уже неоднократно говорили в этой книге о сравнительных исследованиях идентичных близнецов и двойняшек для оценки роли наследственности в развитии признака. Поскольку у идентичных близнецов все гены идентичны, они представляют собой уникальную возможность исследования КИ. Но так как они растут и воспитываются вместе, истолкование данных весьма осложняется из-за необходимости учитывать роль одинакового влияния на них окружающей среды. Поэтому некоторые ученые решили исследовать идентичных близнецов, которые были разлучены и воспитывались раздельно. Ожидалось, что если развитие КИ обусловлено наследственностью, оценки по тесту КИ, полученные такими идентичными близнецами, должны быть очень сходными. И действительно, некоторые из числа наиболее значительных исследований показали в высшей степени важное сходство между идентичными близнецами, выросшими вдали друг от друга, что предполагает высокую степень наследуемости КИ.

Однако Кэмин и другие указали на серьезные ошибки, допущенные в этих исследованиях. Помимо важных специальных и веских критических замечаний по методике анализа, которые он сделал в адрес этих исследований, Кэмин обратил внимание на весьма сходные условия среды, в которой выросли исследуемые дети. Во многих случаях они были помещены в дома родственников или друзей. Следовательно, воздействие сходной окружающей среды могло быть принято за воздействие наследственности. Выводы Кэмина о методической некорректности исследований разлученных близнецов, несомненно, правильны. Однако это, конечно, не означает, что наследственные факторы не вносят своей доли в развитие умственных способностей. Напротив, это без условно имеет место.

Исследования приемных детей.

Вы, вероятно, полагаете, что практика усыновления представляет уникальную возможность определять степень влияния наследственности на развитие умственных способностей. Действительно, приемный ребенок, с генами от своих кровных родителей, растет в новой среде. Если КИ а значительной мере определяется генетически, то у приемного ребенка он теоретически должен соответствовать КИ его подлинных родителей. Но так обстоит дело в теории. Однако, как показало одно исследование, проведенное в широких масштабах, средний КИ приемных детей был 117, а средний КИ их подлинных матерей 86! Столь большая разница отражает, по-видимому, заметные различия в социально-экономическом статусе семей, в которых воспитывались дети, от тех, где они родились: как известно, приемные дети весьма часто попадают в семьи, находящиеся в более благоприятном положении, чем семьи их кровных родителей.

В другом исследовании связь КИ приемных родителей с КИ их кровных детей оказалась даже несколько меньше, чем связь с КИ их приемных детей! Вместе с тем были получены и противоположные этому результаты. Бесспорно одно: ожидания, что изучение приемных детей прояснит роль наследственных влияний, пока еще не оправдались. Бесконечное количество факторов, воздействующих на развитие умственных способностей, осложняет получение убедительных выводов о соотносительности роли окружающей среды и наследственности в развитии умственных способностей ребенка.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ИЗМЕРЕНИЕ КИ.

Семья.

Исследования, проведенные в Шотландии, Франции, Нидерландах и США среди детей в возрасте 6—16 лет, одинаково показывают, что с увеличением размера семьи интеллектуальный уровень детей обычно падает. Хотя, как известно, количество членов семьи в различных слоях общества разное, эти исследования позволяют сделать вывод, что КИ снижается с увеличением размера семьи независимо от того, какое положение в обществе она занимает. Вместе с тем нет необходимости повторять, что социально-экономические условия влияют на получаемые в тестах оценки.

Из дальнейших исследований американских и голландских специалистов видно, что на снижение КИ влияет также порядок рождения. Иными словами, КИ детей, рожденных в большой семье к концу детородного периода, обычно ниже, чем у детей, рожденных первыми. По-видимому, существует связь между общим снижением КИ и порядком рождения, когда интервалы между рождениями коротки.

Семьи, в которых нет кого-нибудь из родителей, гораздо чаще создают менее благоприятные в интеллектуальном отношении условия для ребенка, что, как правило, находит отражение в его более низком интеллектуальном развитии. У детей, рано лишившихся одного из родителей, окружающая среда в интеллектуальном отношении не столь благоприятна, как у тех, кто переживает аналогичную потерю в более позднем возрасте. К такому выводу пришли исследователи, изучавшие обе ситуации. В одном из исследований, например, было замечено, что на экзаменах при поступлении в американский колледж юноши и девушки, лишенные родителей, получали оценки гораздо ниже своих сверстников из так называемых «полных» домов. Установлено, что различия в интеллектуальном развитии детей, у которых в семье нет отца, и детей из «полных» семей были тем больше, чем раньше умер или ушел из дома отец и чем меньше в то время был ребенок. Смерть, развод или просто уход отца из семьи неизменно способствуют созданию атмосферы эмоционального хаоса или стресса, которые, как и следовало ожидать, отрицательно сказываются на интеллектуальном развитии ребенка. Такое снижение КИ было обнаружено даже в случаях временного отсутствия отца и тогда, когда его уход не вызвал в семье явной стрессовой ситуации. И наоборот, появление в семье нового отца (матери) дает положительный эффект. Как было установлено, вторичный брак — будь то матери или отца — благоприятно влияет на умственное развитие ребенка.

Кроме тех особенностей, которые выявляют проводимые тесты на КИ, отражая различия между полами, существуют и другие не столь бросающиеся в глаза факторы, также влияющие на оценки. Исследователи обратили внимание, что интервалы между рождениями мальчиков несколько длиннее, чем между рождениями девочек (возможно, из-за того, что родители в среднем чаще предпочитают мальчиков). Как выяснилось, девочки чаще бывают в семьях более поздними детьми. Наконец, уже давно известно, что мальчики чаще, чем девочки, умирают еще в утробе матери или сразу после рождения. Смерть плода чаще наступает у более пожилых матерей. Все эти факторы вместе взятые позволяют объяснить различия между полами, которые выявляют тесты на КИ.

Близнецы и КИ.

Отмечено, что близнецы постоянно получают в. тестах на КИ и во время других проверок интеллектуального развития более низкие оценки, чем прочие дети. И никого не удивит, если мы скажем, что у тройняшек оценки (в среднем) ниже, чем. у близнецов. По-видимому, здесь прежде всего сказывается различие в весе, который у близнецов при рождении всегда меньше. А кроме того, более частые преждевременные роды, осложнения, вызванные недостатком кислорода, гипогликемия (низкое содержание в крови сахара), желтуха и другие неблагоприятные факторы также отрицательно влияют на интеллектуальное развитие близнецов. Но хотя это и кажется достаточно убедительным объяснением, картина не вполне ясна.

Вы вправе ожидать, что интеллектуальное развитие близнецов, разлученных в раннем детстве, будет выше, чем у близнецов, которые живут и воспитываются совместно (первым оказывают больше внимания и заботы). О роли окружающей среды в развитии интеллектуальных способностей близнецов можно судить по следующему сообщению: близнец, брат (или сестра) которого родился мертвым или умер в первые четыре недели после рождения, достигал почти такого же КИ, как и другие дети! Следовательно, малый вес при рождении и связанные с этим осложнения у близнецов — явно не единственное объяснение того, что близнецы часто отстают в своем развитии.

Расы и КИ.

Вы, несомненно, в курсе проходящей в последние годы оживленной общественной дискуссии о связи КИ с расовыми различиями. Споры вызваны главным образом стремлением объяснить, почему, в частности, КИ у негров нередко оказывается ниже, чем у белых. Есть и такие громкие голоса, которые пытаются, хотя совершенно неубедительно, утверждать, что негры по самой своей природе ниже белых людей. Полагаю, в свете предшествующего обсуждения вся абсурдность таких претензий вам уже ясна. Но, быть может, все же не помешает кратко суммировать те аспекты спора, из-за которых происходит столько столкновений вокруг КИ и расовых различий.

Найденные различия в оценках по тесту КИ между черным и белым населением США не превышают 15 единиц шкалы КИ. Мы уже обращали ваше внимание на то, что в настоящее время пока не существует таких тестов, которые полностью исключали бы влияние социальных и культурных факторов; принятые сейчас тесты на КИ едва ли могут давать точную оценку умственных способностей человека уже потому, что они связаны с развитием, проходящим на специфическом культурном фоне. Лица, которые для объяснения различий в КИ между неграми и белыми пытаются опереться на генетическую основу, серьезно заблуждаются. Мы уже называли большинство факторов, которые сказываются на замедлении развития КИ у негров США. Это прежде всего в целом более низкое социально-экономическое положение, худшее питание, более частая безотцовщина, большая частота рождения детей с малым весом и преждевременных родов, многодетные семьи, более короткие интервалы между рождением детей, отсутствие необходимых условий для культурного развития, меньшие возможности получить образование. Эти и множество других факторов, вне всякого сомнения, ставят негров США по сравнению с белыми в неблагоприятные социальные условия. Последствия этого для развития КИ должны быть ясны. Более того, быть «черным» в США означает также носить особое социальное бремя, от которого не страдают белые.

В дополнение к сказанному заметим, что КИ детей, рожденных матерями старшего возраста, постоянно оказывается выше, чем у рожденных более молодыми матерями. Следовательно, заслуживает внимания и то обстоятельство, что в США белые матери в среднем при рождении своего первого ребенка на три года старше «цветных» женщин, рождающих своего первенца.

Если бы генетические различия между неграми и белыми в соответствии с показаниями КИ действительно существовали, эта аргументация нашла бы подтверждение в различиях между черными и белыми детьми, растущими в условиях одной и той же окружающей среды. В исследовании, проведенном в Англии, сравнивались негры, белые и дети смешанного происхождения. Никаких заметных различий между группами выявлено не было; более того, в трех тестах самые низкие средние оценки получили белые дети.

Вполне вероятно, что так же, как и рост, умственные способности в какой-то степени наследуются. Ясно, что окончательно сложившиеся способности индивидуума отражают взаимодействие унаследованных факторов и условий окружающей среды. Точно так же, очевидно, ясна бесперспективность и ошибочность заключений о более низких способностях одной расы по сравнению с другой на основе только одного теста, достоверность которого сама по себе сомнительна.

РАССТРОЙСТВА С НАРУШЕНИЕМ СПОСОБНОСТИ УЧИТЬСЯ.

Повреждения мозга или расстройства его функциональных способностей могут привести к нарушению способности учиться. Один, легко наблюдаемый тип такого расстройства — повреждение мозга при рождении ребенка, например из-за недостатка кислорода или в результате кровотечения. В итоге мозг в той или иной степени утрачивает способность функционировать должным образом. Это в свою очередь связано с другими признаками повреждения мозга, в частности со спастическими конечностями и неспособностью к речи. Другой, не столь явно проявляющийся тип расстройства функций мозга, как полагают, вызван повреждениями определенных участков мозга еще в период внутриутробного развития ребенка, что впоследствии вызывает неспособность к развитию языка, речи, слуха, а также ненормальные движения тела, такие, как у страдающего гиперкинезом ребенка. Последний синдром часто рассматривают как очень слабое расстройство функций мозга. Между тем никакого характерного повреждения мозга у таких детей не обнаруживается.

Третий тип нарушений функций мозга объясняется, по-видимому, наследственным влиянием, препятствующим развитию способности к восприятию, включая способность читать и пополнять словарный запас. К этой группе расстройств относится и дислексия. Термин «дислексия», заимствованный из греческого языка, означает расстройство способности к чтению. Из всех известных нам нарушений способности к обучению наилучшая, хотя и неполная, информация о наследственных аспектах болезни, которой мы располагаем, касается дислексии; ею мы в нашем рассмотрении и ограничимся. Под «нарушением способности к обучению» подразумеваются расстройства, связанные с пониманием или употреблением языка, устного или письменного, что проявляется в пониженной способности слушать, думать, говорить, писать или считать.

Дислексия — чрезвычайно распространенное состояние; в западных странах оно встречается у одного-двух из каждых десяти взрослых людей, то есть примерно у 15 % населения. Мы имеем в виду специфическое нарушение способности к чтению, которое сохраняется у человека и во взрослом состоянии и может быть также связано с проблемами письма: изменением и чередованием букв, их добавлением, вычеркиванием или заменой. Отметим существенные характерные черты дислексии: нарушение существует несмотря на достаточные интеллектуальные способности, оно не влияет на социальное и культурное развитие и не связано с каким-либо другим очевидным расстройством мозга.

И родители, и врачи хорошо знают, что у детей с нарушениями способности к учению часто наблюдаются трудности в поведении и эмоциональная несдержанность. Иногда возникает вопрос, являются ли эти трудности причиной или следствием расстройства к учению. Вместе с тем установлено, что дети с нарушенной способностью к учению часто происходят из семей с неблагополучной домашней обстановкой или испытывающих серьезные трудности. Не удивительно, что подчас трудно указать на первопричину нарушения— то ли это действие окружающей среды, то ли наследственность. Различить же наследственные аспекты, разумеется, очень важно, поскольку, если проблему можно предугадать, можно и с успехом искать средства раннего лечения. При благоприятных условиях большинство детей с дислексией можно научить читать и писать в такой степени, что со временем они смогут избрать жизненную карьеру по своему выбору.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИСЛЕКСИИ.

Еще в 1905 г. полученные исследователями данные навели на мысль, что дислексии свойственна тенденция накапливаться в определенных семьях. Одно из наиболее тщательно выполненных и важных исследований по генетическим аспектам дислексии провел д-р Б. Хальгрен среди детей, находящихся под наблюдением Стокгольмской главной детской клиники. Обследованию подверглось 276 пациентов (из них лично Хальгрен наблюдал 270 детей). Исследователь обратил внимание на то, что у 88 % страдающих этой болезнью детей в родословной встречался один или несколько человек, также испытывавших трудности при обучении чтению. С точки зрения генетики отсюда следовало, что дислексия передается по наследству как доминантное расстройство. Иными словами, пораженный родитель будет передавать ген дислексии половине своих детей. Дальнейшие исследования, проводимые в том же медицинском центре Скандинавии, относились к близнецам с дислексией. В каждом исследуемом случае у идентичных близнецов этой болезнью всегда страдали оба ребенка, что в терминологии генетики обозначается как 100 %-ное соответствие. Среди двойняшек же дислексия у обоих детей была зарегистрирована только в одной из трех пар. Аналогичные исследования, проведенные другими, привели к таким же выводам.

Дислексия гораздо чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек. По оценке лондонского врача Макдональда Кричли, на основе его огромного опыта на одну девочку с дислексией приходятся четыре страдающих этой болезнью мальчика. Как показали проведенные в Скандинавии исследования, браки между двоюродными братьями и сестрами или другими близкими родственниками не оказались сколько-нибудь существенным фактором в генетике этого расстройства.

Вполне вероятно, что существует не один наследственный тип дислексии, хотя наибольшее значение имеет уже упомянутая выше доминантная форма. Поэтому вполне допустимо, что в некоторых семьях один из родителей может быть поражен этим расстройством в самой мягкой форме — возможно, едва заметной. Многие доминантные болезни являются следствием мутации, и этим объясняются изолированные случаи внутри семьи, когда причиной болезни оказывается один-единственный мутантный ген. В таких случаях, если оба родителя здоровы, риск родить еще одного ребенка с дислексией равен нулю, тогда как, если один из родителей явно поражен болезнью, риск передать ее каждому последующему ребенку равен 50 %. При доминантной наследственности также возможно (см. гл. 5), что расстройство будет поражать только представителей одного пола.

Другая возможная форма наследования передается через Х-хромосому матери, как в случае гемофилии и мышечной атрофии. Мать может быть носителем гена дислексии с 50 %-ным риском для сыновей заболеть этой болезнью и 50 %-ным риском для дочерей стать ее носителями.

Генетика дислексии нуждается в дальнейшем изучении. Анализы и оценки наследственных моделей этого расстройства нередко затруднительны, ибо многие индивиды наряду с дислексией испытывают различные другие затруднения, в частности в отношении речи.

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ.

Это состояние впервые было описано одним немецким врачом более ста лет назад. Его главные характерные черты — повышенная (в различной степени) активность и склонность отвлекаться. Больные дети бывают очень импульсивны, легко возбуждаются, склонны к нарушению правил поведения в обществе. Кроме того, у таких детей усматривают множество других симптомов эмоционального и поведенческого порядка. Это расстройство считается довольно распространенным; в своей наиболее развитой форме оно поражает некоторый процент среди всех детей школьного возраста. Как и в случае дислексии, мальчики болеют гораздо чаще, соотношение мальчики/девочки варьирует в пределах от 4:1 до 9:1.

Уже давно высказывалось предположение, что проблема сверхактивных детей носит семейный характер. Как обычно, трудность заключается в том, чтобы отделить воздействие факторов внешней среды от генетически унаследованных. Так, д-р Деннис П. Кентуэл (Калифорния) и другие исследователи считают, что треть и даже половина родителей таких детей страдают психическими болезнями. Алкоголизм, психотические расстройства, истерия наблюдались у родителей сверхактивных детей гораздо чаще, чем в обследованной вместе с ними контрольной группе людей.

Для определения частоты сверхактивности обследовались приемные дети. Как было отмечено, гиперкинетический детский синдром значительно чаще обнаруживали у кровных родственников приемного ребенка, а это указывает на проявление наследственных факторов. Исследования идентичных близнецов и двойняшек также выявили большую частоту заболевания среди обоих идентичных близнецов по сравнению с обыкновенными двойняшками.

Немногочисленные данные, которыми мы располагаем, свидетельствуют о наличии некоторых наследственных факторов, но взаимодействие наследственности и окружающей среды здесь настолько сложно/что утверждать что-нибудь с достаточной степенью вероятности не представляется возможным. Если у вас есть ребенок с гиперкинетическим синдромом, то нельзя предсказать, повторится он в вашей семье еще раз или нет.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ВЫСОКИЙ КИ.

С недавнего времени стало известно, что повышенные умственные способности связаны с некоторыми наследственными заболеваниями. Например, при так называемой торсионной дистонии больной испытывает мучительные мышечные спазмы, без посторонней помощи не способен ни ходить, ни есть и вообще совершенно нетрудоспособен, однако обладает высоким интеллектом. У людей, страдающих наследственной опухолью сетчатки глаза (ретинобластомой), также высокий КИ. Аналогичная картина наблюдается и у больных гиперуренемией — болезнью, которая характеризуется повышенным содержанием в крови мочевой кислоты. Ученые ставят вопрос: не обязан ли свойственный таким больным более высокий КИ именно мочевой кислоте, стимулирующей работу мозга?

Совсем недавно в результате проведенных в Калифорнии исследований на близорукость среди молодежи были получены некоторые неоспоримые данные. Обследованию подверглись 2527 учеников средней школы в возрасте 17–18 лет. Среди них оказались 377 близоруких (миопия). Тест на КИ учащиеся проходили около десяти лет назад, когда большинство из них еще не знало о своей близорукости. Как выяснилось, в возрасте 17–18 лет юноши и девушки, страдающие близорукостью, показали более высокий КИ, чем их сверстники. Среди учащихся с самым высоким КИ частота близорукости была также самой высокой. Обратясь к более ранним данным, исследователи отметили высокий уровень КИ, определившийся десять лет назад, у тех учеников, у которых позднее развилась близорукость! Таким образом, те, кто носит очки, не только выглядят умными, но таковыми и являются.

Глава 24. Определяют ли ваши гены продолжительность жизни?

Почему, спросите вы, все мы умираем? Мы понимаем, почему наступает смерть, когда у человека рак, болезнь сердца, высокое артериальное давление, инсульт или какая-нибудь другая болезнь. Но если мы здоровы, почему мы перестаем жить? Может быть, мы попросту дряхлеем? Почему женщины живут дольше мужчин? А это так, и это свойственно не только человеческому роду, ибо самки пауков, рыб, водяных жуков, комнатных мух, плодовых мушек, куры живут дольше самцов (хотя у некоторых видов птиц, в частности голубей, самцы предположительно живут дольше самок). И опять-таки, возвращаясь к людям, почему-то новорожденные мальчики умирают гораздо чаще, чем девочки.

ЧТО МЫ УЗНАЕМ О СТАРЕНИИ ОТ ЖИВОТНЫХ?

Как для животных, так и для человека характерен свой, особый эволюционно обусловленный срок жизни. Мыши, например, редко живут дольше двух лет, крысы — четыре года, кошки — тридцать лет, лошади — сорок и слоны — шестьдесят лет.

Во время экспериментов с крысами им давали пищу, включавшую все необходимые ингредиенты питания, но с меньшим количеством калорий. Недостаток калорий задерживал рост крысы. Но стоило сделать пищу более калорийной, как животные опять начинали расти, достигали нормальных размеров и в конечном счете жили дольше, чем обычно живут крысы этой линии. Они жили чуть ли не вдвое дольше крыс, пища которых не претерпевала изменений. Подобные же результаты были отмечены у кур, пчел, шелковичного червя и других видов животных. Эффект большей продолжительности жизни особенно резко сказывался в тех случаях, когда низкокалорийная диета устанавливалась вскоре после рождения. Особого интереса заслуживает наблюдение, что у крыс, которым в начале жизни скармливали малокалорийную пищу, различные опухоли и хронические болезни, связанные со старением, появлялись позднее обычного.

Даже температура окружающей нас среды подвергалась исследованию, чтобы выяснить ее влияние на процесс старения. Рыбы, живущие в холодных водах, достигают больших размеров и живут дольше, чем обитатели теплых вод. С другой стороны, крысы, которые вырастают при низкой температуре в помещении, живут заметно меньше, и смерть у них наступает от различных причин, в том числе, как это ни странно, от рака! Удаление половых желез у лосося в ранний период его развития способствует продлению его жизни.

У мышей, выросших в стерильной среде, наблюдалась в среднем большая продолжительность жизни, как и у крыс, у которых в начале жизни удаляли селезенку. Оба этих эксперимента показывают, что активное сопротивление организма инфекции явно может быть причастно к процессу старения.

Значение упомянутых выше различий в продолжительности жизни между мужскими и женскими особями заставляет предполагать влияние половых гормонов. В этой связи интересно отметить, что у кошек рекордного возраста достигали кастрированные особи. Соответствующие данные о людях отсутствуют. Некоторые самки плодовых мушек, девственные вследствие рождения без яичников или искусственно стерилизованные, живут дольше своих нормальных сверстниц. И далее, хотя девственная мышь живет дольше мыши с удаленными яичниками, дольше всех живет кастрированный самец.

ЗАПРОГРАММИРОВАННОСТЬ СМЕРТИ?

Смерть клеток — нормальное проявление развития живых существ. В самом деле, все ткани и органы постоянно разрушаются. Таков механизм, посредством которого удаляются органы, нужные многим животным только на эмбриональной или личиночной стадиях развития. Дегенерация и смерть клеток имеют решающее значение в развитии конечностей у некоторых видов животных, особенно при закладке не только пальцев, но и контуров целых конечностей. Итак, смерть клеток — неотъемлемая часть нормального развития животного.

Если бы имело место явное генетическое влияние на процесс старения организма, это выявилось бы при исследовании идентичных близнецов — ведь, как мы знаем, такие близнецы возникают из одной оплодотворенной яйцеклетки, тогда как обычные двойняшки развиваются из двух разных яйцеклеток. Любые различия между идентичными близнецами (об этом уже говорилось раньше) в основном должны быть отражением влияния окружающей среды. В среднем идентичные близнецы умирают друг за другом в промежутке, не превышающем пяти лет, хотя в отдельных случаях этот промежуток может быть значительно большим. Что же касается двойняшек, то они в этом отношении ведут себя как обычные братья — сестры.

ДОЛГОЖИТЕЛИ.

Американский ученый профессор Александр Лиф из Главного госпиталя штата Массачусетс посетил советский Кавказ для изучения определенных аспектов старения местных жителей. Согласно переписи 1970 г., на Кавказе насчитывается примерно 5000 людей, достигших возраста по меньшей мере 100 лет. Многие из них живут в Грузии. Причина того, что в этих местах так много долгожителей, не выяснена. Очень многие живут высоко над уровнем моря (600—1600 м). Меньше всего лиц, достигших столетнего возраста, в промышленных центрах. Но пока мы точно не знаем, ускоряют ли процесс старения загрязнение окружающей среды, стрессы и другие воздействия, испытываемые горожанами.

В Грузии среди лиц старше 90 лет примерно две трети составляют женщины. Подобное явное преимущество в выживаемости женщин перед мужчинами наблюдается и в США. Все авторитетные ученые признают сложность документирования точного возраста долгожителей — как в СССР, так и в других странах, — В 1973 г. умер человек, который утверждал, что ему 168 лет. Вместе с тем книга мировых рекордов Гиннеса за 1975 г. считает, что дольше всех на свете (это подтверждено документами) прожил житель Канады французского происхождения. Сапожник по профессии, он скончался в возрасте 113 лет и 124 дня.

ПОЧЕМУ МЫ СТАРЕЕМ?

Точная причина в действительности так и не ясна. Но, судя по всему, женатые мужчины живут дольше, чем холостяки. Я не сомневаюсь, что вы можете придумать сотни причин, по которым это происходит. Все дело в половой активности — вот, видимо, одна из мыслей, которая придет вам на ум. Верно, на крысах установлено, что старые самцы живут значительно дольше, если о них заботятся молодые самки. В некоторых исследованиях отмечается, что продолжительность жизни у людей, чьи родители жили долго, также несколько больше.

На исследования, связанные с проблемой старения, отпускается не так уж много средств. В 1972 г, правительство США предусмотрело на это всего около 4 центов на человека, тогда как на исследование болезней сердца и легких был выделен примерно 1 доллар, а на исследование рака — 2 доллара на человека. По мнению калифорнийских специалистов, объединенные усилия по борьбе против рака и болезней сердца могут способствовать увеличению продолжительности жизни человека всего примерно на девять лет, что не приведет к изменению продолжительности жизни в целом. Поэтому следует поддержать тех, кто призывает сконцентрировать усилия на решении проблем геронтологии с тем, чтобы, действуя всесторонне, увеличить срок жизни человека. А пока мы лишь продолжаем выдвигать различные теории и гипотезы о том, почему человек стареет.

Ваши клетки запрограммированы вашими генами.

Одна из наиболее принятых теорий старения предполагает, что информация о сроке вашей жизни «записана в ваших генах» с момента вашего зачатия.

Если вы возьмете крошечный кусочек кожи и станете выращивать его в культуре ткани в лаборатории, то обнаружите, что клетки имеют определенный, фиксированный срок жизни. Эти клетки брались для выращивания у многих людей. Мы знаем, что каждая клетка способна расти и удваиваться примерно 40–60 раз, после чего она умирает. Подобного рода исследования производились с различными видами животных, и всякий раз обнаруживался ограниченный срок жизни клетки. Более того, время существования каждой клетки, очевидно, прямо пропорционально среднему сроку жизни данного вида животных. У человека фибробласты кожи, прежде чем умереть, в среднем удваиваются примерно 50 раз, что соответствует обычной продолжительности человеческой жизни, т. е. примерно 70 годам. Клетки, взятые у курицы, удваиваются около 15–35 раз, что прямо соответствует среднему максимуму срока жизни в 30 лет. Данные показывают, что общее число удвоений для каждой клетки запрограммировано в нашей генетической информации.

Можно взять фибробласты от любого вида животных, включая человека, и заморозить их в жидком азоте при температуре —196 °C. Сохраняемые в этих условиях в течение нескольких месяцев или даже лет, они, оттаяв, вновь получают способность расти и возобновляют процесс деления с того момента, на котором остановились! Их «память» ясна и точна: вероятно, она запрограммирована в генах.

Клетки кожи, взятой от старого человека, при выращивании. живут меньше, чем клетки, взятые у детей. Отсюда следует, что срок старения каждого из нас, по существу, зафиксирован на старте жизни «генами старения», которые программируют наши клетки на определенный срок, по истечении его они перестают нормально функционировать, наступают свойственные старческому возрасту изменения, и мы в конце концов умираем. Эту теорию подтверждает и неизбежность менопаузы, точное время наступления которой полностью предсказуемо. Согласно этой же теории, оно, очевидно, находится под контролем наследственности, как. и само старение организма.

Или просто механизм ломается?

Согласно другой теории, не существует никаких генов старения — просто наши клетки в процессе жизни, с течением времени оказываются объектом накапливающихся влияний окружающей среды. Суть этой теории сводится к следующему: молекулы внутри клетки каким-то образом повреждаются, что приводит к поломке механизма, а в результате — к ошибкам в его функционировании. Истинная природа повреждений еще не установлена, но известно, что подобные ошибки или изменения, которые могут быть результатом мутаций, действительно случаются. Возможно, это объясняется тем, что известные восстановительные системы, которыми обладают наши клетки, становятся недостаточными или дефектными. Накопление ошибок и изменений может вызвать в достаточной мере опасное нарушение функций, ведущее к отмиранию клетки, а затем и смерти всего организма.

Однако нельзя недооценивать и факторов окружающей среды. Во время второй мировой войны исследования, связанные с влиянием радиоактивного или рентгеновского облучений, установили, что дозы, близкие к смертельным, у молодых животных, в частности мышей, вызывают более раннюю смерть «от старости». Облученные рентгеном животные не только выглядели старше, но и умирали раньше от, тех же болезней, что и их не подвергшиеся облучению сородичи из того же помета.

Следовательно, вполне вероятно, что такие факторы, как рентгеновское облучение, оказывают вредное влияние на продолжительность жизни человека.

Не вызывается ли старение инфекцией?

Исследования животных и людей ясно показали, что вирусы пребывают в тканях на протяжении всей жизни, несмотря на непрерывные попытки организма бороться с ними посредством антител. Но борьба между антителами и вторгшимися в организм вирусами может иметь и обратную сторону, то есть повреждать клетки и вызывать дегенеративные заболевания во взрослом возрасте, подобные преждевременному старческому маразму. Хотя с большей вероятностью можно утверждать, что старение — это результат влияния очень многих факторов, нетрудно представить себе, что вирусы, находясь в клетках, могут нарушить их нормальное функционирование (или усилить такое нарушение) и тем самым ускорить процесс старения организма.

Преждевременное старение.

Теперь можно считать бесспорным, что некоторые наследственные дефекты приводят к преждевременной старости, хотя механизм этого явления еще не разгадан. Одно такое тяжелое, редко встречающееся заболевание носит название прогерии. Для него характерен столь быстрый процесс старения, что страдающие прогерией дети похожи на стариков, хотя им не исполнилось еще и 10 лет. У них обнаруживаются задержка роста и тяжелое поражение всех крупных кровеносных сосудов, включая коронарные; дети часто очень худые, с морщинистыми лицами, могут полностью облысеть. Смерть наступает рано, почти всегда до 20 лет, обычно от болезни сердца или воспаления легких. Все данные, которыми мы располагаем, заставляют предположить, что оба родителя больного ребенка являются носителями болезни, но механизм, обусловливающий это тяжелое состояние, пока не известен.

Другое расстройство с симптомами преждевременной старости, называемое синдромом Вернера, передается, по-видимому, тем же путем, что и прогерия, обоими родителями, которые являются носителями болезни. Жертвы этого недуга обычно имеют карликовый рост, с ранних лет страдают катарактой, седеют или даже лысеют и склонны к заболеванию диабетом, а также к тяжелой болезни кровеносных сосудов. Более того, их кости становятся менее плотными (так называемый остеопороз); у больных обнаруживается повышенная частота появления злокачественных опухолей. Причинные механизмы этих явлений неясны.

Что же касается нормального старения, то о его причине мы можем только догадываться. Но какова бы ни была причина (а, вероятнее всего, таких причин много), проблема в целом чрезвычайно сложна и далека от разрешения.

Глава 25. Предсказание или выбор пола вашего ребенка.

Во все времена люди пытались предсказывать пол будущего ребенка. Применялись все способы магии: астрология, теория магических чисел, сновидения, изучение внутренностей жертвенных животных, толкование линий полета птиц и всякие «сверхъестественные» явления. Рождению мальчика всегда и повсюду — от королей до крестьянина — придавалось общественное значение. Не удивительно, что вся мировая литература полна описаниями различных способов определения пола ожидаемого ребенка.

ПРЕДСКАЗАНИЯ В ПРОШЛОМ.

Ответ давал ячмень.

Описание, возможно, древнейшего из известных нам методов найдено в египетском папирусе, датируемом примерно 1350 г. до н. э. В нем рассказывается о способе, объединяющем диагноз беременности с предсказанием пола плода. Способ основан на применении мочи женщин, которую использовали для ежедневного смачивания зерен ячменя и пшеницы. Если прорастал ячмень, то предсказывали рождение девочки, если пшеница — мальчика. Если же не прорастал ни тот, ни другая, считалось, что женщина не беременна. В 1933 г. этот древний способ пытались воссоздать некоторые исследователи. Они сообщили, что точность предсказания была достигнута в 80 % случаев.

Цвет лица.

Из египетского папируса мы узнаём, что пол плода пытались также предсказать по цвету лица беременной женщины. Если, например, лицо у нее имело зеленоватый оттенок, наверняка должен был родиться мальчик. Во времена Гиппократа полагали, что у женщины, носящей мальчика, должен быть хороший цвет лица; плохой цвет лица означал, что плод — девочка. Аристотель — апологет мужского начала — утверждал, что, поскольку по уровню развития женщина уступает мужчине, плод мужского пола более требователен к матери, поэтому он нуждается в большей теплоте тела и лучшей циркуляции крови.

Настроения, сны, приметы.

При предсказании пола ребенка большое значение придавали настроению беременной женщины. Так, — например, родится мальчик, если будущая мать весела, — верили арабы; если она счастлива — верили индийцы; если она беззаботна — верили иудеи.

Толкователи снов в Индии считали, что если женщина во сне видит еду, которую предпочитают мужчины, у нее, по всей вероятности, родится мальчик. В старой России сны, где фигурировали ножи или дубинки, означали рождение мальчика, а сны о весне или веселых друзьях явно указывали на плод женского пола.

В средневековой Японии полагали, что женщины, которые хотят мальчика, должны заниматься мужскими делами, в частности, охотой. Не желая злоупотреблять вашей доверчивостью, все же не могу удержаться еще от одного примера: до недавнего времени японцы верили, что если муж неожиданно окликнет свою жену, идущую в туалет, и она повернется налево, родится девочка. Суть этой приметы такова: правая сторона тела, которая всегда считалась более сильной и жизнеспособной, — мужская, а левая — женская. В VI и ХI вв. верили, будто в начале беременности надо внимательно следить за грудью: если плод мужского пола, то правая грудь будет больше и начнет выделять молозиво раньше. Существует еще немало других примет, которые так или иначе исходят из веры в силу правой стороны тела. Известен и такой забавный прием: если женщина носит плод мужского пола, соль, положенная на сосок правой груди, не будет таять!

Время от времени возникали различные представления относительно активности и положения плода в утробе матери. Как и следовало ожидать, некоторые верили, что мальчик не только начинает раньше шевелиться, но и ударяет сильнее — и, разумеется, большей частью справа! Шведы считали, что если беременная женщина раздается в тазу, значит, она носит девочку; по мнению французов, это означало рождение мальчика. Некоторые полагали, что пигментированная линия, которая появляется между лобком и пупком, свидетельствует о плоде мужского пола. Появление веснушек на лице беременной женщины часто объясняют тем, что она носит мальчика, хотя некоторые верят в обратное. Сильная рвота, как полагают, также один из признаков, что родится мальчик.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛА.

В настоящее время пол плода можно узнать путем окраски плодных клеток, плавающих в амниотической жидкости. Более точный метод состоит в определении хромосомного набора плода, что достигается исследованием культуры амниотических клеток (см. гл. 14 и 15). Наиболее очевидный мотив к определению пола плода — риск родить ребенка с наследственной болезнью, проявляющейся только у мужчин (об этом говорилось в гл. 5). Существует также немного весьма редких нарушений организма, которые не наследуются сцепленно с полом, но проявляются только у девочек. Это обстоятельство вынуждает будущих родителей стремиться к тому, чтобы рождались лишь мальчики.

В настоящее время прибегать к амниоцентезу и пренатальным генетическим исследованиям исключительно для того, чтобы любая семья могла выбирать пол будущего ребенка по желанию, как я уже говорил раньше, — совершенно нерациональное использование весьма дефицитной и дорогостоящей методики. Более того, многие даже испытывают определенное отвращение к процессу, цель которого — прерывание беременности только из-за предпочтения, отдаваемого одному из полов в той или иной конкретной семье.

Выбор пола будущего ребенка.

Прогресс медицинской генетики вселяет надежду на более рациональный подход к планированию семьи, который позволил бы выбирать пол детей, руководствуясь одной целью: избежать повторения в семье наследственной болезни или генетического дефекта. Начиная с 1970 г. применение простой техники окрашивания позволило наглядно продемонстрировать, что примерно половина всех сперматозоидов содержит Y-хромосому (а значит, определяет рождение мальчика) у половина — Х-хромосому (и, следовательно, определяет рождение девочки).

В 1973 г. был достигнут значительный прогресс в разделении Y-несущих сперматозоидов от Х-несущих. Использованный при этом метод основывался на уже известных прежде различиях между двумя типами сперматозоидов по удельному весу и плотности. Эта надежная техника позволяет отделять 85 % детерминирующих мужской пол сперматозоидов. Детерминирующие женский пол сперматозоиды, несущие Х-хромосому, тяжелее и поэтому движутся медленнее, поскольку содержат генетического материала (ДНК) на 4 % больше, чем Y-несущие сперматозоиды. По-видимому, можно надеяться, что в самом ближайшем будущем будет достигнуто надежное разделение двух типов сперматозоидов. Правда, при этом семенная жидкость должна быть подвергнута обработке, и женщина будет искусственно оплодотворена. Зато достигнутый успех избавит от необходимости думать об аборте тех супругов, которым угрожает риск иметь ребенка с болезнью, наследуемой сцепленно с полом (например, с гемофилией или мышечной атрофией). Такие супружеские пары могут просто выбрать рождение девочки. Конечно, и те супружеские пары, которые хотели бы выбрать пол своих детей по другим, менее важным причинам, также смогут воспользоваться описанным методом, не прибегая к аборту.

НЕКОТОРЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ВЫБОРОМ ПОЛА ВАШИХ ДЕТЕЙ.

Соотношение между двумя полами при рождении вовсе не равное, как можно было бы ожидать. В действительности рождается чуть больше мальчиков. (Это обстоятельство даже насторожило кое-кого из ученых: не случится ли так, что мир со временем будет испытывать нехватку женщин?) Большинство имеющихся данных свидетельствует о том, что если бы всем супружеским парам была предоставлена возможность выбирать пол своих детей, то доля мужчин в населении увеличилась бы. Разумеется, существует различный подход к этому вопросу в зависимости от социальной и этнической принадлежности. Вполне вероятно, что в развивающихся странах все еще предпочтительно появление в семье мальчиков, способных помогать в работе на поле, зарабатывать деньги на пропитание, совершать необходимые ритуалы на могилах предков и т. д.

Недавно проводилось исследование 100 беременных женщин. Плод женского пола был определен у 46; 29 из них решили сделать аборт только по этой причине. Из 53 женщин, которые, как было установлено, носили плод мужского пола, решение об аборте приняла лишь одна. В одном случае пол плода выяснить не удалось. Исследование, проведенное в Аньшане (КНР), было предпринято для помощи в планировании семьи.

Как хорошо известно, многие родители хотят по одному ребенку того и другого пола. Возможность выбирать пол будущих детей может в конечном счете привести к уменьшению размера как семьи, так и популяции в целом, поскольку супружеские пары с детьми одного пола стремятся-завести еще одного ребенка чаще, чем пары, у которых уже есть сын и дочь. Подмечена также другая тенденция: женщины, у которых одни дочери, имеют больше детей, чем те, у кого только сыновья. Имеющиеся документально подтвержденные данные свидетельствуют о следующем: сейчас, как и во все времена, супруги упорно предпочитают иметь детей мужского пола и хотят, чтобы первенцем был мальчик.

Основываясь на этом выясненном предпочтении мальчиков, кое-кто предсказывает нежелательные последствия предварительного выбора пола будущего ребенка, когда этот выбор станет доступным и войдет в нашу жизнь. Профессор Амитай Этзиони из Колумбийского университета в 1968 г. утверждал, что излишек мужчин в популяции приведет к росту проституции, гомосексуализма, к бракам между мужчинами и к росту числа холостяков.

Вы, верно, полагаете, что большинство родителей, получив возможность выбирать пол ребенка, воспользуются ею. Но, например, многие замужние женщины в США в настоящее время вовсе не заинтересованы в этой возможности. Правда, не исключено, что когда методика станет доступной и социально приемлемой, мнения могут и измениться.

Глава 26. Близнецы.

Близнецы даже в наш прозаический век неизменно пробуждают к себе интерес — слышим ли мы весть об их рождении, встречаем ли их на улице, в школе и т. д. Правда, сейчас в рождении близнецов не усматривают угрозу обществу, как это было не так давно.

В средние века и в более отдаленные времена близнецы и их матери во многих странах подвергались оскорблениям, поскольку мать считали неверной женой и верили, будто близнецы происходят от разных отцов или от нечистой силы. Мифология полна ужасных историй, в которых убивают одного из близнецов, а часто вместе с ними и мать. Вспомним, как были обречены на смерть вместе с матерью близнецы Ромул и Рем — основатели Рима.

В наш век бурного развития науки интерес направлен в большей степени на причины и механизм возникновения близнецов. В этой главе мы попытаемся дать самое общее представление об этих причинах, которые по обыкновению представляют собой сложное переплетение различных влияний среды и генетической предрасположенности.

ТИПЫ БЛИЗНЕЦОВ.

Идентичные близнецы происходят из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая в течение первых 14 дней после оплодотворения разделяется на два отдельных эмбриона. Обычные двойняшки, или неидентичные близнецы, возникают в результате оплодотворения двух разных яйцеклеток почти одновременно. В одном документально подтвержденном случае (на основе исследования групп крови) оплодотворение двух яйцеклеток произошло с месячным промежутком, причем от разных мужчин.

Как часто случаются многоплодные роды?

В разных частях мира неидентичные близнецы рождаются с разной частотой. Особенно часты рождения близнецов в Африке, редки на Дальнем Востоке и промежуточное положение занимают США, Европа и Индия. В США, Великобритании и европейских странах примерно одна из 80 беременностей среди белых женщин завершается рождением близнецов; несколько выше процент близнецов у негритянок. Насколько известно, рекорд принадлежит одному из племен на западе Нигерии, где близнецы рождаются в одном случае из каждых 25 рождений.

Тройни рождаются с частотой между 1 на 5000 и 1 на 10 000 рождений. Четверни, как считают, бывают примерно в одном случае на 500 000 рождений, а пятеро близнецов рождаются один раз на 50 млн. рождений. Употребление новых лекарственных средств, способствующих плодовитости, заметно повысило в последние годы частоту многоплодных беременностей. Первая известная «пятерня» близнецов, которые остались. живы и достигли взрослого возраста, были рожденные в Канаде в 1934 г. сестры Дионн. С тех пор сообщения о других таких случаях публикуются повсюду. Замечательное исследование пяти близнецов было проведено в польском городе Гданьске. Группы крови этих близнецов показывают, что все они произошли из разных яйцеклеток, то есть являются неидентичными.

Причины появления близнецов.

Появление близнецов обусловлено скорее всего множеством самых разнообразных факторов. Вопрос этот сложный, и его следует, по-видимому, рассматривать в двух уже хорошо нам известных аспектах: окружающей среды и генетики.

Влияние окружающей среды. Идентичные близнецы рождаются повсюду в мире примерно с одинаковой частотой, и такие факторы, как расовая принадлежность, возраст матери или питание, не оказывают, судя по всему, на эту частоту никакого влияния. Точная причина, вызывающая разделение оплодотворенной яйцеклетки на два эмбриона, неизвестна, и, возможно, это просто случайность, но, возможно, что это связано также с определенными факторами окружающей среды или с временным недостатком кислорода у эмбриона.

В противоположность этому на появление неидентичных близнецов-двойняшек, вероятнее всего, влияют различные экзогенные факторы.

Имеются данные о повышении частоты рождения близнецов у женщин, которые беременеют в первые три месяца после брака. Как было подмечено во время второй мировой войны, стресс и недостаточное питание снижают частоту рождения только неидентичных близнецов, то есть двойняшек.

Установлено, что эти близнецы рождаются в 5 раз чаще у немолодых женщин. Пик частоты падает на возраст 33–39 лет, а затем рождение двойняшек резко падает. Болёе того, чем больше у женщины детей, тем с большей вероятностью рождаются двойняшки. Некоторые исследователи обратили внимание на следующее: шанс родить неидентичных близнецов повышается с ростом матери — чем крупнее мать, тем больше шанс. Такую же зависимость подметили и для полных женщин — у них вероятность родить двойню, по-видимому, больше, чем у худых женщин.

Существует ли генетическая предрасположенность рожать близнецов? В этой книге я неоднократно упоминал об исследованиях, проводимых среди близнецов в связи с различными болезнями. При этом я исходил из того, что идентичные близнецы обладают полностью одинаковыми наборами генов и должны поэтому, если заболевают, страдать одной и той же болезнью в отличие от обычных двойняшек (если, конечно, эта болезнь наследственная).

Однако вопрос о генетической предрасположенности к рождению самих близнецов — совсем другое дело. Думаю, что вам уже совершенно ясно: рождение идентичных близнецов вовсе не обязательно вызывается влиянием генетических факторов и находит отражение в родословной.

Многие из вас слышали о семьях, в которых рождение двойняшек отмечалось из поколения в поколение. В медицинской литературе приводится несколько замечательных примеров. Так, знаменита история доктора Мэри Остин, которая за 33 года замужества родила 44 детей: 13 пар двойняшек и 6 раз тройни. В 1896 г. сообщалось, что одна из ее сестер родила 26 детей, а другая — 41 ребенка. У одного американского рыбака жена родила первую пару двойняшек в октябре 1945 г. Вторая пара двойняшек появилась у супругов в октябре следующего года, а еще через год — и опять в октябре — родилась третья пара. Таким образом, за три года у супругов родилось шестеро детей. В 1938 г. появилось сообщение о женщине, которая родила шесть пар двойняшек, причем в промежутках между их появлениями у нее были еще и одиночные роды. У отца этой женщины в его втором браке родилась тройня. В другом замечательном случае, о котором сообщалось в 1918 г., одна женщина родила тройню в своей первой беременности и еще одну тройню при второй беременности через девять месяцев. Иными словами, она родила шестерых детей за один год.

В некоторых семьях склонность к многоплодной беременности передается по отцовской линии. В 1914 г. появилось сообщение об одном нашумевшем случае с русским крестьянином. Этот мужчина был женат дважды. В первом браке у него родилось четыре раза по четверо детей, семь раз по тройне и шестнадцать раз по двойне! Когда он женился вторично, у него родилось два раза по тройне и шесть раз по двойне. В итоге у этого мужчины было 87 детей, из них 84 выжили.

В подкрепление мысли о возможных наследственных факторах, передающихся через отцов, приведу пример с мужем, который сам был одним из близнецов и которому жена родила девять раз по двойне.

Позднее она вышла замуж вторично и родила шестерых сыновей — уже в одиночных родах.

Если исключить эти необычные семьи, отец, по-видимому, все же не играет заметной роли в возникновении близнецов. Наиболее достоверные данные заставляют предполагать, что здесь важнее роль матери. Исследования, основанные на крайне интересных семейных регистрационных карточках, которые хранятся в церкви мормонов в Солт-Лейк-Сити (штат Юта), показали, что женщины, сами принадлежащие к двойняшкам, и их сестры рожают близнецов гораздо чаще, чем в популяции в среднем. В то же время мужчины-двойняшки и их братья имеют детей близнецов не чаще, чем прочие. Эти сведения нашли подтверждение и в других исследованиях. Новейшие научные данные свидетельствуют о том, что у матерей, родивших идентичных близнецов, вероятность повторения этого не больше, чем у остальных женщин, тогда как матери двойняшек имеют, по-видимому, вдвое большую по сравнению с другими женщинами вероятность родить двойню еще раз.

Точная причина или механизм, объясняющий, почему некоторые женщины более предрасположены рожать двойню, не известен. Возможно, наиболее важным предварительным условием (и данные это подтверждают) является более высокий уровень содержания в крови определенных половых гормонов гипофиза, установленный у таких женщин. Эти гормоны, вероятно, способствуют одновременной овуляции двух яйцеклеток, а контроль за секрецией гормонов, по-видимому, генетически детерминирован и передается из поколения в поколение по женской линии. Но это пока только предположение.

СМЕРТНОСТЬ СРЕДИ БЛИЗНЕЦОВ.

Более высокий процент смертности близнецов во время и вскоре после родов — твердо установленный факт, и связано это в основном с повышенной частотой преждевременных родов при многоплодной беременности. Смертность в первый месяц жизни у близнецов в семь раз выше, чем у рождающихся одиночек, а смерть в утробе матери — втрое больше. Как оказалось, у идентичных близнецов гораздо больший по сравнению с двойняшками риск умереть на первом месяце жизни. Почти всегда близнец, рождающийся вторым, имеет меньше шансов на выживание и нормальное развитие. Использование инструментов в помощь роженице, более длительное пребывание под наркозом и недостаток кислорода, связанный с задержкой появления на свет, все это неблагоприятно сказывается на втором близнеце. Иногда (примерно в одном случае на 1000 родов) близнецы во время родов сцепляются; это осложнение примерно в трети подобных случаев приводит к смерти обоих младенцев.

БЕРЕМЕННОСТЬ БЛИЗНЕЦАМИ.

Если не считать указаний в самой истории семьи, предсказать, у кого могут родиться близнецы, попросту невозможно. Однако было отмечено, что женщины, чей вес до беременности больше, чем им положено по росту, скорее склонны к рождению близнецов, чем их более худые сверстницы. Женщина или наблюдающий ее врач обычно догадываются о беременности близнецами на основании большого живота, быстрого прибавления в весе и при прямом обнаружении нескольких плодов во время обследования брюшной полости.

Очень важен ранний диагноз, хотя установить его удается редко. Матери, вынашивающие близнецов, нуждаются в повышенном внимании. Близнецы, которые еще в утробе матери имеют большой вес, распознаются раньше и весят больше после рождения. Это хороший признак. Близнецы с меньшим, весом и позже распознанные обычно рождаются преждевременно, что, разумеется, плохо. Если же распознать близнецов до родов не удается, это угрожает жизни ребенка, который рождается вторым. Риск вызван различными причинами, не в последнюю очередь лекарствами, принимаемыми для ускорения сокращения матки после родов.

Глава 27. Ребенок в пробирке — реально ли это?

В 1974 г. один английский акушер из Лидса за «явил, что знает трех здоровых детей, рожденных в результате оплодотворения яйцеклетки в колбе с последующей пересадкой ее в матку матери. От раскрытия деталей он решительно отказался, утверждая, что обязан сохранить в тайне то, что является частным делом родителей и рожденных таким способом детей. Следовательно, ценность этого сообщения остается под вопросом. Однако если иметь в виду технические достижения в области контроля за размножением, то совершенно ясно, что этот процесс в целом полностью выполним и действительно мог уже быть успешно осуществлен.

Но почему, возможно, спросите вы, необходимо вступать на этот путь — оплодотворять яйцеклетку человека в лабораторной пробирке?

КТО ОТ ЭТОГО ВЫИГРАЕТ?

В гл. 13 мы уже отмечали, что примерно 10–12 % всех супружеских пар не имеют детей. Большинство случаев бесплодия связано с заболеваниями или дефектами органов размножения женщины. Так, у значительного числа женщин имеется непроходимость фаллопиевых труб. Последние соединяют яичники с маткой, и яйцеклетка на своем пути к оплодотворению и возможной имплантации в матке проходит через них. По некоторым, весьма осторожным подсчетам, в Великобритании насчитывается свыше 20 000 женщин, страдающих такой непроходимостью, в США — по крайней мере в семь раз больше. Более того, число их из-за почти эпидемического увеличения венерических заболеваний, особенно гонореи, в США и других странах постоянно растет.

У женщин с непроходимостью фаллопиевых труб яичники, разумеется, нормальные, и яйцеклетки в них также нормальные. Следовательно, если бы оказалось возможным как-то, минуя непроходимые трубы, перенести яйцеклетку из яичника в матку, где она может быть оплодотворена, проблема была бы решена. Однако попытки создания искусственных труб пока еще не принесли успеха. Поэтому следует развивать альтернативное решение: извлекать яйцеклетку из яичника и оплодотворять ее в пробирке сперматозоидами супруга. Через несколько дней оплодотворенную яйцеклетку необходимо перенести в матку матери, которую следует специально подготовить приемом внутрь гормонов.

Помимо пользы, приносимой бесплодным супружеским парам, разработка такой методики способна обеспечить более глубокое понимание генетических нарушений у человека; возможно, она даже приведет к развитию новых способов предупреждения беременности. Следует также подчеркнуть, что женщины, у которых появятся дети, зачатые в «пробирке» от сперматозоидов их собственных мужей (в отличие от искусственного оплодотворения донорской спермой), получат, таким образом, возможность иметь в полном смыслё своих собственных детей.

Встречаются женщины (правда, их очень мало), которые не способны иметь детей, потому что у них не созревают яйцеклетки. В таких случаях возникает необходимость получать яйцеклетку от другой женщины-донора. Взятая таким образом яйцеклетка должна быть затем помещена в колбу и оплодотворена сперматозоидами мужа.

СОВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛ.

Для экспериментов по пересадке яйцеклетки уже с 1890 г. используются кролики. За прошедшее время успешные пересадки яйцеклеток были осуществлены по крайней мере у семи видов теплокровных животных, включая свиней, мышей, хомяков и различных-сельскохозяйственных животных. Вначале оплодотворенная яйцеклетка помещалась в матку животного-реципиента путем операции на брюшной полости. При этом методе успешная пересадка достигается примерно в 90 % случаев. Позднее был разработан другой, менее травмирующий животное метод пересадки яйцеклетки через половой тракт. Успешные пересадки оплодотворенных яйцеклеток этим методом у коровы, например, были достигнуты не меньше чем в 50 % попыток. С таким же успехом метод применялся и на мышах. Описываемые исследования начались совсем недавно, но достигнутые результаты показывают, что такой подход может успешно применяться и на человеке.

Чрезвычайно важно, что у многих сотен детенышей различных видов животных, рожденных таким путем, не было найдено никаких индуцированных врожденных дефектов, которые можно было бы отнести за счет манипуляций с яйцеклетками и спермой. Отсутствуют и указания на увеличение частоты осложнений при родах.

Что касается человека, то, хотя пересадки оплодотворенной яйцеклетки с нормальным развитием плода и нормальными родами еще не достигнуты, мы все же вправе говорить об этом как о недалекой перспективе. Основные технические приемы находятся на стадии завершающей разработки. Сначала женщине будут давать различные гормоны с целью контроля за ростом и развитием яйцеклетки и последующего ее выхода из яичника (овуляции). Перед овуляцией женщине через стенку живота введут крошечный телескопический инструмент, называемый лапароскопом. С его помощью можно получить яйцеклетку прямо из яичника. После этого она может быть оплодотворена в пробирке семенной жидкостью, взятой у мужа, и будет развиваться в течение нескольких дней в особых питательных жидкостях, а затем через влагалище и шейку матки будет перенесена в подготовленную гормонами матку. Будущая мать должна будет продолжать прием гормонов для обеспечения нормального развития плода на ранних стадиях. В настоящее время успех в извлечении яйцеклеток из яичников с помощью лапароскопа был достигнут более чем в 50 % случаев.

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ.

Разумеется, нет ничего неожиданного в том, что вокруг лабораторного оплодотворения яйцеклетки разгорелись оживленные дебаты. В медицине этот метод получил название «оплодотворение в пробирке», или сокращенно ОВП[44]. Теологи и лица, занимающиеся вопросами этики, поставили под сомнение моральность зарождения человека в лабораторной колбе. Называя такой способ совершенно аморальным, они утверждали, что он может разрушить основы брака и даже представляет собой угрозу обществу. Среди прочих выдвигался и такой аргумент: поскольку бесплодие не является болезнью, ОВП удовлетворяет лишь желания, а не лечит болезни и потому не может быть оправдано с моральной точки зрения. Вопреки такому мнению некоторые специалисты по этике, взвесив все за и против, пришли к заключению, что природная потребность и конституционное право женщин рожать детей полностью оправдывают применение ОВП.

СЛЕДУЕТ ЛИ ВОВЛЕКАТЬ ПРАВИТЕЛЬСТВО?

Конечно, государство могло бы запретить зачатие ребенка в лабораторных условиях, выдвинув в качестве контраргумента следующий довод: общество вправе защищать людей от повреждений, которые они наносят себе сами, и даже препятствовать аморальным действиям. Однако такие законы было бы чрезвычайно трудно воплотить в жизнь, они не были бы оправданными и, более того, вероятно, противоречили бы гарантированным конституцией правам женщин. В последние годы суды неоднократно выносили постановления о том, что решение супругов иметь детей — их личное дело и не подлежит юрисдикции. В этом контексте зарождение ребенка в лабораторной пробирке должно быть частным и конфиденциальным делом, касающимся только родителей и врача.

Однако участие государства в осуществлении некоторых точно очерченных аспектов ОВП было бы не только приемлемым, но и желательным. Как мы полагаем, ОВП будет постоянно прогрессировать, и государство должно обеспечить высочайший уровень безопасности метода в лабораторных условиях. Не исключено, что со временем будут основаны «банки» яйцеклеток, в которых последние будут сохраняться замороженными в течение многих лет. «Банки» сперматозоидов уже существуют. Вполне можно представить себе время, когда женщины смогут помещать в «банк» некоторое количество яйцеклеток, после чего им перевяжут фаллопиевы трубы. Тем самым будет разработан новый метод предупреждения беременности. Более того, женщины окажутся в состоянии указать день, когда они хотели бы, чтобы яйцеклетка была оплодотворена — предел мечтаний в планировании семьи!

СУПРУЖЕСКАЯ ПАРА.

Супружеская пара вряд ли столкнется с особыми хлопотами в правовом отношении, если только не возникнет каких-либо осложнений, в частности хирургического порядка при извлечении яйцеклетки из яичника или из-за ошибки, допущенной в лаборатории, когда для оплодотворения используют не те сперматозоиды. Наконец, супруги могут предъявить в суд жалобу, если у ребенка обнаружатся серьезные врожденные дефекты, на том основании, что они не были полностью информированы.

ВРАЧ И СОТРУДНИКИ ЛАБОРАТОРИИ.

Врач, хотя он и будет действовать в высшей, степени добросовестно, подвержен риску судебного преследования по подозрению в халатности во время операции или в неправильном обращении с половыми клетками при их получении. Учитывая это, он должен прежде всего получить от супругов устное и письменное согласие, где бы подтверждалось все, о чем он их информировал. Но, как известно, всех осложнений не предусмотришь, и ценность подобного документа весьма сомнительна. Чтобы избежать возможных обвинений врача в том, что он проводит эксперименты на людях, техника проведения подобных операций должна быть тщательно отработана.

ОПЛОДОТВОРЕННАЯ ЯЙЦЕКЛЕТКА.

Все полученные до настоящего времени экспериментальные данные отрицают возможность повреждения яйцеклетки при ее извлечении из яичника женщины. Однако это может случиться. Права зародыша едва ли могут быть признаны действительными до наступления периода жизнеспособности, то есть примерно 24–28 недель беременности. Согласно некоторым законам, судебное дело, связанное с ребенком, может быть начато только после того, как он будет рожден живым. Разумеется, плод должен иметь права, положенные ему по достижении периода жизнеспособности, наступление которого признано особой юрисдикцией[45]. Иными словами, ему будут обеспечены право наследования и другие гражданские права (подробнее см. гл. 17). Более того, если ребенок родится с какими-то врожденными дефектами, в связи с чем действия врача будут поставлены под сомнение, врач может быть привлечен к суду адвокатом, защищающим интересы ребенка. Как это ни покажется удивительным, адвокат может подвергнуть судебному преследованию даже супругов! Такая ситуация не исключена в тех случаях, если мать, например, не прошла иммунизацию от коревой краснухи, во время беременности переболела ею, и в результате ребенок родился с серьезными дефектами. Но, даже оставив в стороне эту болезнь и другие известные нам причины, вполне возможно, что ребенок, зачатый в пробирке, будет рожден с врожденными дефектами, хотя в большинстве таких случаев установить причину будет чрезвычайно трудно.

ТРЕТЬЯ СТОРОНА: ДОНОР.

Неизбежно окажется, что для некоторых женщин, неспособных к овуляции, возникнет необходимость получить яйцеклетки от доноров. Женщины-доноры, как и доноры крови, вероятно, будут настаивать на вознаграждении. Все другие вопросы юридического порядка, касающиеся соблюдения тайны и т. п., которые мы уже обсуждали в связи с проблемой искусственного оплодотворения (см. гл. 13), в равной мере подходят и к этой ситуации. Донор яйцеклетки также не будет знать ни супружескую пару, ни ребенка, который впоследствии родится.

Для использования донорской яйцеклетки необходимо учитывать генетически оправданные причины. Например, известно, что какая-то женщина — носитель сцепленного с полом заболевания, скажем мышечной атрофии. Конечно, не следует допускать, чтобы она передала свою болезнь ребенку или оказалась перед необходимостью прибегнуть к аборту. Такая женщина сможет, по своему желанию, получить яйцеклетку от донора, но вынашивать ее в своей матке.

ТРЕТЬЯ СТОРОНА: РЕЦИПИЕНТ.

Иногда, несмотря на нормальные яичники, женщина все же не способна забеременеть из-за врожденного дефекта матки или же вследствие того, что матка у нее удалена из-за опухоли или по другим причинам; иногда женщина не может сохранить беременность. В таких случаях супруги, возможно, решат извлечь яйцеклетку из яичника жены и оплодотворить ее в лаборатории сперматозоидами мужа. Оплодотворенная яйцеклетка пересаживается другой женщине, добровольно согласившейся вынашивать ребенка этой супружеской пары в течение всего срока беременности. Это только одна из возможностей в развитии ОВП — процесса, необыкновенно сложного и проблематичного.

Но и в том случае, если между супругами и женщиной-реципиентом будет заключен официальный контракт, может возникнуть немало проблем. Если «вынашивающая» ребенка женщина будет плохо переносить беременность, кто, заботясь о ее собственном здоровье, должен принимать решение об аборте? Не будет ли она привлечена к судебной ответственности за нарушение контракта, поскольку не носила ребенка положенное время? А если ребенок родится дефектным, не привлекут ли ее к суду за то, что она не проявила должной заботы? Не должен ли контракт включать параграфы, устанавливающие для вынашивающей женщины на время беременности известные ограничения? А если она после рождения оставит ребенка себе, не грозит ей арест за похищение? Под чьим именем надо зарегистрировать ребенка? Будет ли у ребенка конституционное право знать свое происхождение? (В Шотландии, например, право приемных детей устанавливать свое происхождение и разыскивать своих кровных родителей оговорено законом.).

На тот случай, если вы думаете, что все, о чем я здесь говорю, — плод моей фантазии, сообщаю: уже имеется по крайней мере один пример — в Техасе одна супружеская пара наводит справки в поисках подходящей женщины-реципиента. Супруги хотели бы иметь ребенка со своими генами, но вынашивать его должна другая женщина, так как у жены частично удалена матка и сама она на это не способна. Обсуждаются даже размеры вознаграждения. По мнению некоторых, сумма не должна превышать 10–15 тысяч долларов.

Все эти обсуждения проблем, связанных с ОВП, направлены на то, чтобы напомнить нам, что наука развивается гораздо быстрее, чем законы. Несоответствия эти, отражающие истинную природу обеих областей знания, чрезвычайно затрудняют попытки предугадать дальнейшие успехи науки и одновременно сформулировать руководящие правовые принципы, которые были бы направлены на охрану интересов человека от возможного ущерба.

Глава 28. Будущее.

Не вызывает сомнений, что медико-генетические исследования — ключ к пониманию и возможному лечению многих болезней. Среди главнейших из них — рак, болезни сердца, аллергические расстройства, гипертония, различные врожденные физические пороки и биохимические дефекты (ограничимся лишь этим перечислением); именно здесь предстоит сосредоточить усилия для достижения прогресса. Однако обеспечить этот прогресс и широко использовать накопленную информацию, столь важную для здоровья отдельных граждан и здравоохранения в целом, можно, лишь поддержав генетические исследования путем предоставления больших финансовых средств. Этой поддержки мы ожидаем как от правительства, так и от частных лиц.

ГЕННАЯ ИНЖЕНЕРИЯ: ДОБАВЛЕНИЕ ИЛИ УДАЛЕНИЕ ГЕНОВ.

Если бы удалось осуществить выделение человеческих генов, то это произвело бы форменный переворот в науке. Такие изолированные гены можно было бы затем «перенести» лицам с дефектом данного гена. Теоретически этого можно было бы достигнуть путем «вырезания» дефектного гена у пораженного индивидуума и замены его нормальным геном. Синтезирование генов, их «вырезание» и замена нормальными — конечная цель генной инженерии. И речь в данном случае идет вовсе не о каком-то фантастическом проекте.

Уже сейчас появилась возможность вводить донорские клетки в эмбрион мыши. Эти клетки размножаются, и позднее их обнаруживают в различных органах подопытного животного. В экспериментах на животных также доказано, что все ядро с хромосомами может быть удалено из яйцеклетки и заменено ядром, взятым у донора. Детеныш, рожденный в таких условиях, должен иметь характерные черты донора. Этот метод намечает пути к практическому лечению генетической болезни через активное вмешательство на том этапе, когда потенциальный индивид находится еще на стадии всего лишь нескольких клеток!

Несколько лет назад в Западной Германии была осуществлена своеобразная попытка «молекулярной» терапии. Ученые обратили внимание на то, что один вирус, случайно обнаруженный у сотрудников лаборатории, вызвал у них повышение уровня определенного фермента. И когда у двух сестер с редко встречающимся наследственным биохимическим нарушением была выявлена недостаточность этого фермента, врачи решили заразить обеих девушек этим вирусом, поскольку так или иначе способ лечения этой болезни неизвестен. Идея была простой: вирус создаст отсутствующий фермент и тем самым «излечит» болезнь. Но эксперимент не удался, никакой сколько-нибудь заметной разницы в уровне содержания фермента обнаружить не удалось. Этот — случай вызвал ожесточенную полемику: врачей обвиняли в том, что они не обеспечили безопасность; высказывались сомнения в целесообразности применяемого метода, а кое-кто даже высказал предположение, что заражение девушек вирусом могло бы в конечном итоге вызвать появление у них злокачественной опухоли.

Осуществление подобного рода экспериментов, основанных на технических достижениях, сопряжено с проблемой безопасности, которая должна быть обеспечена при их проведении, поскольку развитие генной инженерии требует использования бактерий и вирусов. Весьма вероятно, что при поспешном, на «скорую руку», воздействии на основной генетический аппарат человека появится множество новых болезней, способных угрожать здоровью, и драматический «успех» в науке может открыть ящик Пандоры и вызвать непредсказуемые осложнения. Злоупотребление новыми открытиями чревато ужасающими последствиями для целых наций. Что же касается политического аспекта этой проблемы, то не исключено опасение, что эксперименты с генами могут привести к созданию оружия, которое, как уже говорилось, способно угрожать благополучию человечества. В связи с этим правительство США, которое следит за ходом осуществляемых при его поддержке работ по генной инженерии, сделало ряд специальных указаний.

Ученые всего мира не закрывают глаза на потенциальные опасности, связанные с такого рода исследованиями; совместно с правительствами своих стран они разрабатывают аналогичные меры предосторожности. Однако пока прилагаемые усилия не уменьшили озабоченности широкой общественности. В Кембридже (штат Массачусетс) ученые Гарвардского университета сочли себя оскорбленными вмешательством муниципалитета, обеспокоенного безопасностью жителей района, в котором проводились исследования. Будем надеяться, что соответствующие указания по проведению процедур и обеспечению мер безопасности успокоят общественность. Потенциальную выгоду от проведения работ по молекулярной биологии нельзя недооценивать.

Как уже ведущиеся, так и запланированные работы призваны изучать структуру и функции генов. Исследования могут включать искусственное соединение генов одних видов живых существ с генами других видов, например генов человека и бактерий. Образованные в результате новые (так называемые рекомбинантные) молекулы могут затем быть введены в бактерии для массового воспроизведения. Это даст возможность наладить дешевое «производство» инсулина, гормона роста человека и других ценных веществ.

КАРТИРОВАНИЕ ГЕНОВ.

Знание того, какой ген следует отделить и заменить, зависит от знания их точного местонахождения в определенной хромосоме. Для установления местоположения особых генов в хромосомах были предложены различные искусные приемы и методы. Одним из наиболее плодотворных до сих пор является метод слияния клеток человека и животных (например, мыши, хомяка или крысы). Уже удалось достигнуть впечатляющих успехов. Так, ген для фермента, отсутствие которого вызывает болезнь Тея-Сакса, локализован в 15-й хромосоме. Другие случаи, когда было найдено местоположение генов, — это 1-я хромосома для резус-системы антигенов крови, 9-я хромосома для АВО группы крови и 10-я хромосома для гена, который делает вас восприимчивым (если вы не иммунизированы) к полиомиелиту. Как предполагают, генов имеется примерно два с половиной миллиона, локализовано же до сих пор только несколько из них. Можно себе представить, какого колоссального прогресса достигнет картирование генов в будущем!

КЛОНИРОВАНИЕ.

Клон (или группа клеток) образуется от одной клетки. Клонирование легко осуществить путем выращивания клеток в лаборатории. Писатели-фантасты первыми пришли к мысли о том, что, поскольку каждая клетка организма содержит в себе полный генетический код или матрицу всей жизни, достаточно стимулировать одну-единственную клетку на процесс непрерывного деления, чтобы полностью развился новый индивид; более того, этот новый индивид будет точной копией существа, чья клетка была использована, — и все это не прибегая к помощи противоположного пола!

Все же следует с уверенностью сказать, что простое выращивание человека из его собственной единственной клетки в обозримом будущем не выйдет за рамки научной фантастики.

ГЕНЕТИКА, ОБЩЕСТВО И БУДУЩЕЕ.

Если бы на очень важные, субсидируемые правительством генетические исследования предоставляемые денежные средства непрерывно увеличивались, можно было бы предвидеть в этой области значительный прогресс. Отдаленная цель такого рода исследований— прежде всего полное искоренение болезней, к которым мы столь часто оказываемся генетически предрасположенными.

Следует и дальше развивать пренатальную диагностику генетических нарушений, число которых, доступное распознаванию, будет все увеличиваться. Лечение плода через организм матери или непосредственно в матке исключит или уменьшит необходимость прибегать к аборту. В настоящее время в некоторых американских штатах существуют серьезные препятствия, в частности запрещено исследовать плод в связи с абортом. В итоге жертвами таких законов становятся дефектные дети, вынужденные страдать, родители, испытывающие душевные муки, и налогоплательщики, оплачивающие счета специальных медицинских учреждений для неизлечимо больных.

Весьма вероятно, в ближайшие 10–20 лет амниоцентез, уже доказавший свою безопасность, станет доступным для каждой беременной женщины, не желающей, чтобы у нее родился ребенок с врожденными дефектами, которые могут быть диагносцированы. Стремление определить пол плода и прибегать к аборту с единственной целью добиться запланированного по собственному желанию состава семьи (чего я, как уже упоминал ранее, не разрешаю в своей лаборатории), несомненно, будет удовлетворено с помощью новейших способов, которые позволят выбирать пол ребенка до его зачатия.

В идеале каждый из нас будет носить при себе опознавательную генетическую карточку. Уже в детстве будут делаться анализы крови, чтобы определить, какие наследственные болезни мы в себе носим и к каким предрасположены, а также получить всю прочую информацию относительно будущего деторождения. Я надеюсь, что еще задолго до этого правительства штатов обеспечат юные пары, собирающиеся вступить в брак, брошюрой, где бы подчеркивалась необходимость медико-генетического консультирования до брака. И хотя лично мне не удалось добиться даже этого (из-за боязни, что супружеские пары после медико-генетического консультирования предпочтут аборт), я надеюсь, что другие будут удачливее.

Разумеется, каждый из нас должен иметь право знать, не рискует ли он завести ребенка с врожденными дефектами или умственной отсталостью, и мы не хотим, чтобы кто-либо помешал нашему выбору. Более того, я надеюсь, что общество не будет навязывать вам этот личный выбор, но скорее отнесется с уважением к любым вашим сомнениям — религиозным, моральным или другим — даже если вы решите заводить дефектных детей!

Работая над этой книгой, я преследовал одну цель: заявить о моем искреннем убеждении, что доступность научных знаний и возможность использовать их должны оставаться нерушимыми. Только если вы полностью информированы, только если вы знаете свои гены, вы будете способны принять конструктивные, разумные решения, которые будут полезны и вашим детям, и их потомкам. В этой связи особое значение приобретают слова покойного президента Джона Кеннеди: «Будущее принадлежит тем, кто к нему готовится».

Глава 29[46]. Как поступать с новорожденными с тяжелыми дефектами?

В госпитале имени Джона Гопкинса в Балтиморе родился ребенок с болезнью Дауна. Через несколько часов после рождения стало ясно, что у него имеются какие-то осложнения в кишечнике. Врачи поставили диагноз атрезии двенадцатиперстной кишки (врожденного дефекта, приводящего к полной закупорке выхода из желудка в кишечник) и уведомили родителей, что для устранения закупорки необходима операция. Родители отказались от хирургического вмешательства, поскольку в случае удачной операции ребенок выжил бы, но оставался с умеренно-тяжелой формой умственной отсталости. Лишенный врачебной помощи[47], этот ребенок умер от голода спустя две недели.

Этот случай, потрясший всех, кто имел к нему отношение, произошел в медицинском заведении, оборудованном в соответствии с самыми современными стандартами мировой науки. Нет необходимости говорить о том, что это был отнюдь не первый случай, когда ребенку позволили умереть в больнице, в специальном отделении для новорожденных или в особом блоке для интенсивного лечения. Врачи другого, также весьма известного медицинского заведения, Йельского госпиталя (шт. Коннектикут), опубликовали в «Медицинском журнале Новой Англии» в 1973 г. данные о том, что 43 детям из 299 (т. е. 14 %), госпитализированных в течение года по поводу неизлечимых повреждений или дефектов в блок интенсивного лечения, было позволено умереть.

В различных детских лечебных заведениях во многих странах я наблюдал трагические ситуации, с которыми сталкиваются врачи: они имеют дело с новорожденными со спинномозговой грыжей, которые никогда не будут способны не только ходить, но и контролировать деятельность своего мочевого пузыря и кишечника, или с тяжелой гидроцефалией, которым угрожает тяжелая умственная отсталость и слепота; младенцами, которые из-за повреждения мозга, вызванного недостатком кислорода, кровотечением или другими причинами, будут биться в судорогах, окажутся полностью парализованными, не способными даже повернуться в постели; новорожденными с тяжелыми генетическими дефектами, без сомнения, предвещающими в будущем глубокую умственную отсталость и «растительное» существование, а также боль и страдания[48].

Еще совсем недавно родители, врачи и общество не сталкивались с ситуациями, с которыми мы так часто встречаемся сегодня, когда достижения медицинской технологии позволили сохранять жизнь ребенку с генетическими и другими врожденными дефектами за счет применения респираторов и других искусственных средств. Однако появились трудности другого рода: в то время как в некоторых случаях можно быть абсолютно уверенным в неизбежности смертельного исхода, в других нельзя отрицать, что существует известная степень неопределенности устанавливаемого прогноза.

СОВРЕМЕННЫЙ ЗАКОН.

В США, как и везде, законы предназначены для защиты человеческой жизни и однозначно распространяются как на дефектных новорожденных, так и на молодых и пожилых больных людей. Отказ от оказания им медицинской помощи карается наказанием за несоблюдение установленных правил. Следовательно, ясно, что все, кому предстоит решать судьбу дефектного новорожденного, подвергают себя опасности. Родители, врачи, обслуживающий медицинский персонал, администрация больницы и другие сотрудники лечебного заведения, какими бы благими намерениями они ни руководствовались, могут быть привлечены к суду за целый ряд преступлений от обдуманного убийства до убийства неумышленного (под этим имеется в виду плохое обращение с ребенком, невыполнение служебных обязанностей и даже тайный сговор с целью отказа в лечении, что приводит к нанесению ущерба новорожденному или к его смерти). Мы не перестаем удивляться мужеству и благородным побуждениям тех, кто под бременем такой ответственности не уклоняется от нее, а посвящает себя заботе о тяжелобольных новорожденных. Закон выражен так ясно, что даже совет или рекомендация родителям чреваты для врача судебным преследованием, ибо его могут обвинить в сговоре с целью совершения убийства путем, например, отказа во врачебной помощи. И хотя я не знаю случаев, когда кого-либо из родителей или врачей осудили за отказ лечить дефектного новорожденного ребенка, тем, кто вынужден взвешивать шансы, несомненно, приходится нелегко. В свете сказанного ясно, что любого, кто виновен в умышленном убийстве новорожденного с врожденными дефектами, ждет суровое наказание.

РОДИТЕЛЬСКИЕ МУКИ.

Людей, любящих участвовать и критиковать в этой, как и в других болезненно противоречивых дискуссиях с позиции «домашнего кресла», довольно много. Однако попробуем поставить себя на место родителя ребенка, рожденного с тяжелыми, врожденными дефектами, которые не сулят ему в будущем ничего, кроме «растительного» существования. Как бы вы поступили в таком случае? Врач, заботящийся о ребенке, в соответствии с законом обязан поставить вас и вашего супруга в известность о том, что если вы решите оставить ребенка без лечения, то понесете наказание по суду; даже если вы не хотите заботиться о больном ребенке, закон обязывает вас делать это, по крайней мере до тех пор, пока не будут выработаны, где это возможно, формально альтернативные меры. Но даже если вы, невзирая ни на что, рискнете подвергнуться судебному преследованию, врач, повинуясь закону и медицинской этике, должен сделать все, чтобы спасти ребенка. Он прежде всего обязан сообщить об этом работнику службы охраны младенчества или в организации, разбирающие случаи плохого обращения с ребенком; кроме того, больница сама может возбудить против родителей судебное дело. Родители больного ребенка должны знать, что, даже исключив врача из участия в своем преступлении, они не избегнут наказания: уступив их желаниям или просто зная об их намерениях, врачи вынуждены поставить в известность власти.

Почему же все-таки в трагических ситуациях, когда отказ от лечения ребенка с тяжелыми дефектами совершенно противозаконен, ни врачи, ни родители не подвергались до сих пор судебному преследованию? Объясняется это тем, что, к счастью, очень мало родителей, врачей или лиц из числа больничного персонала обращались с жалобами к государственному прокурору, а кроме того, поведением обвинителей, которые сквозь пальцы смотрели на такие случаи. Однако судебное дело Эделина, когда к ответственности привлекли акушера-гинеколога, обвинив его в непредумышленном убийстве плода (операция обычного аборта), может сигнализировать о конце намеренной прокурорской индифферентности. Такое изменение, если оно произойдет, окажется весьма печальной действительностью для всех родителей, у которых имеются дети с тяжелыми дефектами.

К сожалению, по мнению многих, для отказа от лечения таких детей просто нет никаких оснований; но это, по всей вероятности, в большинстве своем люди, которым самим никогда не приходилось принимать таких душераздирающих решений.

РЕБЕНОК С ВРОЖДЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ.

Прежде всего следует подумать о ребенке с дефектами, который может, оставаясь в живых, испытывать в течение бесконечных недель, месяцев или лет от всякого рода трубок, игл, катетеров и т. д. боль, страдания и унижение. Здесь уместен вопрос, стал ли бы этот ребенок или кто-нибудь из нас на его месте требовать продолжения системы искусственного поддержания жизни? Хотя ребенок имеет право на жизнь, суды уже неоднократно указывали на то, что это право распространяется на жизнь со здоровым умом и телом. Но, возлагая ответственность за постигшее вас несчастье на волю провидения, ни вы сами, ни врачи или сестры тем самым не избавлены от серьезных трудностей, которые возникают в процессе ухода за такими дефектными детьми. Достаточно сказать, что римская католическая церковь допускает наказание за экстраординарные меры, предпринятые для сохранения и продолжения жизни. Большинство протестантских и иудейских религиозных деятелей в принципе разделяют эту точку зрения, однако они обращают внимание на трудности в проведении различий между обычными и экстраординарными мерами.

СЕМЬЯ.

Соображения относительно семьи и живых братьев и сестер дефектного ребенка имеют решающее значение. Я уже обсуждал более детально те последствия, с которыми сталкивается семья, в которой появляется ребенок с тяжелыми дефектами или умственной отсталостью (см. гл. 1). Недавнее исследование, проведенное среди семей, в которых есть дети со спинномозговой грыжей, показало, что 62 % опрошенных считают, что они плохо приспособились к жизни с больным ребенком, а 43 % родителей развелись или живут порознь. И, конечно, печаль и эмоциональное напряжение их беспредельны. Правда, в других исследованиях, проведенных среди таких же семей, отмечено меньше случаев разрыва брачных отношений и больше свидетельств того, что многие семьи готовы на жертвы ради ухода за больным ребенком.

Конечно, можно сказать, что семья имеет возможность снять с себя заботу о дефектном ребенке. Сколь одиозной ни является такая возможность, для некоторых она может оказаться менее мучительной, чем мысль об отказе ребенку в медицинской помощи. По-видимому, соображения о братьях и сестрах дефектного ребенка реже принимаются во внимание, чем забота о его собственной судьбе.

В таких ситуациях врач выступает не просто как «заинтересованная сторона». Подавив личные чувства (а для этого требуется большая сила воли), врач трезво отдает себе отчет, что предстоит пережить родителям и больному ребенку. В предвидении возможного будущего, озабоченный состоянием здоровья и благополучием всех членов семьи, он, как никто другой, представляет себе, какие тяжелые последствия ожидают самого дефектного ребенка и его семью. Но хотя он и склонен к мысли о смерти с сохранением человеческого достоинства и стремится избавить от мучений всех, причастных к несчастью, врач помнит о законе, не позволяющем ему пойти навстречу желаниям некоторых родителей и отказаться от экстраординарных или рискованных мер с целью спасения жизни больного ребенка[49].

Поведение врача зависит от многих обстоятельств. Профессор И. Д. Тодрес с коллегами из Главного госпиталя в Массачусетсе сравнивал точку зрения детских врачей на возможность хирургической операции детей с болезнью Дауна или спинномозговой грыжей. Как выяснилось в процессе опроса, если у ребенка была болезнь Дауна и атрезия двенадцатиперстной кишки, то 50,7 % врачей возражали против операции. Большинство из тех, кто настаивал на операции, были католиками. Около 20 % врачей, высказывавшихся за операцию, оговаривали, что прежде они хотели бы заручиться поддержкой суда. В целом опрос показал, что позиция врача в отношении операции зависела от его (или ее) религиозных убеждений, возраста и степени специализации.

ГОСУДАРСТВО.

Общество тоже, по вполне понятным причинам, заинтересовано в решении проблемы дефектных новорожденных. Оно сострадает всем индивидам, подверженным боли и — мучениям. Руководствуясь этими чувствами, общество вправе предоставлять имеющиеся в его распоряжении, возможности для лечения детей с тяжелыми дефектами и в конце концов для пожизненного помещения их в закрытые больничные заведения, как часто и бывает. Однако во всем мире средства для длительного ухода за такими больными весьма ограничены; объективность требует признать, что имеются и другие болезни, которым в первую очередь необходимо уделять внимание. Кроме того, закрытые больничные заведения для дефектных детей в некоторых странах пользуются дурной славой. И когда осознаешь, что пожизненное содержание в таком заведении ребенка, рожденного, например, с болезнью Дауна, превышает 250 000 долл., то невольно напрашивается мысль, не лучше ли вместо того, чтобы тратить буквально миллиарды долларов на уход за детьми с тяжелыми дефектами, использовать эти средства, в частности, на предотвращение подобного рода дефектов?.Печально, если, отдавая предпочтение заботе о таких детях, общество вынуждено будет ограничивать медицинскую помощь пожилым людям и хроническим больным[50]. Чтобы, выполняя свое первостепенной важности обязательство перед всеми членами общества — заботиться о здоровье каждого из них; государство по необходимости вынуждено будет увеличивать налоги сообразно расходам.

РЕШЕНИЯ И РЕШЕНИЯ: ЗА ЧЬЮ ЖИЗНЬ СЛЕДУЕТ БОРОТЬСЯ? ЧЕТЫРЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ.

1. Современная система.

По глубокому убеждению Роберта Барта, профессора Школы права при Мичиганском университете, действующую в настоящее время систему законности следует сохранить. Иными словами, родители, врачи, персонал и все лица, так или иначе связанные с уходом за пораженным ребенком, по-прежнему должны подвергаться судебному преследованию, а случае отказа от предоставления специального лечения, т. е. работать под гнетом постоянной опасности быть привлеченным, к суду. С точки зрения Барта, это, вероятнее всего, «наилучший выбор среди прочих плохих возможностей выбора».

2. Комитет эвтаназии.

Вообразите хотя бы на минуту, что вы — родитель ребенка, родившегося с тяжелыми дефектами, и стоите перед выбором: либо решиться на хирургическое вмешательство, либо согласиться на то, чтобы врач отказал ребенку в лечении. Способны ли вы представить себя выступающим перед неким комитетом или излагающим ему свою позицию в письменном виде? На комитет, состоящий из юристов, врачей, религиозных деятелей и медицинского обслуживающего персонала, т. е. орган, компетентный и беспристрастный, была бы возложена ответственность принимать решение относительно дальнейшей судьбы новорожденных с тяжелыми врожденными дефектами[51]. Разумеется, ни одно из таких решений не могло бы быть принято без согласия родителей и лечащего врача.

Трудности создания такого комитета, выработка процедурных вопросов, связанных с его деятельностью, включая и такие вопросы, как необходимость присутствия его членов среди ночи и в другое неурочное время (и весьма часто), могут вызвать серьезные проблемы. Организацию такого комитета с правом принимать решение многие, вероятно, воспримут как неприемлемое для себя посягательство на суверенные права и неуважение к собственному здравому смыслу. Между тем в решении Верховного суда шт. Нью-Джерси по делу Карен Куинлан поставлен вопрос как раз о таком комитете.

Другой подход к решению проблемы предполагает назначение адвоката, который при обсуждении вопроса между родителями и врачом должен представлять интересы ребенка. Такая система, будучи явно предпочтительнее комитета эвтаназии, все же страдала бы одним существенным недостатком: основанная на искренности и доверии связь между родителями и врачом могла бы быть подорвана. Несмотря на это, многие полагают, что родители из-за своей особой заинтересованности в вопросе излишне эмоциональны, а потому неспособны объективно оценить положение дел и принять правильное решение, а врач не обладает достаточными знаниями для глубоких этических оценок. Именно поэтому без третьей стороны — адвоката— интересы ребенка не будут в должной мере представлены.

3. Решение принимает государство.

Государство посредством судов и законодательных органов легко может сделать обязательной процедуру решения вопроса об особом обращении с новорожденным, создав специальные организации, облеченные полномочиями принимать и проводить в жизнь решения о жизни и смерти пораженного ребенка. Способны ли, вы и в этом случае поставить себя на место одного из родителей такого ребенка, вынужденного обратиться в подобного рода комитет с просьбой решить судьбу своего ребенка? Напрашиваются те же возражения, что и приведенные выше. Однако в данном случае последствия могут быть еще более тяжкими: ведь в сравнительную оценку ценности человеческой жизни окажется вовлеченным государство! Конечно, государство может произвести своего рода классификацию болезней, при которых больному будет отказано в лечении. Но такой подход таит в себе опасность: дело в том, что генетические болезни очень разнообразны. Например, у ребенка со спинномозговой грыжей может быть дефект, полностью устраняемый хирургическим вмешательством; в результате больной получает способность контролировать действие своего мочевого пузыря и кишечника, а также ходить. В других же случаях при том же диагнозе результаты операции могут оказаться самыми различными: от полного паралича конечностей, сопровождаемого неконтролируемыми действиями кишечника и мочевого пузыря, до многих вариаций с излечением некоторых недугов.

Еще большую опасность установления государственного контроля над судьбой пораженных новорожденных представляет вытекающий отсюда явный риск для наших политических принципов: если государство вдруг окажется вправе решать, кому жить и кому умирать, мы станем двигаться в нежелательном направлении, поступаясь своими демократическими принципами. Кто знает, до чего нас могла бы довести такая политика, ведь она могла бы даже распространиться на взрослых людей с физическими недостатками, находящихся в заведениях для неизлечимых больных, людей с психическими заболеваниями, различных уголовных элементов, стариков, больных, членов всевозможных религиозных сект я, наконец, просто на людей различного этнического происхождения!

4. Решение принимают родители и врач.

Судьба новорожденного никого не беспокоит больше, чем его родителей. И закон действительно признает за ними громадную власть в заботе о благосостоянии своего потомства. В том, чтобы это значение родителей оставалось без изменений, заложен большой смысл. Связь родителей с врачом ребенка, основанная на искренности и доверии, представляет солидную основу для разрешения весьма чувствительных и сложных проблем. Родители и врачи, действуя совместно и принимая близко к сердцу высшие интересы ребенка, несомненно, лучше других подготовлены к принятию таких чрезвычайно мучительных решений. Вы, конечно, помните, что решения, которые предстоит принять, — это допущение, а не свершение; иными словами, родители и врач могут согласиться на отказ от применения лечебного средства особого рода, а не в том, чтобы специально прописать лекарство или яд с целью вызвать смерть ребенка. Некоторые возразят при этом, что в философском смысле здесь нет разницы: воздержание от действия можно толковать и как действие, а следовательно, считать убийством ребенка[52].

Как мы уже говорили ранее, значительную трудность представляют эмоциональный шок и горе, поражающие родителей в такие моменты, а также различия в подходе врачей к понятиям жизни и смерти, что объясняется их собственной точкой зрения, большим или меньшим опытом работы с тяжело пораженными детьми, их религиозной принадлежностью и целым рядом других причин.

Я считаю, что родителям и врачам, действующим совместно, следует предоставить большую свободу действий в том, что касается применения или неприменения лечения к новорожденным с тяжелыми дефектами[53]. Делать же это под угрозой судебного преследования для них неприемлемо.

Заключение.

Боль и страдания ребенка, рожденного с тяжелыми врожденными дефектами, разрушение семьи и последствия этого для общества в целом требуют проведения определенной политики, которая не расходилась бы с законом. Из рассмотрения четырех представленных здесь альтернатив ясно, что ныне существующая ситуация, которая оставляет родителей и врачей под постоянной угрозой судебного преследования, явно наихудшая. Принцип участия третьей стороны (в виде так называемого комитета эвтаназии) не лучше, чем предоставление правительству власти для произвольной эвтаназии. Лучшим, по-видимому, был бы выход, когда родители и врачи могли решить в каждом конкретном случае, что делать, а чего не делать. Именно они, как никто другой, способны оценить будущие страдания ребенка и дать ему возможность умереть с достоинством наиболее гуманным образом. Лично я вместе с врачами из Нью-Хейвенского госпиталя при Йельском университете и другими полагаю, что подобные решения должны приниматься независимо от закона. Я также совершенно согласен с теми, кто считает, что если отбор неизлечимо больных нарушает закон, — то закон следует изменить[54].

Приложение I.

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ВАМ ХОТЕЛОСЬ БЫ ЗАДАТЬ.

Надо полагать, что при чтении этой книги у вас возникало множество вопросов. В мои намерения не входило ни составление энциклопедии по генетическим болезням, ни стремление выдать мой труд за учебник или введение в биологию. Его основной целью было насторожить вас, помочь вам понять все значение наследственной патологии, которая может быть обнаружена у вас и в вашей семье, и заставить вас предпринять те меры, которые позволят исключить возможность личной трагедии. Этот раздел книги посвящен ответам на вопросы, которые вы могли бы задать и которые действительно задавались мне неоднократно в прошедшие годы.

В нашей семье некоторые страдают от аллергических болезней — экземы и астмы. Какова роль наследственных факторов в развитии аллергии?

Унаследованной скорее можно считать предрасположенность или тенденцию стать аллергиком, чем данную конкретную аллергию. Как заболевают аллергией, точно не известно, можно только отметить, что в этом, по-видимому, как-то участвует иммунная система (производящая антитела) организма. Исследования 7000 пар двойняшек одного пола в возрасте свыше 40 лет и 2400 идентичных близнецов, проведенные на основе шведских регистрационных записей близнецов, показали, что оба идентичных близнеца имели аллергию в 20–25 % случаев. Эта цифра отражает меньшее влияние генетического контроля, чем было показано в прежних семейных исследованиях. Наиболее достоверные из имеющихся в нашем распоряжении данных показывают следующий риск стать аллергиками для детей, чьи родители — один или оба — страдают от аллергии:

Аллергия может варьировать от обычной экземы до астмы, аллергических реакций на лекарство, пищу и т. д. Например, один из родителей может давать аллергическую реакцию на какое-то лекарство, в то время как его ребенок безболезненно принимает это лекарство, зато у него могут быть тяжелые аллергические реакции на присутствие кошек или собак и т. д.

Мой отец и бабушка по материнской линии болели эмфиземой легких. Подвержен ли я риску заболеть той же болезнью?

Многие из тех, кто заболевает эмфиземой легких, прежде страдали хроническим бронхитом, вызванным чаще всего астмой или курением. Предрасположение к астме и бронхиту, по-видимому, генетическое. Однако в настоящее время дать какие-то надежные указания относительно риска для вас заболеть эмфиземой при подобном семейном анамнезе не представляется возможным.

Вместе с тем встречается состояние, для которого характерна специфическая недостаточность белка под названием альфарантитрипсин. Эта недостаточность определенно передается как наследственный признак. Лица с недостаточной активностью этого белка в жидкостях организма подвержены большему риску заболеть (обычно на четвертом десятке жизни) хронической эмфиземой легких. Чтобы дать хотя бы общее представление о том, насколько сложна эта болезнь, замечу, что к настоящему времени описаны 23 различных подвида этого ферментного нарушения. Индивидуум с одним из этих подвидов подвержен высокому риску (50 %) заболеть хронической эмфиземой легких. Если такие индивиды курят, расстройство функции легкого ускоряется. Дети, рождающиеся с одним из этих генетических подвидов, имеют 20–30 %-ный риск заболеть гепатитом в младенчестве с последующим циррозом печени. Недостаточность альфагантитрипсина встречается нередко. Согласно одному широко проведенному исследованию, ею страдают 3–6 % населения.

Наследственно ли облысение?

Бесспорно, некоторые формы облысения передаются по наследству. Наглядный пример тому — преждевременное облысение. Оно выражается в поредении волос на висках, в тяжелой форме — появлении ласины на макушке; волосы остаются только по бокам. Такая форма облысения встречается почти исключительно у мужчин и, по-видимому, передается от отца к сыну. Тип наследования в данном случае, вероятно, доминантный и практически ограниченный мужским полом. Однако иногда сыновья лысых отцов не лысеют, как вы, возможно, и ожидали.

Наследуется ли леворукость и праворукость?

Давно установлено, что если оба родителя праворукие, то число леворуких детей у них наименьшее, если оба леворукие — наибольшее; если же один из супругов праворукий, а другой — леворукий, то число это среднее между теми и другими. Такие наблюдения свидетельствуют о явном родительском влиянии на развитие праворукости или леворукости. Объяснению этого феномена влиянием родительских генов противоречит то обстоятельство, что процент леворуких и праворуких среди близнецов, как идентичных, так и двойняшек, а также среди сибсов в общем-то тот же, в полном соответствии с ожидаемыми шансами. В настоящее время принято считать, что более сильное влияние на развитие у детей праворукости или леворукости родители оказывают путем внешнего воздействия на растущего ребенка. Весьма показательно, что в семьях, где мать левша, а отец праворукий, леворукие дети встречаются чаще, чем в семьях, где левша отец, а мать праворукая.

Можно ли предугадать цвет волос нашего следующего ребенка?

Наследование цвета волос — дело сложное. Обычно темные волосы доминируют над светлыми, поэтому вполне вероятно, что большинство детей, рождающихся у супругов, один из которых темноволосый, а у другого светлые волосы, будут темноволосыми. Ген для рыжих волос действует отдельно от гена волос темного цвета и, как правило, рецессивен по своей природе. Следовательно, в целом можно ожидать, что все дети рыжих родителей будут рыжеволосыми. Однако если один из рыжеволосых родителей носит в себе также ген волос темного цвета, волосы у ребенка могут оказаться совсем другими. Если один из супругов будет темноволосым, а другой рыжеволосым, то теоретически можно ожидать, что у их ребенка волосы не будут рыжими. Но если темноволосый супруг носит в себе рецессивный ген для рыжих волос, следует ожидать, что половина рождающихся в такой семье детей будут рыжеволосыми. Из сказанного ясно, что предугадать цвет волос чрезвычайно трудно.

У моего мужа и у меня глаза голубые. Будут ли у всех наших детей голубые глаза?

Ответ такой же, как и для указанного выше цвета волос. В принципе гены для более темного цвета обычно доминируют над генами светлого цвета, но существует целый ряд оттенков и возможностей, и предугадать что-либо заранее невозможно.

Наследуется ли эпилепсия?

Причин, обусловливающих эпилепсию, очень много. Они зависят от характера повреждений головного мозга плода в период его нахождения в утробе матери, во время родов или уже при жизни ребенка. Эпилепсия может быть единственным, или главным характерным симптомом различных наследственных нарушений. Следовательно, конкретный ответ на этот вопрос может быть дан только после тщательного изучения семейного анамнеза, осмотра больного и специальных исследований.

У обоих моих родителей вес значительно превышает норму. Значит ли это, что я тоже буду тучным?.

Вес тела, несомненно, определяется взаимодействием генетических, экзогенных и гормональных факторов, которые влияют не только на размеры жировых клеток, но и на их количество. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые этнические группы обладают генами тучности или худощавости. Например, индейцы папаго на юге Аризоны, некоторые полинезийские народности и многие индейские племена в Центральной и Южной Америке, по-видимому, имеют высокую частоту генов тучности. В противоположность этому некоторые африканские племена, например ватутси, обнаруживают сильную тенденцию к худощавости.

Факторов, влияющих на вес тела, так много, что различить среди них генетический фактор и подметить, как он действует, чрезвычайно трудно. Бесспорно, факторы питания, биохимические, генетические, психологические, социальные и средовые явно связаны с развитием тучности. Одним из наиболее важных среди них следует считать то, как много (и в какое время) кормили ребенка в первые месяцы его жизни.

Хотя, как мы только что указали, появлению и развитию тучности способствует целый ряд факторов, известно, что имеются индивиды, излишний вес которых объясняется исключительно перееданием (в действительности это можно сказать почти о каждом из нас). В добавление заметим, что если один из родителей был тучным, то имеется 40–50 % шансов за то, что тучными будут и дети. Эта вероятность повышается до 70–80 %, если тучными были оба родителя. Эти цифры резко контрастируют с 8–9 % тучных детей у родителей с нормальным весом. Как и следовало ожидать, идентичные близнецы, воспитанные вместе, показывают меньше различий в весе, чем двойняшки. Вес приемных детей не обнаруживает никакой связи с весом воспитывающих их родителей, даже если эти дети были усыновлены почти с рождения.

Наследуется ли синдром внезапной смерти детей (СВСД)?

Называемый также «люлечной» смертью, СВСД представляет собой расстройство, при котором кажущихся совершенно здоровыми детей без каких-либо предварительных тревожащих симптомов или предшествующей болезни вдруг находят мертвыми в их кроватках. СВСД, пожалуй, одна из наиболее распространенных в США причин смертности младенцев в возрасте от одной недели до года; ежегодно от нее умирают около 10 000 внешне совершенно здоровых детей. Существует множество объяснений этому явлению, но подлинная причина и механизм, ответственный за синдром внезапной смерти детей, остается нераскрытым. В конце 1975 г. группа ученых из Национального института сердца и легких в Бетесде (шт. Мэриленд) сообщила об обнаруженной ими аномалии в ЭКГ по крайней мере одной из 11 (26 %) родительских пар (они изучили 42 такие пары), у которых от СВСД умер по крайней мере один ребенок.

Более того, подобную аномалию они наблюдали у 39 % братьев и сестер детей, умерших от СВСД. Эти наблюдения позволяют с большой степенью вероятности предположить, что по крайней мере для некоторых видов СВСД имеет значение наличие какого-то доминантного наследственного фактора (см. гл. 5), хотя не исключено, что для объяснения синдрома внезапной смерти детей будут найдены и другие причины. Для правильной оценки действия генетических факторов предстоит провести целый ряд исследований. А пока, если вас постигла трагедия и вы потеряли ребенка от «люлечной» смерти, представляется разумным, чтобы вы и ваша супруга (супруг) сделали электрокардиограммы.

Приложение II.

БИОХИМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, ПОДДАЮЩИЕСЯ ПРЕНАТАЛЬНОМУ ДИАГНОЗУ.

Липидозы.

Болезнь отложения холестеринового эфира ^1.

Болезнь Фабри ^2.

Болезнь Фарбера ^1.

Болезнь Гоше ^2.

Общий ганглиозидоз.

(GM₁-ганглиозидоз, 1-й тип) ^2.

Ювенильный GM₁-ганглиозидоз.

(GM₁-ганглиозидоз, 2-й тип) ^2.

Болезнь Тея — Сакса.

(GМ₂-ганглиозидоз, 1-й тип) ^2.

Болезнь Сандхофа.

(GМ₂-ганглиозидоз, 2-й тип) ^2.

Ювенильный вМг-ганглиозидоз.

(GМ₂-ганглиозидоз, 3-й тип) ^1.

GМ₃-сфинголипидистрофия ^1.

Болезнь Краббе (глобоидноклеточная лейкодистрофия) ^2.

Метахроматическая лейкодистрофия ^2.

Болезнь Нимана — Пика, тип А ^2.

Болезнь Нимана — Пика тип В ^1.

Болезнь Нимана — Пика, тип С ^1.

Болезнь Рефсума ^1.

Болезнь Вольмана ^1.

Мукополисахаридозы.

МПС I (синдром Гурлера²)

МПС II (синдром Шейе ¹)

МПС (синдром Гурлера — Шейе ¹)

МПС II А (синдром Хантера ²)

МПС II В (синдром Хантера ¹)

МПС III (синдром Санфилиппо А ²)

(синдром Санфилиппо В ¹)

МПС IV (синдром Моркио ¹)

МПС VI А (синдром Марото — Лами ¹)

МПС VII (недостаточность (β-глюкуронидазы ¹)

Нарушение обмена аминокислот.

Аргининоянтарная ацидурия ^2.

Аспартилглюкозаминурия ^1.

Цитруллинемия ^1.

Врожденная гипераммонимия ^1.

Недостаточность цистатионсинтетазы (гомоцистинурия) ^1.

Цистатионинурия ^1.

Цистинурия ^2.

Болезнь Хартнупа ^1.

Гистидинемия ^1.

Гипервалинемия ^1.

Иминоглицинурия ^1.

Нарушение катаболизма изолейцина ^1.

Изовалериановая ацидемия ^1.

Болезнь «моча с запахом кленового сиропа»^2.

Тяжелая инфантильная перемежающаяся форма ^1.

Метилмалоновая ацидурия.

- нечувствительная к витамину В12 ¹

- чувствительная к витамину B₁₂ ²

Недостаточность метилентетрагидрофолатредуктазы ^1.

Недостаточность трансаминазы орнитин-α-кетокислоты ¹

Недостаточность пропионил-СоА-карбоксилазы (кетоновая гиперглицинемия) ^1.

Сукцинил-СоА; недостаточность трансферазы 3-кетокислоты ¹

Дефект метаболизма витамина В12 ^1.

Нарушения углеводного обмена.

Фукозидоз ^1.

Недостаточность галактокиназы ¹

Галактоземия ^2.

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ^1.

Болезнь отложения гликогена (тип II) ¹

Болезнь отложения гликогена (тип III) ¹

Болезнь отложения гликогена (тип IV) ²

Маннозидоз ^1.

Недостаточность фосфогексозизомеразы ¹

Недостаточность пирувата декарбоксилазы ¹

Недостаточность пирувата дегидрогеназы ^1.

Прочие наследственные болезни.

Акаталаземия ^1.

Острая перемежающаяся порфирия ²

Недостаточность аденозиндезаминазы ²

Синдром Чедиака — Хигаши ¹

Врожденная эритропоэтическая порфирия ¹

Врожденный нефроз ²

Цистиноз ^2.

Семейная гиперхолестеринемия ¹

Глутатионурия ^1.

Гипофосфатазия ^2.

1-клеточная болезнь ^2.

Энцефалопатия Лейя ^1.

Синдром Леша — Нихана ^2.

Недостаточность лизосомной кислой фосфатазы ^1.

Недостаточность гидроксилазы лпзилпротоколлагена ^1.

Миотоническая мышечная атрофия ^1.

Синдром ногтя-коленной чашечки ^1.

Оротоцидурия ^1.

Протопорфирия ^1.

Сахаропинурия ^1.

Серповидноклеточная анемия ^1.

Тестикулярная феминизация ^1.

Талассемия ^2.

Ксеродерма пигментная ^2.

---

¹ _{Пренатальный диагноз потенциально возможен.}

² _{Пренатальный диагноз возможен.}

ИЗВЕСТНО ЛИ ВАМ КАКОЕ-ЛИБО ИЗ ЭТИХ НАЗВАНИЙ?

Если у вас или у одного из ваших родителей обнаружена (или имелась в прошлом) одна из перечисленных ниже (или других) наследственных опухолей, вам целесообразно обратиться за советом к специалисту по медицинской генетике. (В скобках указан орган, обычно поражаемый данным видом рака.).

Опухоли.

Ретинобластома (глаз).

Нейробластома (надпочечник).

Опухоль Уилмса (почка), двусторонняя.

Слуховая нейрома (внутреннее ухо), двусторонняя.

Феохромоцитома (вегетативная нервная система).

Тератома (любой орган).

Медуллобластома (мозг).

Базально-клеточная карцинома (кожа).

Множественный аденоматоз эндокринных желез (надпочечник, поджелудочная, щитовидная, паращитовидные и другие железы).

Кератоакантома (кожа).

Меланома (кожа, глаз).

Генетические синдромы.

Семейный полипоз толстого кишечника (перерождается в рак).

Пейтца-Егерса синдром (пигментированные пятна на коже лица и конечностей, на слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта в сочетании с полипозом кишечника, который может перерождаться в рак).

Отсутствие радужки (глаз) в сочетании о опухолью почки (Уилмса).

Гарднера синдром (множественные опухоли и полипоз кишечника).

Альбинизм (кожа).

Нейрофибром атоз (нервные стволы в любом месте) Туберозный склероз (мозг и другие органы) Пигментная ксеродерма (кожа).

Агаммаглобулинемия (кровь).

Атаксия-телеангиэктазия (кровь).

Блума синдром (кровь).

Фанкони анемия (кровь).

Альфа₁-антитрипсина недостаточность (печень).

* * *

Примечания.

1.

Речь идет не о болезнях как таковых, а о 4–8 генах, которые могут вызвать развитие болезни лишь при определенных — условиях (см. стр. 79). — Прим. ред.

2.

Автор имеет в виду, что умственная отсталость может быть врожденной, то есть возникающей вследствие поражения мозга в период внутриутробного развития под влиянием внешних по отношению к эмбриону или плоду факторов (вирусной инфекции, лекарства, облучения), и наследственной, то есть возникающей вследствие первичных нарушений генетического аппарата самого эмбриона или плода, унаследованных от родителей. — Прим. ред.

3.

Цифра неточная: суммарная частота форм патологии, особенно если иметь в виду мультифакториальные заболевания, которые могут проявиться в течение всей жизни, раза в два выше, т. е. здоровых людей чуть больше 90 %. — Прим. ред.

4.

См. предисловие, и примечания по этому вопросу к гл. 29.— Прим. ред.

5.

Прокол плодного пузыря и анализ клеток околоплодной жидкости, позволяющий определить пол плода. — Прим. ред.

6.

Основная функция клеток кишечника состоит в разложении сложных белковых и других веществ, поступающих с пищей, на более простые составные части с последующим всасыванием в кровь и лимфу. — Прим. ред.

7.

Ядро каждой клетки организма содержит весь набор генов (геном), свойственный данному виду, но в большинстве клеток активно функционируют только некоторые из них. Функциональное своеобразие клеток разных органов зависит от того, какие именно гены функционируют в данных клетках. — Прим. ред.

8.

Эти хромосомы, одинаковые по форме как у мужчин, так и у женщин, носят название аутосом. — Прим. ред.

9.

Это очень сильное утверждение. В действительности основные типы бэндинга (полосатости хромосом) сходны у многих индивидов, но уникальны для каждой пары хромосом. — Прим. ред.

10.

Это верно, если перечисленные дефекты являются комбинированными. В случае изолированного дефекта (только заячья губа) хромосомные нарушения не обязательны и чаще всего отсутствуют (см. гл. 9—11). — Прим. ред.

11.

Это не совсем точное утверждение, поскольку существует заболевание, называемое тестикулярной феминизацией, при котором мужской хромосомный набор (46, XY) обнаруживается у индивидов с женским фенотипом. — Прим. ред.

12.

Следует предостеречь читателя от поспешного вывода о том, что нарушения половых хромосом могут быть важной причиной возникновения шизофрении вообще и у женщин в частности: процент больных, страдающих шизофренией и одновременно имеющих нарушения половых хромосом, в общей массе незначителен. — Прим. ред.

13.

Коэффициент умственного развития (IQ) определяется путем применения набора специальных тестов, позволяющих оценить различные стороны интеллектуальной деятельности человека (зависящих, в числе прочего, и от его общей осведомленности). IQ — отношение суммарного показателя по всем тестам у конкретного индивидуума к среднему значению того же показателя соответствующей возрастной группы. Принято считать, что IQ меньше 70 отражает умственную отсталость, а ниже 50 — выраженную степень умственной отсталости, при которой обучение возможно лишь в очень ограниченных пределах. — Прим. ред.

14.

В советской медицинской литературе принят термин «синдром Шерешевского», поскольку впервые эта болезнь была описана советским эндокринологом Н. А. Шерешевским в 1925 г., а затем более детально изучена Тёрнером в 1938 г. — Прим. ред.

15.

Это не совсем так: излишек гормона способствует раннему, точнее преждевременному половому созреванию. — Прим, ред.

16.

Автор не имеет в виду, что среди идентичных близнецов чаще бывают преступники. Речь идет о том, что если среди идентичных близнецов один является таковым, то другой, в отличие от двойняшек, чаще проявляет те же наклонности. — Прим. ред.

17.

Автор забывает здесь о факторах окружающей среды, которые влияют на формирование личности. — Прим. ред.

18.

См. примечание на стр. 73. — Прим. ред.

19.

Если автор под «перекладиной лестницы» имеет в виду одну пару азотистых оснований, то 6 млн. — это очень мало, что следует из несложных расчетов, вытекающих из этого же абзаца. На самом деле речь идет о возможном числе генов по оценкам начала 60-х годов, тогда как в конце абзаца приведены современные оценки. — Прим. ред.

20.

Среди цирковых карликов часто бывают и такие, у которых обнаруживается недостаточная функция гормонов гипофиза, то есть совсем иное состояние, отличающееся от ахондроплазии. — Прим. ред.

21.

Иными словами, проявляется только при наличии двух дефектных генов. — Прим. ред.

22.

Сказанное отнюдь не означает, что читатель должен подозревать у себя наличие наследственной болезни при появлении отдельных симптомов, которые могут быть связаны с многими временными расстройствами тех или иных функций и органов, возникающими в результате ненаследственных причин и факторов. Установить это может только специалист. — Прим. ред.

23.

В современной литературе принят термин «европеоидная раса». — Прим. ред.

24.

На самом деле все наоборот: резус-положительные эритроциты плода, проникая через плаценту в организм матери, вызывают у нее образование антител против «чужеродного» для мастери резус-вещества плода (ибо она Rh—). Эти антитела, образовавшиеся в организме матери, проходят через плаценту в кровь плода и склеивают его эритроциты в силу реакции «антиген-антитело». — Прим. ред.

25.

Или болезнь Бехтерева. — Прим. ред.

26.

См. примечание на стр. 35. — Прим. ред.

27.

Снижение уровня сахара в крови. — Прим. ред.

28.

Автор вынужден затрагивать этот вопрос из-за широкого распространения наркомании в западных странах. — Прим. ред.

29.

Это слишком категоричное утверждение, отражающее то частное обстоятельство, что сам автор в большей степени является врачом, нежели генетиком. На самом деле вопрос о консультациях гораздо сложнее. — Прим. ред.

30.

Выход яйцеклетки, готовой к оплодотворению, в маточную трубу. — Прим. ред.

31.

Это слишком категоричное утверждение. — Прим. ред.

32.

Это противоречит утверждениям самого автора в предыдущих главах и, в частности, истории с Джоан, приведенной выше. — Прим. ред.

33.

Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. — Прим. ред.

34.

Имеются в виду родительские пары, у которых риск рождения ребенка с генетическим дефектом существенно выше, чем в среднем для любой супружеской пары из общей популяции. — Прим. ред.

35.

В СССР плод считается потенциально жизнеспособным после 28 недель с момента зачатия (при весе не менее 1 кг и росте не менее 35 см). — Прим. ред.

36.

Согласно ст. 559 ГК РСФСР, раздел наследства производится с обязательным выделением доли, которая причитается зачатому, но еще не родившемуся наследнику. — Прим. ред.

37.

Искусственной смерти. — Прим. ред.

38.

Вряд ли оправдано ставить в один ряд законодательных достижений вакцинацию и стерилизацию! Совершенно очевидно, что принудительная стерилизация, какими, бы благими намерениями она ни оправдывалась, является антигуманным актом и категорически отвергается советскими учеными и специалистами. — Прим. ред.

39.

Правильнее говорить о гетерозиготных носителях генов соответствующих заболеваний. Тогда, если речь идет о рецессивных генах, в первом приближении утверждение автора можно считать относительно верным. — Прим. ред.

40.

См. предисловие и примечания к гл. 29. — Прим. ред.

41.

См. примечание на стр. 238. — Прим. ред.

42.

Инбредная — значит, однородная в отношении наследственности. Это достигается скрещиванием особей из одного помета, и так в каждом последующем поколении. В результате первоначальные различия постепенно исчезают, и после десятка скрещиваний особи одного помета становятся идентичными по своим наследственным задаткам. — Прим. ред.

43.

То есть находятся в той же хромосоме и в близком соседстве. — Прим. ред.

44.

По-английски IVF: In Vitro Fertilization. — Прим. ред.

45.

Эти вопросы, равно как и относящиеся к донорству, оговорены в предисловии. — Прим. ред.

46.

Общая оценка материала этой главы дана в предисловии редактора перевода. — Прим. ред.

47.

Советское законодательство и советская медицинская этика однозначно требуют, чтобы любому больному (и даже в состоянии клинической смерти) оказывалась вся доступная врачебная помощь, которая может улучшить его состояние и способствовать его выздоровлению. — Прим. ред.

48.

Хотя у автора, по-видимому, имеются основания для критики службы призрения в его стране, здесь он пытается в известной мере усилить эмоциональное воздействие на читателя, чтобы оправдать необходимость эвтаназии. С нашей точки зрения, гораздо более нравственным было бы требовать улучшения службы призрения, чем призывать к намеренному отказу от медицинской помощи. — Прим. ред.

49.

Советские врачи в подобных случаях руководствуются не только законом, но и нравственными принципами советской медицины: ни при каких обстоятельствах не отказывать во врачебной помощи тем, кто в ней нуждается. — Прим. ред.

50.

Вопрос о необходимости оказания экстраординарной медицинской помощи для спасения больного недопустимо ставить в зависимость от расходов на такую помощь. В СССР, как и в других социалистических странах, государство полностью берет на себя все расходы по оказанию врачебной помощи больным, о которых говорит автор. — Прим. ред.

51.

Никто не может взять на себя смелость предрешать, что на протяжении жизни больного не будет найдено путей его радикального излечения и реабилитации. — Прим. ред.

52.

Аргумент более чем серьезный, но автор попросту уклоняется от его обсуждения. С точки зрения советской медицинской этики намеренное бездействие в оказании врачебной помощи, независимо от нашей субъективной оценки ее результативности является не просто безнравственным, но и преступным. — Прим. ред.

53.

Позиция частных взаимоотношений вообще и по конкретным вопросам, о которых здесь говорит автор, совершенно неприемлема для советских врачей. Советская медицина руководствуется исключительно необходимостью оказания требуемой врачебной помощи больному. — Прим. ред.

54.

Следует обратить внимание, что основная мысль автора, как и многие его высказывания по проблеме эвтаназии, может служить хорошей иллюстрацией того, как идеология частных финансовых отношений между медиками и населением сказывается на позиции даже в целом прогрессивно настроенного буржуазного ученого. — Прим. ред.