Синдром длительного сдавления мягких тканей.

Синдром длительного сдавления мягких тканей, или краш-синдром, относится к тяжелым травмам.

Причины.

Краш-синдром развивается вследствие длительного придавливания частей тела (обычно конечностей) тяжелыми предметами, землей и т. д. Он наиболее часто наблюдается во время землетрясений, обвалов в шахтах или при обрушениях зданий.

Для развития данного синдрома необходима достаточно длительная компрессия мягких тканей (от 4 ч и выше), но в ряде случаев срок может быть и меньше. Другим условием развития тяжелой травмы является значительная масса сдавленных тканей (больше массы руки). В ряде случаев краш-синдром отмечается как «позиционный синдром», когда пострадавший в силу обстоятельств пребывает в одном положении от 8 до 24 ч. При этом он нередко придавливает одну из конечностей собственным телом.

Симптомы.

Тяжесть проявления краш-синдрома зависит от степени, площади и продолжительности сдавления конечности и сопутствующих травм (переломов костей, размозжения мягких тканей и т. д.). Выделяют 3 основных периода развития синдрома длительного сдавления тканей.

Для первого периода характерны интоксикация накапливающимися в крови токсичными веществами и местные повреждения мягких тканей; его продолжительность составляет 2–3 суток после освобождения сдавленной конечности. Непосредственно после освобождения сдавленной части тела отмечается относительное благополучие в состоянии пострадавшего, а местные изменения тканей развиваются только спустя несколько часов. Отмечается развитие бледности кожных покровов на поврежденной части тела, пальцы приобретают синюшный оттенок, появляется отечность, а кожа становится чрезвычайно плотной («деревянистой»). При этом не определяется пульс при пальпации периферических артериальных сосудов. Постепенно начинает ухудшаться общее состояние пострадавшего: определяется выраженный болевой синдром; также развивается психоэмоциональный стресс и происходит значительное падение артериального давления. В дальнейшем появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

Продолжительность второго периода (сопровождающегося острой почечной недостаточностью) – от 3–4 до 8—12 суток. Причем наблюдается все большая отечность травмированной конечности; на ней можно увидеть образование пузырей (содержимое – прозрачное или кровянистое), плотных инфильтратов, а также участков отмирания тканей. Состояние пострадавшего резко ухудшается – он становится вялым и заторможенным, у него отмечаются жажда и рвота. При внешнем осмотре наблюдается желтушность склер и кожных покровов. При проведении лабораторных исследований выявляется значительное увеличение в крови уровня остаточного азота, креатинина, калия, развиваются анемия и уремия. Помимо этого, резко снижается объем выделяемой мочи за сутки; в ряде случаев мочевыделение полностью прекращается. Даже на фоне проводимой интенсивной терапии смертность в этом периоде может достигать 35 %.

Если проводимая терапия оказывается достаточно эффективной, то наступает третий (восстановительный период), при котором функции почек приходят в норму, а местные изменения в организме значительно преобладают над общими. Начало его отмечается с 3—4-й недель от момента травмы. В этот период наибольшую угрозу для здоровья пострадавшего представляют осложнения после инфицирования открытых ран, в том числе хирургических (так называемых «лампасных» разрезов и фасциотомий). Не исключено также развитие генерализации инфекции, осложняющееся сепсисом. Если осложнения отсутствуют, то отеки и болевой синдром в поврежденной конечности проходят к концу первого месяца. Достаточно долго сохраняются изменения лабораторных показателей крови – ярко выраженная анемии, нарушений соотношения белковых фракций, повышенной свертываемости крови, наличии цилиндров и белка в моче. Подавляющее большинство пострадавших с краш-синдромом достаточно долго страдают отклонениями в эмоционально-психической сфере, в частности реактивными психозами и истерией.

Неотложная помощь.

Неотложная помощь при краш-синдроме заключается в наложении на проксимальную (ближнюю к туловищу) часть травмированной конечности жгута (см. главу 6). Только после этого ее можно освобождать от сдавливания. Медицинская помощь начинается с введения пациенту 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина внутривенно или внутримышечно. После чего конечность освобождают, туго бинтуют на всем протяжении от кончиков пальцев до места наложения жгута и осуществляют транспортную иммобилизацию стандартными шинами или подручным материалом. Если сразу наложить жгут не удалось, то нужно сделать это сразу после освобождения пострадавшего из-под завала. Конечность необходимо обложить льдом, а пострадавшего как можно скорее доставить в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии открытых ран проводят их механическую очистку и накладывают стерильные давящие повязки с антибактериальными средствами.

В течение эвакуации пострадавшему проводят коррекцию иммобилизации – помогают занять удобную позу, придают травмированной конечности более удобное положение. Продолжают введение седативных и обезболивающих препаратов. Также на этапе эвакуации можно приступить к проведению инфузионной терапии (внутривенного вливания) с применением 5 %-ного раствора глюкозы, полиглюкина и реополиглюкина, 4 %-ного раствора натрия гидрокарбоната. Для профилактики развития раневой инфекции необходимо как можно скорее начать введение антибиотиков широкого спектра действия, включая те, которые воздействуют на анаэробную микрофлору.