Контрацепция.

Пролог.

Далеко не все люди, живущие половой жизнью, хотят иметь детей. И это создает большие проблемы для них, особенно в том случае, если они не знают, как избежать нежелательной беременности. Именно тогда необходима контрацепция, т. е. применение различных методов предохранения от беременности. Во многих странах женщины широко используют современную контрацепцию. Число абортов у них минимально, они сами меньше болеют и рожают здоровых детей тогда, когда этого хотят. И еще. Контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной. Российская ассоциация «Планирование семьи», 1996.

Как сделать правильный выбор? Принять решение об использовании какого-то одного метода лучше после того, как Вы узнаете обо всех контрацептивных средствах. Именно такую информацию я даю Вам в этом документе. Нужно сказать, что в мире не существует идеального средства контрацепции. Для правильного выбора контрацептива необходимо знать, как он действует, какие у него преимущества и недостатки, схему приема и т. д. Некоторые методы более эффективны. Одни использовать проще, другие требуют определенных навыков. Большинство методов ориентированы на женщин, некоторые — на мужчин. Каждый человек может применять различные методы контрацепции в разные периоды жизни в зависимости от возраста, состояния здоровья, количества детей в семье, необходимого времени контрацепции, регулярности половой жизни, религиозных и культурных традиций, особенностей интимной жизни и др. Конечно же, прежде чем сделать окончательный выбор, нужно обратиться к специалисту.

Почему необходима консультация специалиста по планированию семьи? Цель консультации — помочь женщине, мужчине или супружеской паре сделать правильный и осознанный выбор. Во время консультации Вы получите информацию в области планирования семьи, которая поможет Вам принять собственное решение в такой деликатной и очень важной для каждого человека интимной сфере — сексуальной жизни. Консультант поможет Вам окончательно подобрать метод контрацепции, учитывая состояние Вашего здоровья. Если Вам что-то непонятно, что-то смущает или даже пугает, не стесняйтесь задавать вопросы. Постарайтесь не принимать решения на основании какого-то одного факта, который Вы узнали, особенно если эта информация исходит не от специалиста. Иногда приходится испробовать несколько способов, чтобы подобрать тот, который Вас устроит. Будет идеально, если выбранный метод понравится и Вашему партнеру.

Зачем это все нужно.

Прежде чем читать этот документ, настоятельно рекомендую ознакомиться с FAQ товарища Музыченко, а также со школьной программой по биологии. Литература, рекомендуемая к прочтению: учебники по акушерству и (или) гинекологии для медицинских ВУЗов, «Биология» Грина, Стаута и Тейлора (школьный учебник капиталистов), на худой конец отечественный школьный учебник по биологии для 9 класса.

Если Вы прочитали весь документ, но не нашли ответа на вопрос, который Вас интересует. В этом случае следует обратиться ко мне лично нетмэйлом, а лучше в ближайший центр планирования семьи (адрес РАПС указан в конце документа).

Использованные аббревиатуры и термины.

К — контрацептив(ы); ГК — гормональные К; ОГК — оральные ГК или ОК — оральные К; КОК — комбинированные оральные К; ПОК — прогестиновые ОК; ПГК — пролонгированные (продленного действия — лат.) гестагеновые К. ВМК — внутриматочные К или ВМС — внутриматочные системы; БК — барьерные К; ВЗОТ — воспалительные заболевания органов таза.

Препарат или метод выбора — наиболее предпочтительный при прочих равных условиях препарат или метод. Препарат или методы первой, второй и т. д. линий — препараты или методы, о которых следует подумать в том случае, если по каким-то причинам невозможно или нежелательно использовать препараты или методы выбора. Номер линии в целом отражает порядок предпочтения. Препарат или лекарственное вещество — международное или запатентованное название конкретного химического соединения или комплекса химических соединений, используемого в качестве лечебного средства. Патентованные названия лекарственных веществ пишутся с большой буквы и в кавычках, но мы для простоты понимания все названия будем писать одинаковым образом ЗАГЛАВНЫМИ БУКВАМ и без кавычек. Лекарственная форма или форма препарата — вариант состояния лекарственного вещества, удобный для хранения и (или) применения. Один и тот же препарат может иметь различные лекарственные формы (например, таблетки, вагинальные шарики, тампоны и крем ФАРМАТЕКС или инъекции и таблетки ПРОВЕРА или ДЕПО-ПРОВЕРА).

Вступление.

Основная идея этого документа, которой Вы, дорогие друзья, должны проникнуться, заключается в том, что выбор метода контрацепции — дело намного более серьезное, чем Вы себе представляете. Наверняка, прочтя этот документ, Вы почувствуете себя очень образованными в этом вопросе и решите, что Вы вправе самостоятельно определять показания, противопоказания и пр. для конкретных пациентов. Хочу Вас огочить, это не так. Такие вещи может делать только дипломированный специалист, лучше из центра планирования семьи, менее предпочтительно — акушер-гинеколог, на худой конец — любой врач. Цель данного документа — ликвидация безграмотности, а не подготовка специалистов по планированию семьи.

Итак, какие методы К используются в данное время (по мере уменьшения популярности).

1. Гормональная контрацепция (ГК).

1.1. Оральная гормональная контрацепция (ОГК).

1.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

1.1.1.1. Монофазные (однофазные) КОК.

1.1.1.2. Двухфазные КОК.

1.1.1.3. Трехфазные КОК.

1.1.2. Прогестиновые ОК (ПОК).

1.2. Прогестагены в инъекциях пролонгированного действия.

1.3. Подкожные имплантанты прогестагенов.

1.4. «Пожарные» (посткоитальные) методы контрацепции.

1.5. Механические контрацептивы, выделяющие гормоны.

1.6. ВМК, выделяющие гормоны.

2. ВМК, не выделяющие гормоны.

3. Традиционные методы.

3.1. Механическая контрацепция.

3.1.1. Презервативы мужские и женские.

3.1.2. Вагинальные диафрагмы.

3.1.3. Цервикальные колпачки.

3.2. Спермициды.

3.3. Функциональная контрацепция.

4. Растительные контрацептивы.

5. Вакцины.

6. Стерилизация.

7. Так многими обожаемый coitus interruptus, он же прерванный половой акт.

Гормональная контрацепция.

Запутаться можно, да? Hy что ж, приступим к самому сложному для понимания и самому популярному в мире методу — гормональной контрацепции. Для правильного понимания происходящего, и предвидя то, что мало кто из Вас заставит себя ознакомиться хотя бы со школьной программой по биологии, сначала осветим проблемы женского полового цикла. Для нас неважно, какой он продолжительности, тем более, что при приеме ОГК он всегда устанавливается такой продолжительности, какой нам нужно. Главное для нас — уяснить, что там внутри происходит. Короче, гипофиз вырабатывает гонадотропины — гормоны, регулирующие продолжительность различных фаз менструального цикла, степень подготовки эндометрия к имплантации яйцеклетки, наступление или ненаступление овуляции и кучу других половых функций. Кроме этого, гонадотропины, воздействуя на половые железы, заставляют их вырабатывать половые гормоны — эстрогены и гестагены. В то же всремя, сами эстрогены и, в большей степени, гестагены регулируют выделение гонадотропинов. То есть все происходит как в утюге с терморегулятором: повысилась температура нагреватель отключается, повысилась концентрация гестагенов — снижается выработка гонадотропинов, а, следовательно, не наступает овуляция. Таким образом, внося в организм женщины гестагены извне, мы подавляем овуляцию. Это основной момент терапевтического эффекта ГК. Кроме этого, гестагены увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидом по цервикальному каналу. И наконец, третий момент в действии ГК — снижение восприимчивости эндометрия (внутренняя оболочка матки) к бластоцисте, т. е. невозможность ее имплантации. Зачем же в ГК нужны эстрогены, если всю работу делают гестагены? Для того, чтобы, подавив овуляцию, не подавить другие половые функции организма женщины (развитие вторичных и первичных половых признаков, влияние половых гормонов на обменные процессы, нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла женщины). Поэтому наиболее популярными из ГК являются КОК, содержащие как гестагены, так и эстрогены.

Комбинированные оральные контрацептивы.

Показание к контрацепции (они не только для контрацепции применяются): регулярная половая жизнь (то есть один раз в 7 дней или чаще) y женщин с регулярным менструальным циклом до беременности или рожавшим женщинам в репродуктивном возрасте.

Среди КОК существует три основных группы препаратов: монофазные, двухфазные и трехфазные КОК. Трехфазные препараты наиболее тонко и правильно встраиваются в естественный гормональный фон женщины. Дело в том, что на протяжении менструального цикла содержание эстрогенов и гестагенов изменяется в три фазы, которые учитываются при приеме трехфазных КОК (смысл их применения уменьшение общей дозы вводимых в организм гормонов). В меньшей степени физиологичны двухфазные КОК, в еще меньшей степени — монофазные КОК. Однако, это не значит, что трехфазные — хорошо, а монофазные — плохо. Для каждой конкретной женщины имеется индивидуальная чувствительность к различным группам препаратов. Двухфазные КОК, скорее всего, отживают уже последние деньки, т. к. никаких особенных преимуществ перед другими группами они не имеют, и, вдобавок, не вполне физиологичны. Кроме того, монофазные КОК эффективнее трехфазных, и их дополнительные положительные эффекты выражены в большей степени. Поэтому, назначая ОК, врач в первую очередь думает о возможности назначения монофазного КОК. В качестве препаратов выбора трехфазные КОК могут назначаться при нарушениях менструального цикла, функциональных кистах яичников и при некоторых других состояниях.

Наиболее часто использующиеся представители КОК: Монофазные КОК: ОВИДОН, РИГЕВИДОН, НОН-ОВЛОН, ФЕМОДЕН, ОВУЛЕН, АНОВЛАР, МАРВЕЛОН, МЕРСИЛО, МИКРОГИНОН, МИНУЛЕТ, СИЛЕСТ. Двухфазные КОК: АНТЕОВИН, СЕКВИЛАР, СИНОВУЛАТ, НОРБИОГЕН. Трехфазные КОК: ТРИКВИЛАР, ТРИЗИСТОН, ТРИ-РЕГОЛ, МИЛВАНЕ, ТРИМИНУЛЕТ.

В группе монофазных КОК существует один особенный препарат — ДИАНЕ-35. Его особенность состоит в том, что он имеет выраженный антиандрогенный эффект, т. к. содержит антиандрогенный компонент — ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ. Он показан в качестве контрацептива женщинам с гиперандрогенией (гирсутизм (оволосение по мужскому типу) или вирилизм (повышенное оволосение), акне (угри)). Но, как правило, не стоит начинать прием КОК именно с него. Ведь любой современный КОК обладает антиандрогенной активностью, поэтому, вполне вероятно, что в конкретном случае можно будет ограничиться приемом обычных препаратов. Во всяком случае, лучше будет, если этот вопрос решит врач, а не Вы.

Теперь я хотел бы сказать о том, что в последнее время появились препараты, содержащие гестагены третьего поколения — ГЕСТОДЕН (ФЕМОДЕ, МИЛВАНЕ), НОРГЕСТИМАТ (СИЛЕСТ) и ДЕЗОГЕСТРЕЛ (МАРВЕЛОН). Эти препараты сейчас считаются препаратами выбора для ВСЕХ женщин. Почему они так хороши? Во-первых, эти препараты на 50 процентов снижают риск возникновения рака эндометрия и на 45 процентов — рака яичников. Во-вторых, они обладают некоторым антиандрогенным (как уже сказано ранее) и антиэстрогенным эффектом (снижение риска побочных явлений, обусловленных эстрогенами; на этом остановимся попозже). И в-третьих, эти препараты высоко активны, что позволяет снизить общую дозу вводимых в организм гормонов. Запомните хотя бы пять названий: ФЕМОДЕН, СИЛЕСТ, МИЛВАНЕ, МЕРСИЛО и МАРВЕЛОН. Эти препараты — авангард современной контрацепции, вершина всех достижений науки в этой области на данный момент. Именно их больше всего любят гинекологи (уж ФЕМОДЕН и МАРВЕЛОН-то точно). МАРВЕЛО — «золотой стандарт» монофазных КОК.

А теперь я хотел бы ознакомить Вас с составом наиболее распространенных КОК. Это Вам нужно для того, чтобы грамотно менять препараты в случае развития побочных эффектов.

БИСЕКУРИ (?): этинилэстрадиол 0,05 мг, этиндиол диацетат 1 мг.

АОВЛАР (Shering): этинилэстрадиол 0,05 мг, норэтистерон ацетат 1 мг.

О-ОВЛО (Jenapharm): этинилэстрадиол 0,05 мг, норэтистерон ацетат 1 мг.

ОВИДО (Gedeon Richter): этинилэстрадиол 0,05 мг, левоноргестрел 0,25 мг.

ОРЕИЛ (?): местранол 0,05 мг, норэтистерон 1 мг.

ГРАВИСТАТ (Asta): этинилэстрадиол 0,05 мг, левоноргестрел 0,125 мг.

ДЕМУЛЕ (Searle): этинилэстрадиол 0,05 мг этиндиол диацетат 1 мг.

ТРИОВУМ (Cilag): этинилэстрадиол 0,035 мг, норэтистерон ацетат 0,75 мг.

МАРВЕЛО (Organon): этинилэстрадиол 0,03 мг, дезогестрел 0,15 мг.

МИУЛЕТ (Wуеth-Lederle): этинилэстрадиол 0,03 мг, гестоден 0,075 мг.

ЛО-ФЕМЕАЛ (Wуеth-Lederle): этинилэстрадиол 0,03 мг, норгестрел 0,3 мг.

РИГЕВИДО (Gedeon Richter): этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,15 мг.

МИКРОГИО (Shering): этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,15 мг.

МИИЗИСТО (Jenapharm): этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,125 мг.

СИЛЕСТ (Cilag): этинилэстрадиол 0,035 мг, норгестимат 0,25 мг.

МЕРСИЛО (Organon): этинилэстрадиол 0,02 мг, дезогестрел 0,15 мг.

ФЕМОДЕ (Shering): этинилэстрадиол 0,03 мг, гестоден 0,075 мг.

ДИАЕ-35 (Shering): этинилэстрадиол 0,035 мг, ципротерон ацетат 2 мг.

ДИАЕ-50 (Shering): этинилэстрадиол 0,03 мг, ципротерон ацетат 2 мг.

ТРИКВИЛАР (Shering): 6 драже — этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,05 мг, 5 драже — этинилэстрадиол 0,04 мг, левоноргестрел 0,075 мг, 10 драже этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,125 мг.

ТРИЗИСТО (Jenapharm): 6 драже — этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,05 мг, 5 драже — этинилэстрадиол 0,04 мг, левоноргестрел 0,125 мг, 10 драже этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,075 м.

ТРИ-РЕГОЛ (Gedeon Richter): 6 драже — этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,05 мг, 5 драже — этинилэстрадиол 0,04 мг, левоноргестрел 0,125 мг, 10 драже этинилэстрадиол 0,03 мг, левоноргестрел 0,075 мг.

Жизненная ситуация. Врач назначил МАРВЕЛОН, а он дал побочный эффект депрессию или тошноту. Что делать? Каким препаратом заменить МАРВЕЛОН? Во-первых, чтобы правильно подойти к этой проблеме, нужно понять, что такие побочные эффекты дает обычно гестагенный компонент (о побочных эффектах см. далее), значит нужно МАРВЕЛОН поменять на препарат, содержащий другой гестаген. Наилучший вариант замены — ФЕМОДЕН (препарат 3 поколения, содержащий тот же эстроген, что и в МАРВЕЛОНЕ).

Одни гинекологи рекомендуют принимать ОК по вечерам, другие — по утрам. Вот что говорят первые. Во-первых, поскольку ночью Вы спите, то и не чувствуете некоторых неприятностей (тошноты, к примеру) от приема препаратов, которые, как правило возникают в ближайшие часы после приема. Во-вторых, большинство пар в большей степени активны в сексуальном плане в вечерние и ночные часы. Поэтому контрацептивный эффект при таком приеме должен быть выше. Сторонники утреннего приема считают, что при таком приеме меньше вероятность того, что Вы забудете принять таблетку. Во-вторых, тошнота, наоборот, будет беспокоить Вас меньше, поскольку днем больше отвлекающих моментов. В-третьих, такой прием наиболее физиологичен, т. к. в норме в женском организме пик синтеза половых гормонов приходится на утренние часы. Обычно, когда имеются две школы, отстаивающие противоположные мнения, следует полагать, что вопрос этот непринципиален. Как Вам удобно, так и принимайте.

Эффективность.

При правильном приеме эти препараты обеспечивают почти 100-процентную эффективность (в нашем случае слово «эффективность» следует понимать как степень надежности контрацептивного эффекта). Эффективность снижается при неправильном приеме препарата (забыла принять), рвоте, одновременном приеме препаратов, ускоряющих метаболизм половых гормонов (антибиотиков, диуретиков, бензодиазепинов, барбитуратов и др.).

Непредвиденные ситуации при приеме любых ОК.

Что делать при рвоте? Принять еще одну таблетку сразу после рвоты. Далее продолжать прием по обычной схеме. Т. е. понадобится лишняя таблетка. На этот случай лучше иметь специально для непредвиденных ситуаций один лишний стандарт КОК. Особенно это касается тех, кто принимает трехфазные КОК, т. к. «аварийная» таблетка должна быть не из любой, а из конкретной группы, в зависимости от дня цикла. Желательно в ближайшие сутки после рвоты дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.

Что делать, если Вы забыли принять таблетку? Примите ее, как только вспомните об этом. Последующие таблетки принимайте как обычно. Если Вы опоздали с приемом таблетки не более, чем на 12 часов, дополнительных мер контрацепции при этом не требуется. Если Вы опоздали с приемом таблетки более, чем на 12 часов, необходимы дополнительные меры предосторожности (например, использование барьерных методов) в течение последующих 7 дней. Хочу обратить Ваше внимание на то, что собенно «опасны» для пропуска первые и, особенно, последние таблетки в упаковке (с 14 по 21). Если в упаковке осталось менее 7 таблеток для 21-дневной схемы или менее 14 — для 28-дневной, и Вы забыли принять одну из них, начните следующую упаковку без семидневного перерыва или после 21-й таблетки при 28-дневной схеме. В этом случае менструация может не начаться или она будет очень скудной и короткой — не волнуйтесь, это не вредно для Вашего здоровья.

Что делать, если Вы принимаете препараты, активирующие метаболизм половых гормонов? Тут есть два варианта: либо принимать ОК по обычной схеме и дополнительно пользоваться другими методами контрацепции либо пользоваться только другими методами. По моему мнению, второй вариант предпочтительнее, потому что, все равно контрацептивный эффект имеет место, но мы не нагружаем организм лишними гормонами, делая перерыв. Нельзя самостоятельно увеличивать дозировку ОК!

Во всех вышеперечисленных случаях не имеет смысла применение посткоитальной контрацепции. Почему? Если мы принимаем КОК по показаниям, т. е. при регулярной половой жизни, то получается, что нужно для эффективной контрацепции пользоваться «пожарными» методами не реже одного раза в неделю. А это неприемлемо (почему, читайте в разделе о посткоитальных методах).

Чем так хорош СИЛЕСТ? СИЛЕСТ (Cilag) — единственный препарат, рекомедованный ВОЗ и МЗ РФ к применению y подростков и y молодых девушек, впервые начинающих прием ОГК (письмо МЗ РФ № 1303/10-123 от 24.10.94). Я думаю, что вскоре такой же документ получит и МЕРСИЛО.

Чем так хорош МЕРСИЛО? МЕРСИЛО (Organon) — единственный препарат, содержащий самую низкую дозу эстрогена ЭТИИЛЭСТРАДИОЛА — 20 мкг. Большие исследования показали, что МЕРСИЛО практически не влияет на массу тела. Рекламные заявления относительно низкой частоты развития побочных эффектов при его приеме несколько преувеличены. Во всяком случае, кровотечения прорыва встречаются чаще, чем у других препаратов.

Прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили).

Показание к контрацепции: регулярная половая жизнь при невозможности по каким-либо причинам принимать КОК; контрацепция y женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Поскольку эти препараты не содержат эстрогена, у них меньше побочных эффектов, однако и эффективность ниже, чем у КОК.

К этим препаратам относятся: МИКРОЛЮТ (Shering), МИКРОНОР, ЭКСЛЮТОН (Organon), КОНТИНУИН, ФЕМУЛЕН и прочие.

ФЕМУЛЕН — «золотой стандарт». Преимущества его обусловлены, тем, что он содержит гестаген 3 поколения.

Особенности приема ПОК:

1. Не рекомендуется применение ПОК y молодых девушек с неустановившейся продолжительностью менструального цикла, хотя оно допустимо.

2. Прием ПОК может происходить непрерывно или циклами. При непрерывном приеме менструальноподобные реакции могут принять нерегулярный характер. 3. Если Вы забыли принять таблетку, содержащую только гестаген, временные рамки, обеспечивающие безопасность такого пропуска, более строгие, чем для КОК: не 12, а 3 часа.

Длительность применения ПОК и КОК.

Что касается длительности приема КОК, в разных источниках я нашел различные данные. В заключении ММКГЭ о КОК (1991 год) говорится следующее: «Практически здоровые женщины могут принимать КОК многие годы. Нет необходимости для периодических перерывов в приеме КОК». В 1999 году стали появляться публикации об увеличении числа женщин, страдающих аменореей после длительного приема ОК. Принимая во внимание вышесказанное, нужно отметить, что при назначении ОК необходимо руководствоваться сравнительным риском длительного непрерывного приема ОК и нежелательной беременности (аборта). То есть, данный вопрос должен решаться индивидуально, при непосредственном участии женщины или обоих партнеров в обсуждении с врачом схемы приема ОК. Вот что советуют ведущие российские специалисты по этому поводу: «… женщина может без риска снижения фертильности после отмены препарата продолжить прием столько, сколько она считает для себя необходимым». (Серов В… Пауков С.В., Оральная гормональная контрацепция, 1998, стр. 53). И еще оттуда же: «Многолетний опыт работы с ОГК показывает с одной стороны преимущества длительного приема ОГК, с другой необоснованность и даже вредность перерывов в приеме, если их необходимость не диктуется медицинскими или социальными показаниями.» Считается, что можно беременеть при первом полноценном менструальном цикле после окончания приема КОК или ПОК. Многие авторы предостерегают женщин, намеревающихся завести ребенка, что необходим перерыв не менее, чем в 6 месяцев после окончания приема ОК, а только затем можно позволить себе забеременеть.

Подкожные имплантанты и инъекционные формы ГК.

Показания к контрацепции: регулярная половая жизнь y женщин зрелого возраста, особенно при непереносимости КОК; контрацепция y женщин в позднем репродуктивно возрасте или у рожавших женщин в раннем репродуктивном возрасте.

Эти препараты обеспечивают длительную защиту от нежелательной беременности. В инъекциях используются препараты ДЕПО-ПРОВЕРА (длительность действия 3 месяца) и НЭТ-ЭН (2 месяца). Подкожно имплантируется препарат НОРПЛАНТ (5 лет). Преимущество этих препаратов одно — не нужно беспокоиться о ежедневном приеме таблеток. Недостаток инъекционного метода: если уж поставили укольчик, обратно его не вытащишь. И если будут иметь место побочные эффекты этих препаратов, придется мириться с ними длительное время. Мое личное мнение состоит в том, что своей подруге я не позволил бы пользоваться инъекционным методом. Но Вы можете думать по-другому, это Ваше право. Метод такой есть, его используют. Воспользоваться ли Вам этим методом — Вам решать.

ДЕПО-ПРОВЕРА (Upjohn) представляет собой депо-суспензию 0,25 г медроксипрогестерона ацетата (ДМПА). Вводится в мышцу 1 раз в 3 месяца. Первое введение можно осуществлять через 2 месяца после родов, через 1 месяц после аборта (самопроизвольного или искусственного) или в первые 7 дней любого менструального цикла. Специфическое побочное действие: аменорея, метрорагии.

НЭТ-ЭН (?) представляет собой масляный раствор 0,2 г норэтистерона энантата. Вводится в мышцу 1 раз в 2 месяца. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у ДЕПО-ПРОВЕРЫ.

ДЕЛАДРОКСАТ (ДЕГИДРОКСИПРОГЕСТЕРО АЦЕТОФЕИД) (?) — ежемесячно вводимый препарат. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у ДЕПО-ПРОВЕРЫ.

МЕЗИГИА (?) и ЦИКЛОФЕМ (?) — ежемесячные препараты второго поколения, высокоэффективные и содержащие как эстроген, так и прогестаген. Одно из преимуществ этих препаратов — быстрое восстановление фертильности, в среднем через 30–40 дней после введения последней инъекции. Правила введения такие же, как у ДЕПО-ПРОВЕРЫ. Побочные эффекты такие же, как у КОК.

Подкожные имплантанты — хорошая вещь. Их можно удалить в любой момент. Единственная проблема, возникающая с ними — возможность развития местной воспалительной реакции аллергического или неспецифического генеза на месте введения. Короче, в конце концов, возможно развитие небольшого рубчика на коже. Всех очень сильно пугает сам момент введения подкожных капсул НОРПЛАНТ. Девушки, это не смертельно. При правильном проведении вмешательства процедура не принесет Вам ни капли болезненных ощущений, кроме обезболивающего укольчика. Кстати, об обезболивании. Используется местная инфильтрационная анестезия, обычно новокаином. Поэтому, если решитесь на такое дело, и y Вас имеется аллергия на новокаин, обязательно проинформируйте об этом врача. Вводят обычно 6 капсул, имеющих размеры 34 мм в длину и 2,4 мм в толщину, которые в среднем выделяют 30 мкг левоноргестрела в сутки после первоначальной фазы более высокого выделения. Место введения — какое пожелаете, обычно медиальная (боковая, обращенная к туловищу) поверхность плеча или сгибательная поверхность предплечья. Капсулы вводятся веерообразно через разрез на коже размером около 5-10 мм, рубчик от которого в дальнейшем практически незаметен.

НОРПЛАНТ (Leiras) представляет собой силиконовые капсулы, содержащие по 0,036 г кристаллического левоноргестрела, которые вводят в первые 7 дней менструального цикла, через 2 месяца после родов или через 1 месяц после аборта. Возможно применение этого препарата во время лактации. Специфические побочные эффекты — как y ДЕПО-ПРОВЕРЫ.

НОРПЛАНТ-2 (Leiras), состоит из двух капсул.

КАПРОНОР (?) — имплантант второго поколения: биорастворимая капсула, которая содержит левоноргестрел, сохраняющий эффективность в течение 18 месяцев.

Использование биоразрушающихся подкожных контрацептивных систем устраняет необходимость в хирургическом извлечении капсулы после окончания срока ее действия. Микрокапсулы могут быть введены путем инъекции, а длиннные капсулы имплантируются через небольшой разрез. См. также раздел, посвященный послеродовой контрацепции.

Механические контрацептивы, выделяющие гормоны.

Эти средства выделяют либо прогестагены либо эстрогены и прогестагены. Показанием к назначению этих средств является невозможность по каким-либо причинам использовать ОГК. Стандартный вариант — вагинальные кольца, которые вводятся глубоко во влагалище на 3 цикла подряд. Основное воздействие кольцо оказывает на цервикальную слизь и эндометрий. Однако отсутствие овуляции отмечается чаще, чем в 1/4 менструальных циклов. Кольцо с левоноргестрелом (?) представляет собой силастиковое кольцо 5,5 см в диаметре и 8,5 мм толщиной, выделяющее около 20 мкг левоноргестрела в сутки. Стержень кольца содержит гормональный препарат, покрытый силастиком. В отличие от барьерных методов (колпачков и диафрагм), нет необходимости в точной установке кольца. Эффективность этих средств сопоставима с ПОК. Специфические противопоказания — печеночная недостаточность и воспалительные заболевания половых органов.

Посткоитальная или «пожарная» контрацепция.

Показание: невозможность использования других методов (порвался презерватив, изнасилование и прочие проблемы).

При этом методе одномоментно в организм вводится большое количество гестагенов или антигонадотропинов, что совершенно не является физиологичным. Поэтому, если есть возможность, всегда старайтесь пользоваться другими, более приемлемыми способами, а к данному способу прибегать не чаще 2 раз в месяц.

Для посткоитальной контрацепции используются: ПОСТИНОР, ДАНАЗОЛ и обычные КОК.

ПОСТИНОР (Gedeon Richter) принимается в течение 1 часа после полового акта в количестве одной таблетки (0,75 мг ЛЕВООРГЕСТРЕЛА), а затем еще одной через 12 часов после приема первой таблетки. Специфические осложнения: ациклическое кровотечение, требующее лечебного выскабливания, т. к. в этом случае гормональные методы остановки кровотечения противопоказаны. Желательно, начиная со 2-го дня после приема последней таблетки ПОСТИОРА начать прием АСКОРБИОВОЙ КИСЛОТЫ и РУТОЗИДА или АСКОРУТИА по 1 таблетке в сутки в течение 5 дней. Беременность наступает менее, чем в 4 % случаев.

ДАНАЗОЛ (ДАНОЛ (Sanofi-Winthrop), ДАНОВАЛ (KRKA)) представляет собой антигонадотропин в дозе 0,4 г. Принимается в количестве одной таблетки сразу же после полового акта, затем через 12 и 24 часа после принятия первой таблетки. Беременность наступает в 1–4% случаев.

КОК могут быть использованы в качестве посткоитального контрацептива по схеме Yuzpe: прием в первые 72 часа 3 таблеток монофазного КОК, содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола, или четырех — по 20 мкг ЭЭ, или двух — по 50 мкг ЭЭ, или первых таблеток трехфазных или двухфазных КОК + повторный прием той же дозы через 12 часов.

В настояящее время считается оптимальным методом посткоитальной контрацепции прием КОК по вышеуказанной схеме. Во-первых, такой подход дает наименьшее количество осложнений, во-вторых, он удобен в том плане, что КОК Вы всегда найдете в любой аптеке, в-третьих, у Вас есть 72 часа, чтобы все обдумать.

При приеме ОГК по «пожарной схеме» необходимо дождаться менструальноподобной реакции, которая наступает обычно на 3–5 день после приема последней таблетки, а затем начать новую упаковку ОГК по обычной схеме, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Кроме этого в качестве посткоитального метода следует выделить внутриматочный метод посткоитальной контрацепции. Он заключается во введении любого ВМК в течение 5 суток со времени полового акта.

Терапевтическое действие, общие противопоказания к контрацепции ГК и побочные эффекты ГК.

Прямое действие ГК, как уже сказано ранее, состоит из трех моментов:

1. Блокада овуляции.

2. Увеличение вязкости цервикальной слизи.

3. Уменьшение восприимчивости эндометрия к бластоцисте.

Существуют также дополнительные благоприятные эффекты от приема ОК, связанные с основным механизмом их действия, но не обусловливающие их основного эффекта:

1. Нормализация менструального цикла.

2. Уменьшение на 50 процентов частоты ВЗОТ (повышение вязкости цервикальной слизи).

3. Снижение частоты рака эндометрия (50 процентов) и яичников (около 45 процентов).

4. Значительное уменьшение частоты внематочной беременности.

5. Снижение частоты возникновения функциональных кист яичников.

6. Уменьшение на 17 процентов частоты возникновения миом и фибромиом матки.

7. Снижение на 50 процентов необходимости в диагностическом выскабливании.

8. Некоторое снижение нарушений функции щитовидной железы.

9. Благоприятное действие при ревматоидном артрите.

10. Снижение частоты возникновения пептических язв.

11. У женщин, использовавших КОК в последней декаде детородного периода, отмечается низкая частота остеопороза в менопаузе.

Неблагоприятные действия эстрогенов:

1. Повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Повышения риска тромбозов и тромбоэмболий.

3. Ожирение.

4. Ухудшение течения заболеваний печени.

5. Вторичная аменорея.

6. При применении эстрогенов на фоне персистирующей вирусной инфекции незначительно увеличивается риск невынашивания будущей беременности. Обычно это касается герпес-вирусов (ВПГ-1 и ВПГ-2, опоясывающий герпес, вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, вирусы хронической усталости).

Неблагоприятные действия гестагенов:

1. Депрессивный синдром. При его возникновении следует дополнительно назначить витамин В-6 (пиридоксин), при неэффективности перейти на другой препарат.

2. Тошнота и рвота. Если она продолжается более 1 менструального цикла от начала приема, следует заменить препарат, при повторном возникновении тошноты или рвоты — отказаться от приема ОК.

Абсолютные противопоказания к приему эстрогенов:

1. Тромбозы и эмболии.

2. Церебральная ишемия (хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения, остеохондроз шейного отдела позвоночника, протекающий с синдромом базиллярной артерии, мигрень).

3. Болезни печени (гепатиты, синдромы Дабина-Джонсона и Ротора, цирроз печени, прочие заболевания, сопровождающиеся печеночной недостаточностью).

4. Кровотечения из половых путей невыясненного генеза.

5. Сахарный диабет.

6. Гормонально-зависимые опухоли.

Относительные противопоказания (факторы риска) к приему эстрогенов:

1. Курение.

2. Артериальная гипертензия.

3. Возраст более 35 лет.

4. Ожирение выше II степени.

5. Наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи ИБС, ЦВБ, особенно в возрасте до 50 лет.

6. Лактация (см. также раздел, посвященный контрацепции в послеродовом периоде).

Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.

Относительные противопоказания к приему гестагенов:

1. Курение.

2. Ожирение.

3. Возраст более 35 лет.

4. Церебральная ишемия.

5. Депрессивный синдром.

Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.

Абсолютные противопоказания к приему гестагенов.

1. Сахарный диабет.

3. Гипертоническая болезнь.

4. Гормонально-зависимые опухоли.

Абсолютные противопоказания к приему любых ОГК (кроме вышеперечисленных):

1. Беременность.

2. Пузырный занос, хорионкарцинома.

3. Гиперпролактинемия или опухоли гипофиза.

4. Олигоменорея.

5. Длительная иммобилизация (например, перелом бедра).

6. Предполагаемые оперативные вмешательства (отменить за 1 месяц).

7. Серповидноклеточная анемия.

Внутриматочные контрацептивы.

Показания: контрацепция y рожавших женщин раннего репродуктивного возраста ил y женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Вообще, этих контрацептивов до настоящего момента существовало огромное множество: нейтральные (кольца), содержащие медь, серебро, золото. В данный момент МФПС одобрил использование только нескольких видов ВМК. Остановлюсь коротко на трех внутриматочных системах, которые, на мой взгляд, должны вызвать у Вас наибольший интерес.

MULTILOAD (Organon) — имеет несколько размеров, подковообразную форму, содержит мед общей поверхностью 300 кв мм. MULTILOAD устанавливается на срок до 5 лет.

КОППЕР-Т 380А (Shering) отличается от MULTILOAD тем, что имеет Т-образную форму, может устанавливаться на срок до 10 лет. КОППЕР-Т принят в качестве стандарта ВМК. Он покрыт медью общей площадью 380 кв мм.

ГАЙЕ-Т 380S (Cilag) — ВМС, аналогичная КОППЕР-Т 380А.

МЕРЕА (?) — т. н. внутриматочная релизинг-система. Этот Т-образный ВМК содержит в себе ЛЕВООРГЕСТРЕЛ. В среднем за сутки происходит выделение 20 мкг гормона в просвет полости матки. Этот ВМК защищает от нежелательной беременности в течение 5 лет с момента установки. Чем же он так хорош? Во-первых, эта система обеспечивает абсолютную эффективность контрацепции. Во-вторых, она не противопоказана при альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия. апротив, она может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия. В-третьих, действие система оказывает только местное, гормон не всасывается в системный кровоток. Поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов. Механизм дейсвия МЕРЕЫ заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении роста эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Показания, побочные эффекты и противопоказания для обычных ВМК справедливы и для МЕРЕЫ.

ЛЕВООВА (Leiras) и ПРОГЕСТАСЕРТ (?) — ВМС, сходные с МЕРЕОЙ.

Лучше всего вводить ВМК во время цикла, в течение которого женщина принимает ОГК. По окончании срока, на который устанавливается ВМК, можно извлечь старый контрацептив и установить новый за одну процедуру.

Осложнения (с частотой встречаемости):

1. Ранние: а) боль — 4 % — показание для удаления ВМК, б) экспульсия ВМК (изгнание) — 4-15 %,

2. Поздние: менорагии и альгоменорея — 11 %. Профилактика — назначение ИНДОМЕТАЦИНА за неделю до предполагаемой менструации.

3. Отдаленные: а) острые воспаления придатков матки (чаще наблюдаются на 1 месяце и через 2 года после введения ВМК) — 0,9–2%, б) перфорация матки — 0,4 %, в) внематочная беременность — 0,7–4%, г) маточная беременность — 0,3–2%.

Противопоказания:

1. Беременность.

2. ВЗОТ.

3. Острые инфекционные заболевания.

4. Аномалии развития и опухоли матки.

5. Гиперплазия эндометрия.

6. Маточные кровотечения.

7. Тяжелые воспалительные заболевания вне органов малого таза.

Барьерная контрацепция.

На данный момент, пожалуй, мало людей используют какие-то другие методы механической контрацепции кроме мужских презервативов. Поэтому остановимся только на них. В чем преимущества метода? А в том, что он практически не имеет противопоказаний, предохраняет от заражения ВИЧ, прост в использовании. В чем проблемы? Может порваться, требует определенного навыка. Использование презервативов — метод выбора при перерывах в приеме ГК. Что касается относительной эффективности различных видов презервативов, то достаточно репрезентативного исследования по этой проблеме еще проведено не было. Однако большинство репродуктологов склоняются ко мнению, что наибольшая надежность у презервативов Innotex, Durex, LifeStyles. Женские презервативы — удовольствие очень дорогое, неудобное и неэффективное. Распространенное мнение о том, что поры в латексных презервативах способны пропускать ВИЧ и ВГВ, не имеют ничего общего с действительностью. Размеры пор в презервативах не превышают 3–4 нм. Для сравнения: ВИЧ имеет размеры около 80 нм а ВГВ — 30–40 нм.

Спермициды.

Показания: контрацепция при нерегулярной половой жизни; местная контрацепция при наличии противопоказаний к использованию ОГК или ВМК; контрацепция после родов или аборта, в период лактации, предменопаузальный период. Самый распространенный и популярный препарат этой группы — ФАРМАТЕКС (Innotech). Большинство репродуктологов рекомендуют использовать его совместно с ГК или барьерными методами, поскольку эффективность спермицидов относительно низка: от 75–92 %. Положительные моменты: практически отсутствуют побочные эффекты, защита от ВИЧ и общий антисептический эффект, широта показаний. Hy, насчет отсутствия побочных эффектов следует опять оговориться, что при правильном применении. Дело в том, что я сам лично имел возможность наблюдать два случая кандидоза влагалища при постоянном использовании ФАРМАТЕКСА. Отрицательные моменты: при использовании ФАРМАТЕКСА нельзя мыться. То есть можно производить только наружное орошение через 2 часа после полового акта без использования моющих средств, т. к. они разрушают активный компонент препарата. Возможно использование моющего средства ФАРМАТЕКС, специально созданного для таких случаев. Это касалось всех форм препарата кроме тампонов (губок): мыться нельзя все время, пока он находится во влагалище. Механизм действия: поверхностная активность (как y синтетических моющих средств), благодаря которой происходит разрушение мембран сперматозоидов. Имеется 4 формы препарата: крем, таблетки, шарики (овули, суппозитории, кому как нравится) и тампоны. Длительность действия таблеток — 3 часа, шариков — 4 часа, крема — 10 часов, тампонов — 24 часа. Перед КАЖДЫМ половым актом следует вводить новую дозу препарата. Это не касается тампонов. Об особенностях применения каждой конкретной формы препарата прочтете в инструкции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. ООКСИОЛ (КОЦЕПТРОЛ (Cilag), ПАТЕТЕКС-ОВАЛ (Merz), СТЕРИЛИ (?)) выпускается только в форме шариков (суппозиториев), эффективность его сопоставима с таковой у ФАРМАТЕКСА. СТЕРИЛИ можно применять без консультации врача. Он начинает действовать с момента введения, не имеет запаха и вкуса, обладает эффектом искусственной смазки. Перед каждым половым актом необходимо вводить новый суппозиторий.

Функциональная контрацепция (симптотермальный метод).

Я скажу о методе лишь пару слов, поскольку практически все женщины представляют себе методику со школы. Суть метода заключается в том, что в менструальном цикле существуют периоды, во время которых забеременеть невозможно или весьма затруднительно. Когда существует возможность забеременеть? Если известен день овуляции, то от него следует отсчитать 3 (наибольший срок жизни сперматозоидов в половых путях женщины), а лучше 4, дня назад и 3 или 4 дня вперед (срок, в течение которого погибает или имплантируется неоплодотворенная яйцеклетка). Вот, эти 6–8 дней могут быть опасными в плане нежелательной беременности. Остальные дни при правильном подсчете проблематичны для беременности. Метод состоит из нескольких компонентов:

1. Измерение продолжительности менструального цикла и менструации и построение графика «идеального цикла» (условно считая, что лютеиновый период всегда составляет 13–15 дней).

2. Измерение базальной температуры. Дело в том, что за 1–2 суток до овуляции температура во влагалище и прямой кишке уменьшается в среднем на 0,2–0,4 градуса, а во время овуляции или через сутки после нее поднимается в среднем на 0,8–1,5 градуса. Степень точности этих измерений зависит от типа цикла. Наибольшая эффективность метода при нормальном гормональном фоне. При проблемах с гормональным фоном методом пользоваться не рекомендуется. Как это делается в техническом плане? Ежедневно в одно и то же (!) время, лучше утром, измеряем температуру термометром в прямой кишке. Лучше использовать электрический термометр. Результаты обязательно следует где-нибудь записывать или рисовать график.

3. Измерение растяжимости влагалищного секрета. Влагалищный секрет так же, как и слизь канала шейки матки, растяжимость которой измеряет врач, подвергается изменениям в течение менструального цикла. В начале цикла, сразу после менструации влагалищный секрет имеет прозрачный вид, слегка сладковатый запах и вкус (Вам об этом Ваши партнеры скажут), низкую растяжимость (менее 4 см). До овуляции растяжимость его возрастает до 6–8 см. После овуляции (в лютеиновую фазу) растяжимость незначительно снижается, он становится мутным (возможно, беловатым), приобретает слегка кислый запах и вкус.

4. У отдельных женщин день овуляции сопровождается болевыми ощущениями внизу живота. Это связано с индивидуальной чувствительностью брюшины, покрывающей яичник, которая разрывается над овулировавшим фолликулом.

5. Если у Вас имеется микроскоп, Вы можете определять феномен папоротника в секрете желез влагалища. Если нанести на предметное стекло каплю влагалищног секрета, то, так же, как и в цервикальной слизи, можно обнаружить, что в дни близкие к овуляции, микроструктура засохшей капли секрета очень напоминает лист папоротника.

Данный метод при определении совокупности вышеуказанных признаков имеет приемлемую эффективность. Эффективность его снижается при нерегулярном менструальном цикле, определении только одного признака, измерении базальной температуры в разное время.

Стерилизация.

Показание: контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте, не желающих иметь детей в дальнейшем, у женщин раннего репродуктивного возраста, имеющих 2 и более детей или противопоказания к беременности.

Стерилизация у женщин проводится путем пересечения обеих маточных труб. Операция проводится под общей анестезией обычным надлобковым доступом либо с использованием лапароскопических методик, в том числе кульдоскопической (через задний свод влагалища), что очень хорошо в косметическом отношении. Последний вариант также сокращает частоту осложнений и длительность пребывания в стенах лечебного учреждения. Стерилизация путем перевязки или коагуляции труб часто бывает неэффективной. Технично проведенная оперативная стерилизация, как правило, не оставляет шансов на восстановление фертильности. Стерилизация у мужчин проводится путем пересечения обоих семявыносящих протоков. Операция выполняется под местной анестезией.

Что касается обратимости подобных вмешательств, теоретически она возможна при использовании новейших достижений микрохирургической техники. о широкого распространения такие методы не получили и получить пока не могут по той причине, что они доступны лишь крупным лечебным центрам.

Послеродовая контрацепция.

Кормление грудью является лучшим питанием для ребенка, при этом лактационная аменорея является эффективной природной контрацепцией. Другие способы контрацепции могут применяться для увеличения контрацептивного эффекта лактации или заменять ее, когда женщина прекращает кормить ребенка грудью. Это очень помогает в установлении правильных интервалов между рождениями детей, так как рождение ребенка в интервале менее 2-х лет удваивает риск детской смертности.

Если женщина имеет контакт с медицинским учреждением только во время родов, то она может получить там контрацептивное средство и воспользоваться им немедленно или позже. Самая ранняя овуляция зарегистрирована на четвертой неделе после родов у некормящих женщин и на седьмой неделе у кормящих. Риск беременности у кормящих женщин возрастает в течение первых 6 месяцев после родов. Основным показателем восстановления овуляции является первая послеродовая менструация. Женщины обычно ожидают первую послеродовую менструацию, начало прикорма и сокращение частоты кормления грудью и только после этого применяют контрацепцию. В первые месяцы после родов лучше использовать негормональные методы контрацепции.

Внутриматочные средства не влияют на лактацию или рост ребенка и особенно приемлемы в период лактации из-за высокой эффективности. При введении ВМК сразу после родов существует высокий риск экспульсии. Новые внутриматочные средства с механизмом фиксации могут сократить их частоту. Однако, лучше всего эту процедуру отложить на 6–8 недель.

Барьерные методы. Презервативы, диафрагмы, цервикальные колпачки и спермициды не влияют на здоровье матери или лактацию, Количество неудач в применении этих контрацептивов может быть ниже, поскольку они применяются в период снижения фертильности. После родов важно установить размер диафрагмы, поскольку может потребоваться больший размер, чем до родов.

Стерилизация женщин после родов удобна в том случае, если она рожает в больнице. В этом случае ее легче осуществить. Решение о послеродовой стерилизации должно быть принято только после серьезной консультации.

Контрацептивы, содержащие только прогестагены. Эта форма контрацепции включает: чисто прогестагенные таблетки, инъекционные препараты и подкожные имплантаты. Эти контрацептивы не влияют на количество и качество молока или продолжительность лактации, следовательно они являются наиболее удобной формой контрацепции для кормящих женщин, желающих использовать гормональные методы.

Биоразрушающиеся подкожные контрацептивные системы. Гранулы норэтистерона, содержащие 0,035 г НЭТ-ЭН в грануле, могут быть использованы по тем же правилам, что и ПОК. Прогестероновые имплантанты состоят из шести гранул, каждая размером 3,2Х11,5 мм, и содержат 0,1 г прогестерона. Эти гранулы имплантируются под кожу кормящим женщинам через 6 недель после родов или ранее, если есть такая необходимость. Они предназначены для обеспечения контрацепции в течение 6 месяцев. Эти формы, а также трех- и шестимесячные формы капсул молочной кислоты, содержащие микрокристаллы норэтистерона или норгестимата, уже длительное время успешно применяются в нашей стране в качестве послеродовых систем контрацепции.

Известно, что количество стероидов из прогестагенных контрацептивов, попадающих с молоком матери ребенку и абсорбируемых им, очень мало. Рекомендуется использовать прогестагенный метод не ранее, чем через шесть недель после родов, а не кормящим женщинам — с четвертой недели после родов.

КОК содержат эстрогены, которые негативно влияют на количество и качество грудного молока и могут уменьшить период лактации. Некормящая женщина может использовать КОК, но при этом должна помнить, что в первые недели после родов высок риск тромбоза. Если КОК или ПОК являются единственной доступной формой контрацепции, их прием должен начаться возможно раньше, поскольку беременность в период лактации будет значительно хуже для здоровья матери и ее ребенка, чем уменьшение количества молока. Как и в других случаях, здесь следует принимать КОК с минимальными дозами стероидов.

Сочетание симтотермального метода с лактационной аменореей может оказать высокий контрацептивный эффект. В то же время предсказать срок овуляции и первой менструации после родов очень трудно. Первые менструальные циклы после родов нерегулярны, а наличие секреции эстрогенов, не связанное с овуляцией, может помешать определению характера влагалищной слизи.

Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте.

Раньше считалось, что женщины в пременопаузе не должны пользоваться ОК. Сейчас такие ограничения сняты, однако, с небольшими поправками.

Основные проблемы контрацепции в пременопаузе состоят в следующем:

1. Необходима высокоэффектиная контрацепция, поскольку нежелательная беременность в этом возрасте несет неблагоприятные последствия как для женщины, так и для ребенка.

2. В этом возрасте велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов. Поэтому необходимо применять контрацептивы, не содержащие эстрогенов или содержащие из в очень небольших дозировках.

3. В пременопаузе высок риск развития онкологических заболеваний половой сферы, поэтому использование КОК следует ограничить препаратами, содержащими аналоги естественных эстрогенов (ВАЛЕТ) или содержащими микродозы синтетических эстрогенов (МЕРСИЛО).

Не всякие КОК можно использовать в пременопаузе. ВОЗ рекомендует применять препараты с минимальной дозой эстрогена, содержащие гестагены III поколения. Сейчас мы имеем два препарата, одобренных ММКГЭ — ВАЛЕТ (?) и МЕРСИЛО. ужно помнить, что препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогенов могут увеличивать риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в пременопаузе. С другой стороны, КОК благоприятно влияют на дальнейшее протекани менопаузы, на 50 % уменьшают риск развития остеопороза в менопаузе. Суммируя все это, можно сказать, что не стоит назначать эти препараты, если есть возможность применения других методов К. Вышеназванные КОК могут использоваться у женщин с миомой матки.

ПОК могут использоваться также с некоторыми ограничениями. Показаны препараты МИКРОЛЮТ и ЭКСЛЮТО. Обычно ПОК рекомендуют женщинами с избытком массы.

Пролонгированные инъекционные и подкожные системы очень удобны в применении и могут применяться у женщин в пременопаузе по тем же правилам, что и ПОК. ЭТ-Э или МЕЗИГИА более предпочтительны, чем ДМПА (ДЕПО-ПРОВЕРА).

Поскольку при использовании ГК момент менопаузы ускользает из внимания пациентки и врача, существует общее правило отмены ГК в менопаузе. Условно считают, что менопауза наступила в 50 лет, и с этого момента переходят с ГК на заместительную гормональную терапию по стандартной для менопаузы схеме.

ВМК — метод выбора. Возможно применения любых ВМК по тем же правилам, что и у молодых.

Стерилизация, как правило, привлекает многих женщин, тем более, что рождение детей не входит в их дальнейшие жизненные планы. Поэтому данный метод К хороший вариант для женщин в пременопаузе.

А вдруг, Вы все равно забеременели?

Определить, беременны ли Вы, относительно просто, т. к. практически в любой аптеке Вы можете купить тесты на беременность. Они могут называться по-разному, самые распространенные — BE SURE (Suntron Bioresearch) и СЕРОТЕК (?). Принцип действия у всех таких тестов совершенно одинаковый. Дело в том, что из зиготы формируется не только зародыш, но и зародышевые, а затем плодные, оболочки. Одна из оболочек — хорион — вырабатывает собственный гормон — хорионический гонадотропин (хориогонин, ХГТ, ХГ). С помощью тестов мы можем определить содержание этого гормона в крови или моче. Механизм определения заключается в иммунологической реакции антиген-антитело, которая происходит на поверхности бумажной полоски. При наличии в исследуемой жидкости ХГ происходит каскадная активация иммуноферментной реакции, в результате которой исследуемый материал (моча) окрашивается, обычно в розовый цвет. Антитела к ХГ нанесены в виде двух тонких линий, одна из которых контрольная, содержащая заведомо достаточное количество ХГ. Поэтому при наличии в исследуемой жидкости (моче) ХГ происходит окрашивание обеих линий, а при его отсутствии — только одной. Если ни одна линия не окрасилась, это означает, что тест, купленный Вами, дефектный, негодный для определения беременности.

В инструкциях от большинства тестов написано, что беременность можно определить с первого дня задержки менструации. Это, по меньшей мере, — не вполне ясное заявление, т. к. для каждой женщины задержка менструации означает далеко не один и тот же срок беременности. А теперь — разъяснение, которое должно внести определенность в этом. ХГ начинает вырабатываться с седьмых-восьмых суток беременности, но достаточная его концентрация в моче достигается только к десятым суткам.

Теперь о самой процедуре определения беременности. В инструкции некоторых тестов написано, что для исследования нужно собрать первую порцию мочи, в других — последнюю, в третьих — среднюю. Логично было бы предположить, что при таком раскладе, вероятно, это не имеет значения. Во всяком случае, если Вы соберете все порции мочи, то уж точно ничего не упустите. Затем в сосуд с исследуемой жидкостью нужно опустить тестовую полоску, причем так, как указано на ней стрелкой и до определенного уровня, обозначенного линией над стрелками. Достаточно продержать полоску опущенной в мочу в течение 30 секунд. После этого можно извлечь полоску и наблюдать за появлением линий в течение 5 минут. Если до этого времени появилась только одна линия, а вторая возникла позже этого срока, результат такого теста нельзя считать достоверным. Тем не менее, в тактическом плане, если у Вас нет второй полоски для контрольного определения, а настоящая беременность нежелательна, смело используйте МИФЕПРИСТОН.

Не пытайтесь определить ХГ с помощью тестовых полосок в крови, поскольку цвет крови не позволит Вам как следует разглядеть розовые линии. Для этих целей существует тест-система ГРАВИМУН (?). Скорее всего, в аптеке Вы ее не найдете, как правило их поставляют только в клиники и женские консультации. Эти тесты имеют несколько большую достоверность, поскольку в крови ХГ находится всегда в большей концентрации, чем в моче. Поэтому вышесказанное лишний повод сходить в женскую консультацию. Вы ведь и так очень редко там появляетесь? А нужно хотя бы 1 раз в год, даже без повода.

Было одно время, когда появились публикации о том, что иммунологические тесты на ХГ часто дают ложные результаты. Тому есть две причины. Одна из этих причин в настоящее время устранена. Она заключалась в том, что использовались антитела, реагирующие как на альфа-, так и на бета-фракцию ХГ. Они давали перекрестную реакцию с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, что приводило к ложноположительным результатам тестов. Современные тест-системы реагируют только на бета-ХГ, что полностью исключает ложноположительные результаты из-за неспецифической реакции. Единственная причина ложноположительной реакции — опухоль, продуцирующая ХГ (хорионкарцинома) либо пузырный занос, короче трофобластическая болезнь. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с различными заболеваниями и патологическими состояниями почек и других органов, при которых наблюдается уменьшение клубочковой фильтрации. Поэтому при отрицательных результатах тестов у женщин с заболеваниями почек, особенно при почечной недостаточности, артериальной гипертензией, НЦД или ВСД, сердечной недостаточностью, атеросклерозом аорты, почечных артерий, синдромом нижней полой вены и прочих состояниях, приводящих к нарушению кровообращения в почках — необходимо как можно скорее обратиться к акушеру-гинекологу. В клинике или женской консультации Вам проведут определение ХГ в крови, результаты которого не завися от кровотока в почках. Обратите внимание на то, что при эктопической (внематочной) беременности ХГ в крови определяется в 80 % случаев, а в моче 50 %. Поэтому эктопическая беременность может являься еще одной причиной ложноотрицательных результатов.

Эпилог.

Сейчас я приведу небольшую и очень простую табличку, которая позволит быстро определить, чем же пользоваться конкретно Вам. Посмотрев в нее и найдя интересующую Вас группу препаратов, Вы можете обратиться к конкретному разделу выше, посвященному именно этой группе. Полагаю, так правильнее всего использовать этот документ.

Сокращения: П — предпочтительно, Д — допустимо, H — не рекомендуется. Методы: КОК — комбинированные оральные контрацептивы, ПОК — прогестиновые оральные контрацептивы, ПГК — пролонгированные гестагенные препараты (инъекционные внутримышечные и подкожные формы), ВМК — внутриматочные контрацептивы, БК — барьерные контрацептивы, ФК — функциональная контрацепция, СТ — стерилизация.

И еще одна табличка: эффективность методов контрацепции по индексу Перля (число забеременевших на 100 женщин-лет).

По всем интересующим вопросам и пожеланиям относительно содержания данного документа и ошибок обращайтесь лично ко мне: 2:5005/44.38, 2:5005/77.25 surgeon@public.tsu.ru, mse@cardio.tsu.ru.

Адрес Российской ассоциации «Планирование семьи» в Москве: 101479, Россия, Москва, Вадковский переулок, 18–20. Телефоны: (095) 973-15-59, 978-24-09.

Источники.

1. Справочник «Видаль», 1996 г.

2. Машковский М.Д., «Лекарственные средства», 1996 г.

3. Большая медицинская энциклопедия, 1991 г.

4. Журнал «Вестник Российской ассоциации вкушеров-гинекологов», 1994 год, № 1, 1995 г., № 5.

5. Материалы конференции «Здоровье молодежи — здоровье нации», 1998 г.

6. Кляйнман Р.Л., «Гормональная контрацепция», 1990 г.

7. Бодяжина В.И., «Гинекология», 1991 г.

8. Материалы конференции «Актуальные проблемы репродуктологии», 1998 г.

9. Акушерство и гинекология // под ред. Савельевой Г.М. и Сичинавы Л.Г., 1997 г.

10. Серов В.H., Пауков С.В., «Оральная гормональная контрацепция», 1998 год.