ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ.

Отравление этиловым спиртом прочно удерживает первое место в структуре всех смертельных отравлений и, как и большинство отравлений функциональными ядами, не имеет специфических морфологических признаков. В связи с этим при исследовании трупов людей, скончавшихся скоропостижно, необходимо тщательно оценивать изменения, которые позволяют заподозрить наличие смертельной алкогольной интоксикации. При наружном исследовании трупа выявляются следующие часто встречающиеся признаки:

– синюшный цвет и разлитой характер трупных пятен;

– синюшность и одутловатость лица;

– синюшный цвет соединительнотканных оболочек глаз;

– инъецированность сосудов склер;

– выраженный отек конъюнктивы;

– большое количество слизи в отверстиях носа;

– петехиальные кровоизлияния в кожу верхней половины груди, надплечий, лица.

При внутреннем исследовании обращает на себя внимание выраженное полнокровие всех органов:

– легкие темно-красного - темно-вишневого цвета с кровоизлияниями как в ткани, так и под плеврой;

– правая половина сердца и система полых вен переполнены кровью;

– синусы твердой мозговой оболочки переполнены темно-красной кровью, сосуды мягкой мозговой оболочки расширены.

Проявлением характерных для этого отравления метаболических расстройств и нарушения проницаемости сосудистой стенки являются:

– выраженный отек головного мозга и мягких мозговых оболочек;

– часто встречающееся скопление большого количества жидкости под мягкой мозговой оболочкой;

– точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в подслизистом слое желудка, в лоханках почек;

– кровоизлияния под легочную плевру и эпикард.

Кроме того, для отравления этанолом характерна выраженная гиперсекреция - скопление большого количества слизи в просвете дыхательных путей, в желудке, в тонкой кишке. Часто наблюдается переполнение мочевого пузыря. Однако весь комплекс указанных морфологических признаков встречается крайне редко, потому ведущая роль в диагностике острого отравления этанолом принадлежит результатам судебно-химического исследования.

Изъятие и направление трупного материала для судебно-химического определения этанола. В случаях подозрения на острую алкогольную интоксикацию объектами судебно-химического исследования являются кровь и моча. При этом кровь на исследование следует забирать из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой вен) или из синусов твердой мозговой оболочки в количестве 10-20 мл.

Взятие крови и мочи производится пипеткой или шприцем во флаконы соответствующей емкости таким образом, чтобы флаконы были заполнены доверху. Заполненные флаконы укупоривают стеклянными притертыми или резиновыми пробками и опечатывают. При транспортировке флаконы с объектами должны находится в вертикальном положении.

В зависимости от экспертного случая на судебно-химическое исследование могут быть направлены и другие объекты; например, при необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкоголя на исследование может быть направлен желудок с содержимым. В случаях невозможности забора крови, например при исследовании гнилостно измененного трупа или частей трупа возможно направление на исследование других органов и тканей. Однако предпочтение должно быть отдано скелетной мышце. При этом забирают не менее 500 г наименее измененных мышц конечностей.

Трактовка результатов судебно-химического определения концентрации этанола. Смертельной считается концентрация этанола в крови свыше 5%o, однако, смерть от отравления может наступить и при содержании этилового спирта в диапазоне 3,0-5,0‰. Как правило, смерть в результате острой алкогольной интоксикации наступает в фазе элиминации. Химико-токсикологическим обоснованием наступления смерти в фазе элиминации является более высокая по сравнению с кровью концентрация этилового спирта в моче. Однако следует отметить, что у лиц непривычных к алкоголю при приеме большого количества спиртных напитков смерть может наступить и в конце фазы резорбции. Оценка фазы алкогольной интоксикации по соотношению содержания этанола в крови и в моче абсолютна справедлива лишь в случаях исследования мочеточниковой мочи, тогда как объектом судебно-химического исследования обычно является пузырная моча. В этих случаях для повышения достоверности суждения о фазе интоксикации необходимы сведения о времени приема алкоголя, а также о возможных эпизодах употребления спиртных напитков на протяжении 1-1,5 суток, предшествовавших наступлению смерти.

Для оценки степени алкогольного опьянения при исследовании трупа в случаях отсутствия клинических данных о симптоматике опьянения рекомендована следующая ориентировочная схема (табл.3).

Таблица 3 Зависимость степени алкогольного опьянения от содержания этанола в крови.

Менее 0,3‰ отсутствие влияния этанола.

0,5- 1,5‰ легкая степень опьянения.

1,5- 2,5‰ средняя степень опьянения.

2,5- 3,0‰ сильная степень алкогольного опьянения.

3,0- 5,0‰ тяжелое отравление алкоголем, возможно наступление смерти.

Свыше 5,0‰ смертельное отравление алкоголем.

Оценка содержания этанола, определенного в объектах, подвергшихся гнилостным изменениям требует большой осторожности, так как и при изъятии для исследования материала из гнилостно изменененого трупа, и при длительном хранении объектов при температуре свыше +4°С возможно образование этилового спирта. В крови концентрация новообразованного этанола может достигать 0,6‰. В то же время в объектах, в которых изначально присутствовал этиловый спирт, уровень его в процессе гниения может снижаться. В связи с этим, содержание этилового спирта в крови, подвергшейся гнилостным изменениям в концентрации свыше 0,6‰ может иметь лишь ориентировочное значение, а меньшие уровни этанола в этих случаях судебно-медицинской оценке не подлежат. Посмертное образование этанола возможно в моче больных сахарным диабетом, причем в случаях декомпенсации содержание новообразованного этанола может превышать 5‰.

Не подлежит судебно-медицинской оценке содержание этилового спирта в крови менее 0,5‰, так как такая концентрация далеко не всегда может быть обусловлена приемом алкогольных напитков. Известно, что у больных хроническим алкоголизмом уровень этанола в крови даже без предшествующего приема алкольных напитков может поддерживаться на уровне 0,6‰.

Формулирование диагноза и выводов в случаях отравления этанолом.

При исследовании случаев смертельных отравлений этиловым спиртом диагноз формулируется по общепринятой схеме. Однако, учитывая значение результатов судебно-химического исследования в диагностике этого отравления, представляется целесообразным обоснование патологоанатомического диагноза начинать с указания концентрации этанола в крови. Далее перечисляются выявленные морфологические изменения, подтверждающие наличие алкогольного отравления.

Зачастую смерть от острого отравления этанолом наступает на фоне морфологических изменений, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией. В этих случаях, как правило, признаки острого отравления выражены неотчетливо.

Известно, что у различных людей толерантность к этиловому алкоголю может варьировать в широком диапазоне. При этом, клинические проявления тяжести алкогольного опьянения или интоксикации не всегда коррелируют с уровнем этанола в крови.

Диагностика острого смертельного отравления этанолом должна базироваться, в первую очередь, на результатах количественного определения этанола. Ценность этих результатов существенно повышается, если исследованию подвергались кровь и моча. Морфологические признаки сами по себе не могут служить основанием для вывода о причине смерти. Однако, их наличие имеет важное диагностическое значение, так как указывает на характерный для этого отравления механизм наступления смерти.

Согласно современным представлениям, для утвердительного вывода об отравлении этанолом как о причине смерти необходимо исключение иных заболеваний и повреждений, которые сами по себе могут привести к смерти. В первую очередь при этом должны быть исключены заболевания и состояния, течение которых осложняет алкогольная интоксикация. Прежде всего это относится к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, в том числе и алкогольного генеза.

В случаях достоверного исключения иных возможных причин смерти допустимо высказываться о смертельном отравлении этанолом при содержании его в крови ниже 3,0‰… Однако, необходимым условием при этом является обнаружение этилового спирта в моче в концентрации, превышающей 3,0‰. Подобное соотношение концентраций свидетельствует - во-первых: о наступлении смерти в фазе элиминации, что характерно для смертельного отравления этанолом; во-вторых - о том, что незадолго до смерти содержание этанола в крови достигало токсического уровня.

В то же время, несмотря на ведущую роль результатов судебно-химического исследования, морфологические изменения, установленные в ходе исследования трупа, должны быть приведены в обоснование диагноза наряду с данными судебно-химического исследования, поскольку они могут указывать на механизм наступления смерти.

В качестве примера можно привести следующим образом сформулированный диагноз при наличии комплекса морфологических изменений, характеризующего алкогольную интоксикацию.

Пример.

 Диагноз 

Острое пероральное отравление этанолом: токсическая концентрация этилового спирта в крови (4,6‰.), разлитой характер и интенсивная синюшно-фиолетовая окраска трупных пятен, синюшность и одутловатость лица, отек конъюнктив, инъецированность склер, большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние и темно-красный цвет крови, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких, отек головного мозга и мягких мозговых оболочек.

Заключение.

Смерть гр-на А. наступила в результате острого отравления этиловым спиртом (этанолом). Данный вывод подтверждается обнаружением при судебно-химическом исследовании крови от трупа А. этилового спирта в токсической концентрации (4,6‰), наступлением смерти в фазе элиминации (выведения), на что указывает содержание этилового спирта в моче в количестве 5,2‰, превышающем уровень его в крови, а также такими морфологическими признаками, как наличие разлитых синюшно-фиолетовых трупных пятен, синюшности и одутловатости лица, отека соединительнотканных оболочек глаз, инъецированности склер, а также большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние крови.

Кроме того, в пользу указанной причины смерти свидетельствует отсутствие каких-либо повреждений и морфологических признаков заболеваний, которые сами по себе могли бы привести к наступлению смерти.

Острое отравление этиловым спиртом отражено в ХIХ классе МКБ-10 в рубрике:

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения(Т 51- Т 65).

Т 51 Токсическое действие алкоголя.

Т 51.0 Этанола.

Согласно МКБ-10, отравление этанолом, будучи последствием воздействия внешних причин, требует при кодировании диагноза использования дополнительного кода из класса ХХ: Внешние причины заболеваемости и смертности.

Х 45 Случайное отравление и воздействие алкоголем.

Х 65 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем.

Y 15 Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями.

Следует отметить, что в случаях смерти от острого отравления этанолом при заполнении «Врачебного свидетельства о смерти» внешние причины заболеваемости и смертности должны быть отражены с указанием соответствующего кода в п..г.

Пример заполнения и кодирования п. «Врачебного свидетельства о смерти» при отравлении этанолом.

I а) отравление этанолом Т.51.0.

Б) ____________________

В) ____________________

Г) случайное отравление этанолом Х.45.9.

Особой трактовки требуют случаи, в которых на фоне острой алкогольной интоксикации развивается аспирация желудочного содержимого. При наличии массивной аспирации и характерной для нее морфологической картины легких основной причиной смерти следует считать механическую асфиксию в результате аспирации желудочного содержимого, а алкогольная интоксикация в этом случае играет роль фонового заболевания (повреждения). При этом высказываться о наличии алкогольной интоксикации возможно и при содержании этанола в крови менее 3‰, поскольку угнетение кашлевого рефлекса, являющееся непременным условием массивной аспирации, является проявлением токсического действия алкоголя.

Пример заполнения и кодирования п. «Врачебного свидетельства о смерти».

I а) асфиксия.

Б)аспирация рвотных масс T.17.8.

В) ____________________

Г) вдыхание содержимого желудка W.78.9.

II алкогольная интоксикация Т.51.0.